帶血管自體脾臟移植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

帶血管自體脾臟移植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.局限性嚴(yán)重的脾撕裂(脾實(shí)質(zhì)或脾動(dòng)、靜脈主要分支離斷)，發(fā)生凼猛大出血，在原位不允許或無法修補(bǔ)或做部分脾切除，而必須迅速切除全脾，切除后發(fā)現(xiàn)脾的一極有嚴(yán)重的破裂，而其他大部分或半脾完好者，即可用做脾移植。2.嚴(yán)重游走脾，各韌帶松弛過度，有發(fā)生脾蒂扭轉(zhuǎn)的可能性，如行各韌帶緊縮手術(shù)，又恐發(fā)生脾血管扭曲而影響脾臟的供血或靜脈血回流。【禁忌證】1.合并空腔臟器損傷所致的腹腔污染。2.粉碎性脾破裂，脾門處外傷或傷及脾門主要血管。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備(1)對(duì)生命的主要器官進(jìn)行全面檢查，確系無手術(shù)禁忌證。(2)備足同型新鮮血。(3)備用無菌等滲鹽水冰塊。(4)備用移植器官灌洗液，可采用Hartmann液、Collins液及WMO-1號(hào)液，其中，以WMO-1號(hào)液更適合于脾臟的灌洗、保存。2.麻醉及體位全麻或連續(xù)釋膜外麻醉，平仰臥位。3.手術(shù)要點(diǎn)(1)切口：有兩種可供選擇：脾切除與脾移植分別另行切口，脾切除根據(jù)需要可選擇左側(cè)肋弓下切口或左側(cè)經(jīng)腹直肌切口。脾移植選擇右側(cè)髂窩部斜行切口、手術(shù)創(chuàng)傷小，顯露滿意，脾臟移植到相對(duì)較空虛的右髂窩，是選擇該切口的優(yōu)點(diǎn)，最為常用。但是，做兩個(gè)切口也有不方便之弊。左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，上至肋弓，下至同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上3cm處向左側(cè)延長切口，長約5cm，使切口成L形。優(yōu)點(diǎn)是切脾與脾移植為同一切口，方便省時(shí)，不足是切口較長損傷較大。(2)脾切除：大致同一般脾切除術(shù)。但有如下幾點(diǎn)不同：①游離脾臟時(shí)，要注意保護(hù)脾臟，勿損傷脾蒂有關(guān)血管，避免對(duì)外傷脾實(shí)質(zhì)造成新的裂口。②游離脾蒂時(shí)，必須將脾蒂血管周圍的無關(guān)組織予以分離切除，并將脾動(dòng)脈一一游離清楚，以利脾臟的灌洗及移植時(shí)進(jìn)行血管吻合。如果患者全身情況不允許，可盡量遠(yuǎn)離脾門切除脾臟，置于4攝氏度的Hartmann溶液中解剖脾動(dòng)脈。(3)灌洗脾臟：將連接輸液瓶的細(xì)硅膠管或鈍頭9號(hào)針頭插入脾動(dòng)脈，在約9.8kPa的壓力下進(jìn)行低溫(1?4攝氏度)灌洗，至脾靜脈流出液清亮。灌洗完畢，切除脾的撕裂部分，縫合創(chuàng)面，保留的半脾或部分脾用作移植。(4)游離髂血管：以右下腹斜行切口為例，切口上至髂骨上方3cm開始，向下斜迖恥骨結(jié)節(jié)上方。逐層切開腹外斜肌腱膜與肌纖維和腹內(nèi)肌，注意勿切人腹腔，如切開立即縫合，手法輕柔，防止撕破。將腹膜向上、向左推開，隨之將右半結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，進(jìn)入腹膜腔后間隙，達(dá)到下腔靜脈，暴露髂總血管，分別游離髂內(nèi)動(dòng)脈和髂總靜脈。游離過程中，要注意結(jié)扎所有淋巴管，以免術(shù)后發(fā)生淋巴滲漏，或形成淋巴囊腫，同時(shí)還要注意選擇質(zhì)量好的血管段。(5)供脾置入：供脾經(jīng)灌洗和血管修剪以后，放入預(yù)制的雙層紗布袋中，脾蒂血管從紗布袋的剪洞處露出，便于吻合。兩層紗布間放入適量冰屑，用血管鉗夾提紗布袋的口。脾上極仍然向上，進(jìn)行翻轉(zhuǎn)使脾門向左，脾靜脈在脾動(dòng)脈前面。然后將供脾置入髂窩最合適的位置，一般不必固定。(6)血管吻合：常規(guī)先吻合靜脈，再吻合動(dòng)脈，這樣可使部位較深的靜脈吻合的操作較易進(jìn)行。①靜脈的吻合方法：脾靜脈與髂總或髂外靜脈行端側(cè)吻合。從髂總(外)靜脈前壁偏外側(cè)處，以薩氏鉗(Satinsky)鉗夾部分靜脈壁。參照脾靜脈切端直徑的大小切除髂總(外)靜脈上一片稍大的橢圓形靜脈壁。用3-0尼龍線，在吻合口兩端各縫一針，以兩定點(diǎn)連續(xù)縫合法分別縫合后壁及前壁。②動(dòng)脈吻合方法：脾動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈行端端吻合。先用無損傷鉗阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈近心端，結(jié)扎縫扎髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)心端。根據(jù)脾動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈口徑?jīng)Q定蘅內(nèi)動(dòng)脈離斷的角度，并予以切斷，或?qū)⑵?dòng)脈斷端剪成斜面，使二者口徑盡量一致。用5-0尼龍線，在吻合口兩角縫一針，作為兩定點(diǎn)。先縫合內(nèi)側(cè)半，然后交換固定線，使血管沿軸轉(zhuǎn)180°，再縫合外側(cè)半。③恢復(fù)血流：血管吻合完畢后，先開放阻斷靜脈的鉗子，后除丟夾在髂內(nèi)動(dòng)脈上的鉗子，移植的脾臟色澤迅速轉(zhuǎn)為紅潤，并重新出現(xiàn)飽滿狀態(tài)?！咀⒁馐马?xiàng)】除注意抗凝治療及床邊B超監(jiān)視外，同其他保脾手術(shù)。其中，血管吻合要注意如下幾點(diǎn)：1.用薩氏鉗阻斷髂總靜脈時(shí)，所放鉗子的位置要適當(dāng)，即迖到吻合處血流完全阻斷，又不影響下肢靜脈血的回流。2.通過動(dòng)脈端的修剪，盡量使動(dòng)脈吻合處兩動(dòng)脈端口徑一致。3.吻合時(shí)縫針的間距要適當(dāng)，以免吻合口漏血，在吻合動(dòng)脈時(shí)必須將內(nèi)、中、外膜全層一并縫合。4.髂靜脈內(nèi)有許多瓣膜，在吻合脾靜脈時(shí)應(yīng)避開靜脈瓣，防止因靜脈瓣而阻塞吻合口。5.血管吻合完畢以前，要用肝素溶液認(rèn)真沖洗，以防氣栓發(fā)生，特別是動(dòng)脈的吻合