醫(yī)院培訓課件：《面癱的診斷治療與康復》

面癱的診斷

治療與康復

一、概述

面癱：即面神經(jīng)麻痹導致面肌癱瘓（表情肌麻痹），依據(jù)病因，臨床可分為中樞性面癱和周圍性面癱兩大類型。面癱的分類

根據(jù)面神經(jīng)受損部位的不同，面癱分為周圍性面癱（周圍性面神經(jīng)麻痹）和中樞性面癱（中樞性面神經(jīng)麻痹），臨床表現(xiàn)也是有所不同的。

周圍性面癱：是指面神經(jīng)核或核以下運動纖維發(fā)生病變所引起的面癱。病變可位于面神經(jīng)核以下橋腦下部、面神經(jīng)管、中耳或腮腺等。

中樞性面癱：是指病損位于面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞之間，即當一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損時引起的面癱。（一）面神經(jīng)的解剖特點面神經(jīng)出腦橋后全長可分6段1.小腦腦橋角段：面神經(jīng)離開腦橋后，跨過橋小腦角會同位聽神經(jīng)抵達內(nèi)耳門。2.內(nèi)耳道段：3.迷路段：于內(nèi)耳道底的前上方進入面神經(jīng)管，向外于前庭與耳蝸之間到達膝神經(jīng)節(jié)，約2.25-3mm長。4.鼓室段（水平段）：自膝神經(jīng)節(jié)起向后并微向下，經(jīng)鼓室內(nèi)壁的骨管，適在前庭窗上方，外半規(guī)管下方，到達鼓室后壁錐隆起平面（鼓室段和錐體段）。5.乳突段（垂直段）：自鼓室后壁錐隆起高度向下達莖乳孔。6.顳骨外段：在莖乳孔之外側(cè)向外，前走行進入腮腺；主干在腮腺內(nèi)分上下兩支，二者弧形繞過腮腺岬部后又分為5支，最后分布于面部表情肌群。內(nèi)聽道段迷路段膝狀神經(jīng)節(jié)西電集團醫(yī)院耳鼻咽喉科鼓室段（水平段）錐體段鼓室段面神經(jīng)垂直段鼓索神經(jīng)（二）面神經(jīng)的生理功能面神經(jīng)為混合性神經(jīng)，主要有三種成分：1、運動纖維：支配面部表情肌和鐙骨肌；2、副交感纖維：分布于淚腺、鼻腔、口腔粘膜、下頜下腺、舌下腺等腺體；3、感覺纖維：味覺纖維：分布于舌前2/3的味蕾。

一般軀體感覺纖維：接受來自鼓膜、內(nèi)耳、外耳、及外耳道皮膚的感覺，病變時出現(xiàn)耳痛。

面神經(jīng)從腦干發(fā)出后經(jīng)內(nèi)耳門入內(nèi)耳道，再穿過骨壁進入面神經(jīng)管，經(jīng)莖乳孔出顱。出顱后彎向前行進入腮腺，并發(fā)出終支到達面部。面神經(jīng)五大分支①顳支：支配額肌和眼輪匝肌；②顴支：3-4支，支配眼輪匝肌及顴??；③頰支：3-4支，支配頰肌，口輪匝肌及其他口周圍??；④下頜緣支：分布于下唇諸??；⑤頸支：支配頸闊肌。（三）面神經(jīng)病損表現(xiàn)及定位診斷

面神經(jīng)損傷根據(jù)不同部位分為中樞性和周圍性損傷，具體特征如下。1、中樞性面神經(jīng)麻痹（上運動神經(jīng)元損傷所致）：病變在一側(cè)中央前回下部或皮質(zhì)延髓束。病灶對側(cè)下面部表情肌癱瘓（鼻唇溝變淺、口角輕度下垂），而上面部肌（額肌和眼輪匝?。┎皇芾?，皺眉、皺額和閉眼動作均無障礙。常見于腦血管病變。2、周圍性面神經(jīng)麻痹（下運動神經(jīng)元受損）：病變在面神經(jīng)核或核以下周圍神經(jīng)。表現(xiàn)為同側(cè)面肌癱瘓（患側(cè)額紋變淺或消失，不能皺眉，眼裂變大，眼瞼閉合無力，用力閉眼時眼球像撒謊那個外方轉(zhuǎn)動，露出白色鞏膜，稱貝爾征，患者鼻唇溝變淺，口角下垂并歪向健側(cè)，鼓腮漏氣，不能吹口哨，食物易殘存于頰部與齒齦間。）（1）面神經(jīng)管前受損：

面神經(jīng)核受損：常伴展神經(jīng)麻痹，對側(cè)錐體束征。病變在腦橋，多見于腦干腫瘤及血管病。

膝狀神經(jīng)節(jié)受損：舌前2/3味覺障礙及淚腺、唾液腺分泌障礙，可伴有聽覺過敏，耳后部劇烈疼痛，鼓膜和外耳道皰疹，稱亨特綜合癥。（2）面神經(jīng)管內(nèi)損害：伴舌前2/3味覺障礙及唾液腺分泌障礙，為鼓索神經(jīng)受累；如伴有聽覺過敏，病變多在鐙骨肌神經(jīng)以上。（3）莖突孔以外病變：只表現(xiàn)為周圍性面神經(jīng)麻痹。

二、病因病理（一）周圍性面癱常見病因：

(1)感染性病變：耳部帶狀皰疹、腦膜炎、腮腺炎、猩紅熱、瘧疾、多發(fā)性顱神經(jīng)炎、局部感染。

(2)耳源性疾病：如中耳炎、迷路炎、乳突炎、顳骨化膿性炎癥。

(3)腫瘤：基底動脈瘤、顱底腫瘤、聽神經(jīng)瘤、頸靜脈球腫瘤。

(4)外傷和中毒：顱底骨折、面部外傷或酒精中毒。

(5)代謝障礙：如糖尿病、維生素缺乏。

(6)血管機能不全和先天性面神經(jīng)核發(fā)育不全。（二）中樞性面癱是面神經(jīng)核上行通路任何部位，如：大腦腳、內(nèi)囊、基底節(jié)、大腦皮層下及大腦皮層等處的病變（腫瘤，腦血管栓塞或出血外傷，多發(fā)性硬化，腦膿腫，腦炎，腦動脈瘤，脊髓灰質(zhì)炎）。癱的病變部位

三、癥狀體征1、中樞性面癱：系對側(cè)皮質(zhì)-腦橋束受損所致，因上組面肌未受累，故僅表現(xiàn)為病變對側(cè)下組面肌的癱瘓，并常伴有該側(cè)的偏癱。

中樞性面神經(jīng)麻痹，顏面上部的肌肉并不出現(xiàn)癱瘓，閉眼、揚眉、皺眉均正常。面額紋與對側(cè)深度相等，眉毛高度與瞼裂大小均與對側(cè)無異。中樞性面神經(jīng)麻痹時，面下部肌肉出現(xiàn)癱瘓，即頰肌、口開大肌、口輪匝肌等麻痹，故患者于靜止位時該側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒動作時口角歪向健側(cè)。

中樞性面癱：1）病變對側(cè)瞼裂以下的顏面表情肌癱瘓，瞼裂以上能皺眉、提眉、閉眼、眉毛高度與瞼裂大小中樞性面癱均與對側(cè)無異。額皺與側(cè)深度相等。2）常伴有面癱同側(cè)肢體癱瘓、腱反射異常，babinski征等。3）無味覺、淚液、唾液分泌障礙、聽力無明顯改變。2、周圍性面神經(jīng)麻痹：臨床以同側(cè)上、下面部癱瘓，并側(cè)額紋變淺或消失，鼻唇溝變淺、口交下垂為主。常伴以下癥狀。⑴眼球征：麻痹側(cè)的眼球與健側(cè)不在同一水平，較健側(cè)上移，瞳孔水平也比健側(cè)高,這種征象稱為眼球征。⑵貝爾氏征：此征是周圍性面神經(jīng)麻痹重要體征。閉眼時,麻痹側(cè)眼球上竄或內(nèi)轉(zhuǎn)，于角膜下方露出鞏膜。當面神經(jīng)麻痹時,此種現(xiàn)象容易觀察發(fā)現(xiàn)。

⑶頸闊肌征：中樞性與周圍性面神經(jīng)麻痹都有此征。囑患者頭用力前屈，在患者額部加以阻抗時,健側(cè)頸闊肌收縮，麻痹側(cè)不收縮。

⑷聽覺過敏：周圍性面神經(jīng)麻痹時偶見，面神經(jīng)麻痹時,鐙骨肌發(fā)生麻痹，因而,鼓膜張肌相對緊張，鼓膜張力高，微小聲音產(chǎn)生強的震動，產(chǎn)生過聽現(xiàn)象，見于面神經(jīng)在鐙骨肌分支以上的病變。

⑸舌的偏斜：個別可見到舌的偏斜。如果有此種現(xiàn)象時,舌總是向健側(cè)偏，與中樞性面神經(jīng)麻痹伴有舌的偏斜恰好方向相反。周圍性面神經(jīng)麻痹產(chǎn)生的舌的偏斜的解釋是:受面神經(jīng)支配的莖突舌肌和腭舌肌麻痹所致。

⑹反射：麻痹側(cè)眼輪匝肌反射、口輪匝肌反射、恐嚇瞬目反射、視反射低下。

⑺味覺障礙：在周圍性面神經(jīng)麻痹時，面部與粘膜的一般感覺是正常的，而在麻痹側(cè)舌前2/3味覺出現(xiàn)障礙;多數(shù)表現(xiàn)味覺減低，但也有時有味覺倒錯。在鼓索分支以上病變有味覺障礙。有時,在周圍性面神經(jīng)麻痹時,耳廓周圍有輕度感覺障礙。

⑻唾液分泌障礙：麻痹側(cè)唾液分泌減少，因為面神經(jīng)分出的鼓索神經(jīng)支配頜下腺與舌下腺，于此分支以下病變時可有唾液分泌減少，但臨床上不容易被重視。

⑼淚腺分泌障礙：Wrisberg中間神經(jīng)自面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)分出，經(jīng)由巖淺大神經(jīng)、翼管神經(jīng)、翼腭神經(jīng)、上頜神經(jīng)的眼支至淚腺，此種神經(jīng)麻痹淚腺分泌減少至消失?？梢娪谙ド窠?jīng)節(jié)以上病變。四、臨床表現(xiàn)1、任何年齡均可發(fā)病，男性略多。通常急性起病，癥狀可于數(shù)小時或1-3天內(nèi)達到高峰.2、病初可伴有麻痹側(cè)耳后乳突區(qū)、耳內(nèi)或下頜角疼痛。表現(xiàn)一側(cè)表情肌完全性癱瘓。額紋消失，眼裂變大、閉眼不全，閉眼時癱瘓側(cè)眼球向外上方轉(zhuǎn)動，顯露白色鞏膜，稱Bell征；患側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒時口角歪向健側(cè)；鼓氣和吹口哨時漏氣；頰肌癱瘓時食物滯留。多為單側(cè)，偶見雙側(cè)。3、由于起自膝狀神經(jīng)節(jié)的味覺纖維走行于面神經(jīng)管內(nèi)，繼而與面神經(jīng)分離，形成鼓索神經(jīng)，后加入舌神經(jīng)，支配舌前2/3的味覺。在鼓索參與面神經(jīng)處以上的病變，即可出現(xiàn)同側(cè)舌前2/3味覺喪失；如在發(fā)出鐙骨肌支以上受損時，除味覺外還有聽覺過敏。病變在膝狀神經(jīng)節(jié)時，除周圍性面癱、舌前2/3味覺障礙、聽覺過敏外，尚有患側(cè)乳突部疼痛、耳郭和外耳道感覺減退、外耳道或鼓膜出現(xiàn)皰疹，稱Hunt綜合征。4、根據(jù)明顯的臨床表現(xiàn)，診斷一般沒有困難，但需與橋腦病變所致的周圍性面癱相鑒別。后者往往伴有其他顱神經(jīng)麻痹和小腦體征，以及對側(cè)錐體束征等。中樞性面癱中樞性面癱

周圍性面癱五、診斷

1.面神經(jīng)炎診斷不難。可以根據(jù)額紋是否消失、眼睛閉合不全的程度、露齒多少將其分為輕、中、重三度。強度-時間曲線檢查對面神經(jīng)麻痹的診斷和評定有重要價值?？谳喸鸭〉陌c瘓程度相對較重，強度-時間曲線檢查口輪匝肌的變性程度也最大。因此，為正確指導和評價面神經(jīng)炎的康復，應(yīng)同時作額肌、眼輪匝肌和口輪匝肌的強度-時間曲線檢查。2.病側(cè)面肌上下部癱瘓，表現(xiàn)表情肌喪失、額紋消失、眼裂增大、鼻唇溝變淺，口角下垂偏向健側(cè)。病側(cè)不能抬額、皺眉、閉眼、露齒、吹哨、鼓腮等動作。病側(cè)直接、間接角膜反射皆消失。輕度：患側(cè)瞼裂擴大約2mm，無瞼外翻，鼻唇溝變淺，口角下垂約2mm，蹙額力弱，眼瞼閉合稍不全，吹哨能力稍差；重度：患側(cè)瞼裂擴大>3mm，下瞼外翻，鼻唇溝消失，口角下垂>3mm，蹙額不現(xiàn)皺紋，眼瞼閉合不能，吹哨不能；中度:

病情介于輕重之間.

面神經(jīng)功能評分標準改良Portmann評分標準：比較患者兩側(cè)面部6種運動，即抬眉、閉眼、鼓腮、撅嘴、示齒、張大鼻孔。記錄患側(cè)減弱程度，每項滿分3分，分別為運動正常3分、運動減弱2分、運動明顯減弱1分、運動消失0分。另外，評估安靜狀態(tài)的面部情況，正常2分，輕度不對稱1分，明顯不對稱0分。滿分共計20分。House-Brackmann分級法(1985年)級別程度描述特征測量法功能(%)

I正常面部所有區(qū)域功能正常8/8100II輕度總體:仔細觀察時可察覺到輕微的面肌無力,7/876~99

可有很輕微的聯(lián)帶運動。靜態(tài):對稱性和張力正常

運動:額:中度以上的良好運動。眼:微用力能完全閉攏?？?輕微不對稱。

III中度總體:兩側(cè)差別明顯,但無損面容,可察覺到5/8~6/851~75

并不嚴重的聯(lián)帶運動攣縮和(或)半面痙攣靜態(tài):對稱性和張力正常

運動:額:輕至中度的運動眼:用力能完全閉攏口:使勁時輕微力弱級別程度描述特征測量法功能(%)

IV

中重度總體:明顯無力和(或)毀容性不對稱3/8~4/826~50

靜態(tài):對稱性和張力正常運動:額:無眼:不能完全閉攏口:使勁時不對稱

V

重度總體:剛能察覺到的運動1/8~2/81~25

靜態(tài):不對稱運動:額:無眼:不能完全閉攏口:輕微的運動

VI

完全麻痹無任何運動0/80預后判斷

（1）不完全性面癱其病后1-3周開始恢復，1-2月可望痊愈。年輕患者預后好；輕度面癱痊愈率可達92%以上（2）因受涼而其病者預后較好，面癱4天后鐙骨肌反射仍存在者預后較好（3）發(fā)病時伴乳突疼痛，老年患者，有糖尿病、高血壓、動脈硬化、心絞痛或以往有心肌梗死病史者預后較差。（4）如發(fā)病后10天面神經(jīng)出現(xiàn)失電位，恢復時間平均需3個月.。完全性面癱神經(jīng)傳導速度有助于預后判斷。如患側(cè)誘發(fā)動作電位M波波幅為健側(cè)的30%或以上時，2個月可恢復。如10%—30%者需2-8個月恢復，并有可能出現(xiàn)合并癥。如僅10%或以下者需6—12個月才能恢復，并伴有面肌痙攣及聯(lián)帶運動等合并癥。六、康復治療面癱不僅影響面容，還因眼瞼閉合不全，容易引起眼結(jié)膜炎，角膜外露受傷、發(fā)炎、潰瘍，重者可引起失明，因此應(yīng)積極治療。

（一）治療原則面神經(jīng)炎早期治療：以全身用藥為主，以改善局部血液循環(huán)，消除面神經(jīng)的炎癥和水腫。后期治療：以表情肌功能訓練為主，以促進肌纖維收縮和血液循環(huán)，視神經(jīng)支配的肌纖維肥大與強化，有效控制面肌痙攣和防治面積肌萎縮，促進功能的恢復。（二）康復治療內(nèi)容1、藥物治療：（1）激素治療：潑尼松20-30mgpotid;或地塞米松0.75mgpotid。（2）神經(jīng)營養(yǎng)代謝藥物的應(yīng)用：VB110mg,Vb12100ug,胞磷膽堿250mg,輔酶Q5-10mg肌注，每日一次。2、物理因子治療：

急性期：在莖乳突孔附近用超短波療法，以改善面神經(jīng)的缺血、水腫。

急性期后：可用紅外線局部照射或局部熱敷，進一步改善局部血液循環(huán)，消除水腫，促進炎癥消散，減輕局部的疼痛。

恢復期：可給予低中頻脈沖電刺激治療，有助于面部肌肉主動收縮功能的改善。

3、針灸推拿治療（1）體針：恢復期可配合針刺治療，以疏風散寒、通經(jīng)活絡(luò)為原則取穴。（2）耳針：（3）電針：加脈沖電流刺激，以患者感到舒適、不出現(xiàn)面肌痙攣為宜。（4）穴位注射：以VB1、VB12等藥物。（5）推拿療法：對改善面部木僵感、促進面癱恢復有一定幫助。4、手術(shù)治療

由損傷引起的面神經(jīng)斷裂者，應(yīng)盡早進行神經(jīng)吻合術(shù)。面神經(jīng)炎后遺的面癱，經(jīng)4個月治療和隨訪無好轉(zhuǎn)，電診斷呈變性反應(yīng)時，應(yīng)采用手術(shù)治療。CP角手術(shù)時面神經(jīng)保留，可是術(shù)后隨訪6個月以上面癱未見好轉(zhuǎn)，面神經(jīng)傳導速度和肌電圖檢查無電活動者，也應(yīng)采用手術(shù)治療。（1）整形性手術(shù)：即采用手術(shù)方法矯正面容的不對稱。適用于面神經(jīng)癱瘓后期、面神經(jīng)電變性試驗陽性、面神經(jīng)修復不可能者。常用金屬絲、尼龍線或筋膜條牽引口角或眼角，或者切斷健側(cè)的顴肌等，使面部兩側(cè)肌肉力量對稱或外表對稱。

（2）面神經(jīng)修復手術(shù)：根據(jù)病因選用不同的手術(shù)方法，如面神經(jīng)刀割傷或手術(shù)中創(chuàng)傷，如果可能，應(yīng)在損傷當時作神經(jīng)吻合術(shù)。面神經(jīng)受壓者則作開顱面神經(jīng)減壓術(shù)。對不能做面神經(jīng)直接吻合術(shù)，可用面神經(jīng)周圍段與其他顱神經(jīng)中心段吻合。有面-副神經(jīng)或面-舌下神經(jīng)吻合術(shù)。5、運動療法

面神經(jīng)炎時主要累及的表情肌為枕額肌額腹、眼輪匝肌、提上唇肌、顴肌、提口角肌、口輪匝肌和下唇方肌。

進行這些主要主要肌肉的功能訓練，可促進整個面部表情肌運動功能恢復正常。每日訓練2-3次，每個動作訓練10-20次。①抬眉訓練：上抬健側(cè)與患側(cè)的眉毛，有助于抬眉運動功能的恢復?？空眍~肌腹運動。②閉眼訓練：靠眼輪匝肌的運動收縮，有助于眼瞼閉合功能的恢復。③聳鼻訓練：靠提上唇肌及壓鼻肌的運動收縮完成。④示齒訓練：靠顴大肌、顴小肌、提口角肌和笑肌的收縮完成，這四塊肌肉的運動功能障礙是引起口角歪斜的主要原因。⑤努嘴訓練：主要靠口輪匝肌收縮來完成。⑥鼓腮訓練：有助于口輪匝肌及頰肌運動功能的恢復?？祻凸δ苠憻掃M行面肌的自主運動或被動運動鍛煉，促進面肌功能的恢復。在肌電圖確定有神經(jīng)變性反應(yīng)或肌肉失神經(jīng)支配后，應(yīng)早期開始運動治療及自我按摩，可把方法教給患者，讓患者對著鏡子自行鍛煉。每日1次，每次20—30分鐘。面肌訓練的原則：肌力2級以下時可用手指幫助做被動運動，肌力3級以上時做主動運動，同時進行速度、靈敏度、協(xié)調(diào)性的訓練。面部肌肉作用額?。禾?，前額做吃驚樣，皺額，使額部出現(xiàn)橫行皺紋。

皺眉肌：皺眉，兩眉向中間集中。

眼輪匝?。河昧﹂]眼，將中指壓在患側(cè)眉毛上，輕向下方推，（注意勿使中指壓到眼球）。

鼻根?。喊櫛歉俊?/p>

鼻肌翼部：患