體液平衡和液體療法

體液平衡特點和液體療法1精選ppt體液:指體內(nèi)組織所含的液體，它是一種溶液，溶劑是水，溶質(zhì)是葡萄糖、蛋白質(zhì)、尿素等有機物及鈉、鉀、鈣、鎂、氯及HCO3－等無機物。體液是人體的重要組成局部。

小兒體液平衡的特點和液體療法

2精選ppt體液

獲得途徑

飲與食

排出途徑尿呼吸、皮膚蒸發(fā)糞便正常情況下體液中

水電解質(zhì)酸堿度滲透壓保持著動態(tài)平衡3精選ppt外傷外界環(huán)境改變疾病體液平衡紊亂甚至危及生命保持體液平衡是維持生命所必須的條件4精選ppt一、小兒體液平衡的特點

(一)體液的總量和分布體液分為兩局部：細胞內(nèi)液和細胞外分布于3個區(qū)域即：血漿、間質(zhì)〔組織間隙〕細胞內(nèi)5精選ppt體液的總量和分布

不同年齡的體液分布(占體重的％)

細胞外液

細胞內(nèi)液年齡總量血漿間質(zhì)液足月兒78637351歲70525402-146552040

成人55～60510～1540～45

肥胖兒體液占體重的百分比，比同齡正常兒童略低6精選ppt②間質(zhì)區(qū)體液成分與血漿區(qū)別不含蛋白質(zhì)其余成分與血漿相似。間質(zhì)區(qū)的液體可為細胞送去必須成分，又能將細胞內(nèi)代謝產(chǎn)物移入血漿中。間質(zhì)區(qū)的體液量可有較大的伸縮性，其流動方向與不同區(qū)的電解質(zhì)濃度及滲透壓改變密切相關。體液的總量和分布①年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質(zhì)液的比例較高，血漿和細胞內(nèi)液量的比例那么與成人相近。任何年齡的血漿均約為體重的5%，血漿中保持著較高的蛋白質(zhì)濃度。7精選ppt(二)體液的電解質(zhì)組成與滲透壓

細胞內(nèi)、外液溶質(zhì)有很大差異細胞外液電解質(zhì)以Na＋、C1－、C03－等離子為主，Na＋量占該區(qū)陽離子總量90％以上，對維持細胞外液的滲透壓起主導作用。細胞內(nèi)液以K＋、Mg2＋、HP042－和蛋白質(zhì)等離子為主，K＋大局部處于離解狀態(tài)，維持著細胞內(nèi)液的滲透壓。除新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高以及血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低外，小兒體液電解質(zhì)的組成與成人無顯著差異。8精選ppt是細胞內(nèi)液的主要陽離子,約3.5-5.0mmol/L細胞內(nèi)液鉀濃度比細胞外液高35～40倍，細胞外液鉀含量只占體內(nèi)鉀總量的2％,其余局部均在細胞內(nèi)液中。血漿鉀含量不能反映細胞內(nèi)含鉀量，如酸中毒時血鉀升高，并不表示體內(nèi)鉀量過高。為細胞外液中最主要的陽離子血清正常值130～150mmol/L

參與調(diào)節(jié)酸堿平衡的陰離子，其存在是把H2CO3從組織中送至肺部，然后以CO2的形式排出體外。鈉鉀碳酸氫鹽9精選ppt(三)水代謝的特點1.水的需要量大，交換率快①小兒生長發(fā)育快，細胞組織增長時需積蓄水分②活動量大,機體新陳代謝旺盛③體外表積大、呼吸頻率快,不顯性失水多(約為成人2倍)④攝人熱量、蛋白質(zhì)和經(jīng)腎排出的溶質(zhì)量均較高

按體重計算年齡愈小每日需水量愈多小兒每日水的需要量年齡ml／kg<1歲120～1601～3歲100～1404～9歲70～11010～14歲50～9010精選ppt主要：通過腎〔尿〕途徑排出水分其次：皮膚和肺的不顯性失水消化道〔糞〕排水另外：極少量的水儲存體內(nèi)供新生組織增長2.水的排出嬰兒每日水交換量為細胞外液量的1／2，而成人僅為1／7，故嬰兒體內(nèi)水的交換率比成人快3～4倍。11精選ppt由皮膚和呼吸蒸發(fā)所失的水分為“不顯性失水〞，不含電解質(zhì)，是機體必不可少的喪失。不顯性失水量一般比較恒定，但易受外界多種因素影響。小嬰兒尤其是新生兒要特別重視不顯性失水量，新生兒成熟度愈低，呼吸頻率愈快，體溫及環(huán)境溫度愈高，活動量愈大，不顯性失水需要量就愈多。不顯性失水量不受體內(nèi)水分多少的影響，即使長期不進水，也要用身體組織氧化產(chǎn)生的和組織中含有的水分來抵償，故在供給水分時應把它放在首要地位。不顯性失水12精選ppt

年齡

不顯性失水量ml／kg.d

早產(chǎn)兒或足月兒

750～1000g821001～1250g561251～1500g46

＞1500g26

嬰兒19～24

幼兒14～17

兒童12～14

不同年齡小兒的不顯性失水量13精選ppt3.水平衡的調(diào)節(jié)臟腎是唯一能通過其調(diào)節(jié)來控制細胞外液容量與成分的重要器官。蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物尿素、鹽類〔主要為鈉鹽〕是腎臟主要的溶質(zhì)負荷，必須有足夠的尿量使其排出腎臟水的排出與抗利尿激素〔ADH)分泌及腎小管上皮細胞對ADH的反響性有密切關系。正常引起ADH分泌的血漿滲透壓閾值為280mOsm/L血漿滲透壓變化1%～2%即可影響ADH的分泌。當液體喪失總量的8%或以上時，ADH分泌即顯著增加，嚴重脫水使ADH增加呈指數(shù)變化。14精選ppt正常情況下水分排出的多少主要靠腎臟的濃縮和稀釋功能調(diào)節(jié)。腎功能正常時，水分攝入多，尿量就多，水分入量少或有額外的體液喪失(如大量出汗、嘔吐、腹瀉)而液體補充缺乏時，機體即通過調(diào)節(jié)腎功能，提高尿比重、減少尿量的方式來排泄體內(nèi)的代謝廢物，以減少水的喪失。小兒體液調(diào)節(jié)功能不成熟15精選ppt小兒年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟。新生兒和幼嬰兒由于腎小管重吸收功能發(fā)育尚不夠完善，故其最大的濃縮能力只能使尿液滲透壓濃縮到約700mmol/L(比重1.020)，排出1mmol溶質(zhì)時需帶出1.0～2.Oml水。成人：濃縮能力可使?jié)B透壓到達1400mmol/L(比重1.035)，只需0.7ml水即可排出1mmol溶質(zhì)，因此小兒在排泄同量溶質(zhì)時所需水量較成人為多，尿量相對較多。當入水量缺乏或失水量增加時易于超過腎臟濃縮能力的限度，發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。小兒體液調(diào)節(jié)功能不成熟16精選ppt正常成人可使尿液稀釋到50～lOOmmoL/L(比重1.003)。小兒出生一周后腎臟稀釋能力雖可達成人水平，但由于腎小球濾過率低，水的排泄速度較慢，假設攝入水量過多又易致水腫和低鈉血癥。年齡愈小，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差，因而也容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。小兒體液調(diào)節(jié)功能不成熟17精選ppt二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂〔一〕脫水又稱失水，是指水分攝入缺乏或喪失過多所引起的體液總量尤其是細胞外液量的減少，脫水時除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的喪失。體液和電解質(zhì)喪失的嚴重程度取決于喪失的速度及幅度。喪失體液和電解質(zhì)的種類反映了水和電解質(zhì)〔主要為鈉〕的相對喪失率。18精選ppt脫水的原因液體入量不足體液丟失過多淡水供給不足因病飲食減少昏迷時渴感消失頻繁嘔吐攝水困難嘔吐腹瀉胃腸引流利尿劑脫水劑糖尿病大量出汗大面積燒傷環(huán)境溫度高濕度低呼吸過快〔消化道喪失〕〔腎臟喪失〕〔皮膚喪失〕〔皮膚肺喪失〕19精選ppt脫水的診斷和分類1.脫水程度指患病后累積的體液喪失量，即患病前與來診時體重的差值。臨床一般用脫水占體重的百分數(shù)來評價脫水程度，但由于難以獲得發(fā)病前病兒體重的精確資料，故根據(jù)前囟、眼窩、皮膚彈性、循環(huán)情況和尿量等臨床表現(xiàn)綜合分析判斷。

20精選ppt兒童脫水判定標準：皮膚粘膜枯燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量21精選ppt(1)輕度脫水失水量為體重的3～5％(30～50ml／kg)(2)中度脫水失水量為體重的5～10％(50～lOOml／kg)(3)重度脫水失水量為體重的10％以上(100～120ml／kg)22精選ppt脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

〔占體重〕＜5%5-10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁冷淡、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚枯燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差枯燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇枯燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克23精選ppt不同病因引起的脫水，其水和電解質(zhì)(主要是鈉)的喪失比例亦不同，因而導致體液滲透壓發(fā)生不同的改變，故將脫水分為等滲、低滲和高滲3種類型等滲性脫水最為常見低滲性脫水次之高滲性脫水少見鈉是決定細胞外液滲透壓的主要成分，所以常用血鈉來判定細胞外液的滲透壓。2.脫水性質(zhì)

指現(xiàn)存體液滲透壓的改變24精選ppt滲透壓與細胞體積低滲<240高滲>340等滲血液中保持穩(wěn)定狀態(tài)，不影響水分子在血管細胞的流動血管細胞中的水分子吸出來造成血管細胞萎縮直至壞死水分子被吸入血管內(nèi)壁的細胞，當細胞過多的吸入水分子時就會漲破使細胞膨脹〔胞質(zhì)逸出〕使細胞縮小〔質(zhì)壁別離〕25精選ppt水和電解質(zhì)成比例地損失，血漿滲透壓在正常范圍內(nèi)，血清鈉濃度為130～150mmol／L損失的體液主要為循環(huán)血容量和間質(zhì)液，細胞內(nèi)液量無明顯改變，臨床表現(xiàn)視脫水輕重而異，很大程度上取決于細胞外液喪失量。⑴等滲性脫水多見于：嘔吐、腹瀉、胃腸引流、腸瘺及短時期饑餓所致的脫水。26精選ppt⑵低滲性脫水電解質(zhì)的損失量比水分多，血漿滲透壓較正常低，血清鈉<130mmol／L。多見于：營養(yǎng)不良伴慢性腹瀉。腹瀉時補充大量非電解質(zhì)溶液。充血性心衰兒長期禁鹽并反復應用利尿劑。27精選ppt細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿低滲性脫水28精選ppt⑶高滲性脫水

電解質(zhì)損失量比水分少血漿滲透壓較正常高，血清鈉>150mmol／L。細胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移

細胞內(nèi)液量明顯減少細胞外液量局部補償

細胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙病癥不明顯

29精選ppt細胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜枯燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓

多見于病程較短的嘔吐、腹瀉伴高熱者；不顯性失水增多而給水缺乏(如昏迷、發(fā)熱、呼吸增快、光療)；口服或靜脈注入過多的等滲或高滲液；垂體性或腎性尿崩癥。30精選ppt㈡低鉀血癥小兒每日鉀需要量為1～2mmol/L,食物成分中的植物及動物細胞，均含有豐富的鉀，上消化道能較充分將鉀吸收，因此，只要攝入飲食的熱卡達根底熱卡，鉀的攝入往往超過人體需要。血清鉀低于3.5mmoL／L時為低鉀血癥31精選ppt

正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol／L，這一濃度對維持神經(jīng)、肌肉正常興奮性，保持心肌、骨骼肌、各臟器平滑肌的正常收縮十分重要。細胞內(nèi)、外液間所以能保持鉀濃度這樣大的梯度主要依靠細胞膜上的Na＋－K＋－ATP酶，通過消耗熱卡不斷的將細胞內(nèi)鈉轉(zhuǎn)運至細胞外，并將細胞外的鉀轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)。32精選ppt病因①鉀入量缺乏：長期不能進食或進食量少，靜脈補液內(nèi)不加或少加鉀鹽。②經(jīng)消化道失鉀過多：嘔吐、腹瀉、胃腸引流或腸瘺。③經(jīng)腎排鉀過多：如酸中毒、酮中毒或創(chuàng)傷所致的組織破壞，鉀從細胞內(nèi)釋出隨即由腎臟排出；應用排鉀利尿劑(呋塞米、甘露醇)；原發(fā)性腎臟失鉀性疾病(腎小管酸中毒、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、醛固酮增多癥)。④鉀在體內(nèi)分布異常：鉀過多移向細胞內(nèi)，如家族性周期性麻痹、堿中毒、胰島素治療等。33精選ppt低鉀血癥

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細胞內(nèi)移向細胞外尿少—鉀排出相對少補液后易出現(xiàn)低鉀：補液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)喪失34精選ppt低鉀臨床表現(xiàn)低鉀血癥的臨床病癥不僅取決于血鉀的濃度，更重要是低血鉀發(fā)生的速度，起病緩慢者，體內(nèi)缺鉀雖到達嚴重程度，但臨床病癥不一定很重。一般血清鉀低于3mmol/L時即可出現(xiàn)病癥。35精選ppt神經(jīng)肌肉興奮性降低，骨骼肌無力，出現(xiàn)活動障礙，腱反射遲鈍或消失，嚴重者發(fā)生緩和性癱瘓；呼吸肌受累那么呼吸變淺甚至呼吸肌麻痹；平滑肌受累者那么出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱，重癥可致腸麻痹。①

神經(jīng)肌肉病癥低鉀臨床表現(xiàn)36精選ppt由于心肌興奮性增高，常伴心律失常；嚴重者發(fā)生心室撲動或顫抖、心跳驟停，偶可發(fā)生房室傳導阻滯；心肌受損時出現(xiàn)第一心音低鈍、心臟擴大、心動過速、心衰等；心電圖顯示ST段降低，T波壓低、平坦、雙相、倒置，出現(xiàn)U波，P-R間期和Q—T間期延長。低鉀臨床表現(xiàn)②心血管病癥37精選ppt長期低鉀可致腎小管上皮細胞空泡變性，對抗利尿激素(ADH)的反響低下；濃縮功能降低出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴、多飲；腎小管泌H＋和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，發(fā)生低鉀、低氯性堿中毒伴有反常性酸性尿。低鉀臨床表現(xiàn)③腎臟損害38精選ppt治療

①輕度低鉀血癥多進含鉀豐富的食物口服氯化鉀3～4mmol／kg/d(220～300mg／kg)。

積極治療原發(fā)病，控制鉀的進一步喪失。39精選ppt濃度常為(0.2％)，不超過40mmol／L(0.3％)日總量可達4～6mmol／kg(300～450mg／kg)。應均勻分配于全日靜脈所輸液體中。時間不宜短于8小時。治療期間嚴密觀察臨床病癥和體征的變化。監(jiān)測血清鉀和心電圖。隨時調(diào)整輸入含鉀溶液的濃度和速度。治療②重度低鉀血癥需靜脈補鉀40精選ppt

先擴容以改善循環(huán)及腎功能，待有尿液排出后再行補鉀。由于細胞內(nèi)鉀恢復較慢，治療低鉀血癥應持續(xù)給鉀4～6天；嚴重者或有繼續(xù)經(jīng)腎或腎外失鉀者治療時間宜更長。③嚴重脫水時腎功能障礙，影響鉀排出，應：治療41精選ppt補鉀原那么〔本卷須知〕不宜過早：見尿補鉀，或來診前6小時曾排過尿；不宜過濃：補鉀濃度0.15～0.3%〔<0.3%〕；禁忌：靜脈直推可能引起心肌抑制、死亡！不宜過快：一日補鉀總量：靜脈輸液時間不能少于6～8小時；不宜過短：靜脈補鉀時間：4～6天〔因鉀為細胞內(nèi)離子，為平衡細胞內(nèi)外液鉀補充〕病情好轉(zhuǎn)改口服補鉀。42精選ppt〔三〕高鉀血癥血鉀濃度≥5.5mmol/L時成為高血鉀。1〕腎鉀排出減少：腎功能衰竭、腎小管酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能低下、長期使用保鉀利尿劑等；2〕鉀攝入過多：靜脈輸注含鉀溶液過多過快、輸注庫存過久的全血等；3〕鉀分布異常：休克、重度溶血以及嚴重擠壓傷、缺氧等。病因43精選ppt臨床表現(xiàn)1〕心電圖異常與心律失常心率減慢或不規(guī)那么，可出現(xiàn)室性早搏或心室顫抖，甚至心搏停止。心電圖：出現(xiàn)高聳的T波，P波消失或QRS波群增寬心室顫抖心臟停搏。心電圖異常與否對決定是否需要治療有很大幫助。2〕神經(jīng)、肌肉病癥：精神萎靡、嗜睡、手足感覺異常、腱反射減弱或消失，嚴重出現(xiàn)緩和性癱瘓、尿潴留甚至呼吸麻痹。44精選ppt治療必須終止含鉀補液及口服補鉀，其他隱性的鉀來源如抗生素、腸外營養(yǎng)等也應注意；快速靜脈應用碳酸氫鈉1～3mmol/kg，或葡萄糖+胰島素〔GS0.5～1.0g/kg〕，每3gGS+1單位胰島素〕，促使鉀進入細胞內(nèi)；沙丁胺醇5μg/kg，經(jīng)15min靜脈應用，或以2.5～5mg霧化吸入常能有效降低血鉀，并維持2～小時；10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg數(shù)分鐘內(nèi)緩慢靜脈應用，可對抗高血鉀對心臟的毒性作用，但同時必須監(jiān)測心電圖；上述方法都只是短暫措施，體內(nèi)總鉀并為顯著減少，如采用離子交換樹脂、血液或腹膜透析較有效。45精選ppt低鈣、低鎂血癥低鈣血癥：血清Ca++﹤1.75mmol/L(7mg/dl)正常血清Ca++2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)低鎂血癥：Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)正常Mg++0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)原因：進食少，小腸吸收不良腹瀉喪失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒46精選ppt低鈣、低鎂血癥脫水糾正前，可不出現(xiàn)病癥血液濃縮,酸中毒時離子鈣增多脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)病癥血液稀釋,酸中毒糾正后，離子鈣減少臨床表現(xiàn)：多在補液后出現(xiàn)震顫、手足搐搦、驚厥；假設補鈣后抽搐仍不見緩解,注意低鎂；47精選ppt(四)酸堿平衡紊亂正常人體可保持體液的酸堿平衡，當體內(nèi)酸過多或堿過少使pH有所下降〔pH﹤7.40〕的過程稱為酸中毒。酸堿平衡是指正常體液保持一定的[H＋]濃度。機體在代謝過程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，必須通過體內(nèi)緩沖體系以及肺、腎的調(diào)節(jié)作用使pH維持在7.40〔7.35～7.45〕，以保證機體的正常代謝和生理功能。細胞外液pH取決于血液中的重要緩沖物質(zhì)HCO2-和H2CO2兩者含量的比值，正常應保持在20/1。48精選ppt細胞外液中酸產(chǎn)生過多[H＋]增高細胞外液碳酸氫鹽的喪失[HCO3-]降低1.代謝性酸中毒為最常見的一種酸堿平衡紊亂血氣分析：PH﹤7.35HCO3↓BE負值↑49精選ppt

吐瀉時喪失大量堿性腸液。進食少，能量缺乏，腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體。血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積。脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積。1〕原因工作量代謝性酸中毒50精選ppt2〕臨床表現(xiàn)

輕度(18～13mmol/L)

中度(13～9mmol／L)

重度(<9mmol／L)根據(jù)[HC03－]測定值可將酸中毒分為51精選ppt①輕度酸中毒病癥不明顯，常被原發(fā)病所掩蓋，僅有呼吸稍快，不作血氣分析難于作出診斷。②重度酸中毒呼吸深而有力，呼氣涼、呼出氣有酮味、口唇櫻紅、惡心，嘔吐，心率增快，煩躁不安進而昏睡、昏迷。血漿值pH<7.20時，心率轉(zhuǎn)慢，心肌收縮無力，心輸出量減少致低BP、心力衰竭和室顫。臨床表現(xiàn)52精選ppt③酸中毒時血漿[HCO3-]和pH值降低，[H＋]進入細胞與[K＋]交換，導致細胞內(nèi)液的[K＋]降低和細胞外液的[K＋]增高，可促發(fā)心律失常。④酸中毒時血漿游離鈣增高，在酸中毒糾正后下降，使原有低鈣血癥的患兒可能發(fā)生手足搐搦或驚厥。⑤新生兒和小嬰兒的呼吸代償功能較差，酸中毒時其呼吸改變常不典型，往往僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。臨床表現(xiàn)53精選ppt陰離子間隙〔aniongap,AG)：主要測得陽離子與陰離子的差值。測得的陽離子為鈉和鉀，可測得的陰離子為氯和碳酸氫根。因鉀離子濃度相對較低，常忽略不計。在診斷單純或混合性酸中毒時，陰離子間隙常有很大幫助。陰離子間隙=［Na+］-〔［Cl-］+［HCO3-］〕正常為12mmol/L(范圍8～16mmol/L〕

54精選ppt堿剩余〔baseexcess,BE〕：標準條件下〔PaCO2為5.32kPa,體溫37～38℃.Hb的氧飽和度為100%〕，用酸或堿滴定全血標本至pH7.40時所需的酸或堿的量〔mmol/L〕。假設用酸滴定，使血液達pH7.40，那么表示被測血液的堿過多，BE用正值表示；假設用堿滴定，說明被測血液的堿缺失，BE用負值表示。55精選ppt3〕治療(1)積極治療缺氧、組織低灌注、腹瀉等原發(fā)病，除去病因。(2)正常AG型代謝性酸中毒治療重點是減少[HCO3-]喪失和補充堿劑。藥物首選碳酸氫鈉，可口服或靜注，能直接增加堿儲藏、中和[H＋]。56精選ppt堿性液使用方法：一般主張pH<7.3時可用堿性液①假設無條件檢測血氣，可先暫按提高血漿[HCO3-]5mmol/L計算(1.4％NaHC03或1.87％乳酸鈉3ml/kg可提高[HCO3－]約1mmol/L)，必要時2～4小時可重復。②亦可檢測C02結(jié)合力按體液總量計算(22-測得的C02-CP值)mmoL/L×0.6×體重(kg)＝所需堿性液mmol數(shù)。57精選ppt③血氣分析，可用剩余堿(BE)值按公式計算堿性溶液mmol數(shù)＝(－BE)×0.3×體重(kg)因5％碳酸氫鈉1m1＝0.6mmol，故所需5％碳酸氫鈉的m1數(shù)＝(－BE)×0.5×體重

治療④一般用等張含鈉液：(5％NaHC03稀釋3.5倍為1.4％溶液病情危重或需嚴格限制入水量患兒可減少稀釋倍數(shù)或不稀釋。58精選ppt⑤機體有代償調(diào)節(jié)機能，多數(shù)酸中毒患兒毋需補足全量堿性藥物即可糾正，一般可首次補給1／2計算量，密切觀察病情，復查血氣分析，隨時調(diào)整劑量，以免補堿過量而致堿中毒。⑥NaHC03在體內(nèi)發(fā)揮作用有賴于C02經(jīng)肺排出，假設有通氣功能障礙，那么NaHC03難以發(fā)揮作用，并可因C02潴留而加重酸中毒。治療59精選ppt〔3〕高AG型代謝性酸中毒治療以改善微循環(huán)、供給氧氣改善機體氧合狀態(tài)和保持呼吸道通暢為主?！?〕糾酸過程中，鉀離子進入細胞內(nèi)使血清鉀濃度下降，故應注意及時補鉀。酸中毒糾正后，游離鈣減少而出現(xiàn)抽搐者應注意補鈣。治療60精選ppt三、液體療法時常用的溶液電解質(zhì)的作用①補充所喪失的液體。②糾正體液的低滲狀態(tài)。③糾正酸中毒(乳酸鈉、碳酸氫鈉,而NaCl不利于糾正酸中毒)。④供給需要的電解質(zhì)。分類輸入的液體根本上為電解質(zhì)和非電解質(zhì)兩種二者在治療上起不同的作用61精選ppt等滲液：是指滲透壓相等的溶液。當兩種不同濃度溶液用一種理想的半透膜隔開時，那么溶劑從低濃度溶液向高濃度溶液中滲透，這種溶劑滲透的力，通常稱為滲透壓，也可理解為由于溶質(zhì)分子對溶劑分子產(chǎn)生的吸引力。非電解質(zhì)溶液，滲透壓取決于溶質(zhì)的分子數(shù)。電解質(zhì)溶液的滲透壓取決于已經(jīng)電離的離子數(shù)和未電離的分子數(shù)的總和。凡溶液濃度低于0.44%氯化鈉溶液，大量靜脈注射時，就有溶血現(xiàn)象發(fā)生。62精選ppt等滲溶液又稱等張溶液指滲透量相當于血漿滲透量的溶液。等張溶液是張力相等

等滲溶液是滲透壓相等等滲：指藥液的滲透壓與血漿滲透壓相等的溶液屬于物理化學概念。等張：滲透壓與紅細胞膜張力相等的溶液，屬生物學概念。如果分子不能透過細胞膜時，等滲和等張相等。63精選ppt溶液的張力一般指溶液中電解質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓，相等于血漿滲透壓時為等張，如5%的葡萄糖溶液或0.9%的氯化鈉溶液。

低于血漿滲透壓為低張，如蒸餾水等。

高于血漿滲透壓為高張，如10%的葡萄糖液或50%葡萄糖液等。

64精選ppt(一〕常用液體1、非電解質(zhì)溶液

葡萄糖進入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳或轉(zhuǎn)化為糖原貯存，液體的滲透壓也隨之消失，被視為是無張液體，用以補充水分和能量以及矯正體液的高滲狀態(tài)。包括飲用水及5％和10％葡萄糖液。葡萄糖(C6H1206)的分子量為180。

65精選ppt非電解質(zhì)溶液①5％葡萄糖為等滲溶液，滲透壓為278mOsm/L接近血漿滲透壓，紅細胞不被破壞，可平安地作靜脈輸入。②10％葡萄糖為高滲溶液，滲透壓為556mOsm／L，兩倍于血漿的滲透壓。比5％的葡萄糖供給更多熱量，葡萄糖輸人體內(nèi)后逐漸被氧化成水和C02，因此，5％或10％葡萄糖為無張力溶液，僅用于補充水分和局部熱量，不能起到維持滲透壓的作用。③葡萄糖的輸注速度應保持在每分鐘8～14mg/kg，輸注過快或濃度過高可引起高血糖及滲透性利尿。常用非電解質(zhì)溶液66精選ppt2、電解質(zhì)溶液①0.9％氯化鈉溶液〔生理鹽水〕：為等滲液特點：滲透濃度與體液相近，含氯比血漿高〔血漿Cl－103mmol/L〕，大量輸入可致高氯血癥，不利于代酸的糾正。0.9%鹽水滲透壓308mOsm/L故臨床常用等滲堿性液取代1/3量的生理鹽水即構(gòu)成兒科常用的２:1溶液。

②復方氯化鈉溶液即林格氏液，每100ml含氯化鈉0.82～0.9g，氯化鉀0.025～0.035g，氯化鈣0.03～0.036g，為含鈉、鉀、鈣、氯的等滲溶液。Na＋、K＋、Ca2＋濃度與血漿相近，Cl－濃度同生理鹽水，也明顯高于血漿，不利于糾正代酸。67精選ppt③5％碳酸氫鈉堿性溶液,用于糾正堿喪失性酸中毒，增加堿儲藏，中和Ｈ＋。稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液。④10％氯化鉀配制成混合溶液后，用于預防和糾正低鉀血癥，使用時應嚴格掌握稀釋濃度。

⑤3%氯化鈉溶液

用于糾正低鈉血癥。電解質(zhì)溶液68精選ppt3、混合溶液根據(jù)不同情況時輸液的需要，常把各種等張溶液按不同比例配制。將溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓作為溶液的張力。①2:1等張含鈉液2份生理鹽水+1份1.4％碳酸氫鈉配制而成，其中Na＋和Cl－的比例與血漿相似〔3:2〕含弱酸根〔HCO3〕帶堿性，能糾正酸中毒。用于嚴重脫水，休克。以快速補充血容量，恢復腎循環(huán)。②4:3:2液4份生理鹽水+3份5％葡萄糖和2份1.4％碳酸氫鈉組成。9:6，2/3張，用于低滲性脫水69精選ppt③3:2:1液3份5％葡萄糖+2份生理鹽水+1份1.4％碳酸氫鈉。6:3，1/2張,用于等滲脫水。④1:4液〔1/5張含鈉液〕1份生理鹽水+4份5％葡萄糖。除嚴重脫水、休克宜首先用等滲含鈉液快速輸入，一般脫水常用等滲電解質(zhì)的稀釋液進行補液。如1/2～1/3張液，這類溶液即能補充體液的累積喪失，又可補充不顯性失水及腎排水的需要，有利于腎對水，電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)，及排除體內(nèi)堆積的酸性代謝產(chǎn)物，并可防止高鈉血癥?；旌先芤?0精選ppt2:1等張含鈉液.2150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

1:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液(1/3張)1450097.5常用混合溶液的成分和簡易配制溶液成分比例

簡易配制(ml)

NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl71精選ppt4、口服補液鹽(oralrehydrationsalts，ORS)世界衛(wèi)生組織推薦用以治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液，經(jīng)臨床應用取得良好效果。理論根底是基于小腸的Na＋-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制，即小腸上皮細胞刷狀緣的膜上存在著Na＋-葡萄糖共同載體，此載體上有Na＋和葡萄糖兩個結(jié)合位點，當Na＋和葡萄糖同時與結(jié)合位點相結(jié)合時即能運轉(zhuǎn)，并顯著增加鈉和水的吸收。72精選ppt

口服補液鹽的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方為2/3張，含鉀濃度為0.15%.

73精選ppt口服補液鹽中各種電解質(zhì)濃度為Na＋90mmol／L，K＋20mmoL／L，C1－80mmol／L，HC03－30mmol／L；總滲透壓310mmol／L，其電解質(zhì)的滲透壓為220mmol／L(2／3張)。2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張〕配方Na+、K+、Cl－濃度糾正喪失NaHCO3糾酸適用于糾正累積損失量和糞便中的電解質(zhì)喪失量，且含有一定量的鉀和碳酸氫根可補充鉀和糾正酸中毒。用于補充繼續(xù)損失量和生理需要量時需適當稀釋。74精選ppt但標準ORS是基于分泌性腹瀉等腸道喪失電解質(zhì)較多的特點制定的，其中鈉的滲透壓偏高〔90mmol／L〕，可引起口渴、水腫等，且高滲物質(zhì)有可能損傷腸粘膜，是屏障功能損傷，鑒于大局部嬰幼兒腹瀉為等滲性脫水，故：WHO推薦改進ORS液。75精選pptWHO推薦改進ORS(低滲透壓〕NaCl2.6gKCl1.5g枸櫞酸鈉2.9g葡萄糖13.5g加水至1000mlNaHCO32.5克----枸櫞酸鈉2.9g,改變口味。NaCl3.5克改進口服補液鹽(ORS)Na＋75mmol／L，K＋20mmoL／L，C1－65mmol／L，檸檬酸根10mmol／L；葡萄糖75mmol／L，總滲透壓為245mOsm／L電解質(zhì)滲透壓為170mOsm／L76精選ppt口服補液療法〔ORT)本卷須知ORS含K+20mmol/L〔0.15%〕：假設低鉀，需額外補鉀。ORS中HCO3-30mmol/L，假設存在酸中毒，需額外糾酸。病毒性腸炎時：應稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低〔50mmol/L〕，而ORS中Na+90mmol/L。適應證：輕或中度脫水嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50～80ml/kg中度:80～100ml/kg8～12h內(nèi)將累積損失補足，少量屢次。本卷須知ORS含K+20mmol/L〔0.15%〕：假設低鉀，需額外補鉀。ORS中HCO3-30mmol/L，假設存在酸中毒，需額外糾酸。病毒性腸炎時：應稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低〔50mmol/L〕，而ORS中Na+90mmol/L。適應證：輕或中度脫水嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50～80ml/kg中度:80～100ml/kg8～12h內(nèi)將累積損失補足，少量屢次。77精選ppt四、液體療法

通過適當?shù)耐緩健部诨蜢o脈〕，輸入適當質(zhì)、量的液體，使體液重新獲得平衡的治療方法。補充液體的方法包括口服補液法和靜脈補液法兩種。78精選ppt1.液體療法的目的糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。維持機體的正常生理功能。液體療法〔口服和靜脈補液法〕包括：①補充累積損失量②繼續(xù)損失量③生理需要量這三局部均涉及到液體的量、成分及完成時間。79精選ppt〔1〕累積損失量即補充發(fā)病后水和電解質(zhì)總的損失量。由于腹瀉、嘔吐喪失量，據(jù)此判斷脫水程度，根據(jù)脫水的程度決定補液量。先按2/3量給予，學齡前期及學齡期小兒體液組成已接近成人，補液量應酌減1/4～1/3。80精選ppt〔2〕繼續(xù)損失量繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量，補1/2張液體，常用1:1液。在開始補充累積損失量時，腹瀉、嘔吐、胃腸引流等損失大多繼續(xù)存在，以致體液繼續(xù)喪失，如不予以補充將又成為新的累積損失。喪失量依原發(fā)病而異，且每日有變化，腹瀉患兒每日大便量約為10～20ml/kg,引流量的排出可根據(jù)記錄量獲得，必須根據(jù)實際損失量予以補充，原那么是丟多少，補多少。

81精選ppt〔3〕生理維持量排尿、排便含水，出汗、皮膚揮發(fā)、肺呼吸喪失，盡量口服補充，不能口服或口服量缺乏者靜脈補，1/4～1/5張液體，常用生理維持液。

生理需要量簡易計算

體重每天需要液量～10kg100ml/kg

11～20kg1000+超過10kg體重數(shù)×50ml/kg＞20kg1500+超過20kg體重數(shù)×20ml/kg82精選ppt2、口服補液法

□適用于中度以下脫水、嘔吐不嚴重的患兒

以及重度脫水擴容后的補液。

□明顯休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)

癥者、新生兒不宜口服補液。

□累積損失：輕度脫水50～80ml/kg

中度脫水80～100ml/kg

重度擴容后100～120ml/kg

速度：8～12小時內(nèi)服完

方法：每5～10分鐘喂1次，頻頻喂給。

□

繼續(xù)損失：根據(jù)實際損失補給。

□補液過程中病情加重改靜脈補液。

83精選ppt2.靜脈補液適應證：中或重度脫水；經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴重者。

三定：

補液總量補液種類補液速度原那么：先鹽后糖先快后慢先濃后淡見尿補鉀抽搐補鈣84精選ppt

①補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水5010～3060～8090～120中度脫水50～10010～3060～80120～150重度脫水100～12010～3060～80150～180

〔1〕第一天補液85精選ppt②液體種類選擇

等滲性脫水1/2張常用1:1液

低滲性脫水2/3張常用4：3：2液

高滲性脫水1/3～1/5張常用生理維持液臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲脫水補充。脫水一旦糾正，電解質(zhì)正常后不必將原方案張力液體輸完，應及時修正補液方案，改為1/4-1/5張液。因為細胞外液中的鈉除因腹瀉通過消化道喪失外，還有一局部鈉在脫水過程中因細胞內(nèi)液喪失鉀而進入細胞內(nèi)，經(jīng)補鉀治療后進入細胞內(nèi)液的鈉又返回到細胞外液中，故補液成分中含鈉量可稍減。86精選ppt③補液速度擴容階段:

重度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補充循環(huán)血量和恢復或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉20ml/kg，總量不超過300ml-速度：30～60分鐘內(nèi)靜脈注入

87精選ppt擴容后或