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文檔簡介
咪達(dá)唑侖的矛盾反應(yīng)機(jī)制與治療
患者,女,52歲,ASAⅠ級(jí)。因急性闌尾炎在腰硬聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù),既往無(手術(shù)史,外傷史,精神病史,藥物過敏史)等等其他基礎(chǔ)疾病。入室后:T37.8℃,呼吸(R)19次/min,SPO2%98,心率(HR)104次/min,血壓(BP)118/69mmHg。
建立靜脈通道,面罩吸氧(流量2L/min)?;颊呷∮覀?cè)臥位,手術(shù)床調(diào)至頭低5度位置,常規(guī)消毒鋪單后用2%利多卡因行穿刺點(diǎn)局部浸潤,以18G硬膜外穿刺針經(jīng)L2~3間隙穿刺,成功后用25G腰穿針穿入,有突破感且見腦脊液流出后注入布比卡因重比重液(0.5%布比卡因1.7ml),硬膜外頭側(cè)置管3cm,取平臥位,待麻醉平面調(diào)至T6時(shí)將手術(shù)床調(diào)制水平位,測(cè)平面其間患者神志清楚,對(duì)答切題。術(shù)前未用其他任何藥,手術(shù)開始后靜脈給予咪達(dá)唑侖2mg,之后患者出現(xiàn)譫妄、煩躁、不能正確對(duì)答等意識(shí)障礙。呼吸淺快,心率(HR)112次/min,SPO2%98,(BP)119/65mmHg。我們?cè)撛趺刺幚砟??咪達(dá)唑侖為苯二氮卓類藥物
作用鎮(zhèn)靜催眠中樞性肌肉松弛順行性遺忘抗焦慮優(yōu)點(diǎn)具有水溶性消除半衰期短起效迅速不良反應(yīng)
低血壓譫妄、幻覺皮疹心悸過度換氣視物模糊、頭痛、頭暈、手腳無力、麻刺感血栓性靜脈炎、皮膚紅腫、呼吸抑制大多數(shù)患者使用咪達(dá)唑侖后可平穩(wěn)達(dá)到鎮(zhèn)靜狀態(tài),但部分患者會(huì)表現(xiàn)出與鎮(zhèn)靜作用截然相反的行為,這種現(xiàn)象被稱為矛盾反應(yīng)(paradoxicalreaction)。雖然咪達(dá)唑侖的藥理作用、臨床應(yīng)用已為臨床麻醉醫(yī)生熟知,但其引起的矛盾反應(yīng)卻很少得到人們的認(rèn)識(shí)和重視。矛盾反應(yīng)概念
常用以描述部分患者接受咪達(dá)唑侖后所產(chǎn)生的一種不良反應(yīng),但事實(shí)上,除咪達(dá)唑侖以外,臨床上其他苯二氮卓類藥物也會(huì)產(chǎn)生這種不良反應(yīng)。據(jù)美國FDA報(bào)道,部分患者使用苯二氮卓類藥物后會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)、多動(dòng)、好斗等行為。在一些靜脈注射咪達(dá)唑侖作為術(shù)前用藥的小兒,靜脈注射5分鐘內(nèi),起先表現(xiàn)為短暫而明顯的鎮(zhèn)靜狀態(tài),而后會(huì)突然大哭,并處于極度驚恐狀態(tài)且伴有定向力障礙。但患者發(fā)生這種不良反應(yīng)時(shí),其表現(xiàn)不一,總的來說可概括為兩方面:①行為方面的表現(xiàn):如煩躁不安,大哭且難以安撫,甚至是具攻擊性的行為、自殘傾向等;②精神心理方面的表現(xiàn):包括恐懼、沮喪、憤怒、產(chǎn)生幻覺、定向力障礙等。這些表現(xiàn)與此類藥物預(yù)期的鎮(zhèn)靜催眠作用截然相反,所以被稱為矛盾反應(yīng)。矛盾反應(yīng)并非新話題。早在1960年,就有報(bào)道患者使用利眠寧(chlordiazepoxide)后出現(xiàn)矛盾反應(yīng)。也有人認(rèn)為矛盾反應(yīng)具有罕見、無法預(yù)測(cè)其發(fā)生以及異質(zhì)性等特點(diǎn)。
以及其他一些混雜因素其他藥物作用缺氧低血壓狀態(tài)精神病史行為障礙干擾因素發(fā)生率
研究設(shè)計(jì)的差異劑量和給藥途徑不同用藥目的不同對(duì)矛盾反應(yīng)癥狀表述的區(qū)別研究人群年齡的差異監(jiān)護(hù)條件的差異選擇性偏倚多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道苯二氮卓類藥物矛盾反應(yīng)的發(fā)生率低于1%
矛盾反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明苯二氮卓類藥物激動(dòng)藥理效應(yīng)腦內(nèi)上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的g-氨基丁酸A型-苯二氮卓受體GABA受體產(chǎn)生作用機(jī)制巴比妥類藥物吸入麻醉藥物依托咪酯腦內(nèi)上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的g-氨基丁酸A型-苯二氮卓受體矛盾反應(yīng)
矛盾反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制
由此推測(cè)矛盾反應(yīng)的發(fā)生可能與g-氨基丁酸A型-苯二氮卓受體有關(guān)。也有報(bào)道提示矛盾反應(yīng)與中樞性膽堿能作用有關(guān)??傊芊磻?yīng)發(fā)生機(jī)制理論很多,但其明確機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。1咪達(dá)唑侖用量2年齡因素3性格及精神因素4遺傳易感性
5酗酒矛盾反應(yīng)的相關(guān)因素矛盾反應(yīng)的相關(guān)因素
1、咪達(dá)唑侖用量
研究發(fā)現(xiàn),咪達(dá)唑侖的矛盾反應(yīng)與其使用劑量密切相關(guān)。2、年齡因素
年齡可能與矛盾反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)。使用苯二氮卓類藥物后,小兒和老人更容易發(fā)生矛盾反應(yīng)。3、性格及精神因素
較多文獻(xiàn)認(rèn)為具有沖動(dòng)易怒性格的人或曾有過暴力行為的人,以及患有精神疾患的患者是發(fā)生矛盾反應(yīng)的高危人群。
4、遺傳易感性
一對(duì)同卵雙生的雙胞胎發(fā)生矛盾反應(yīng)的病例,提示矛盾反應(yīng)的發(fā)生可能具遺傳易感性。此外,一些文獻(xiàn)也提及矛盾反應(yīng)的發(fā)生可能跟遺傳背景相關(guān)。
5、酗酒
酒精不僅能減少g-氨基丁酸的合成,而且能降低其作用,最終導(dǎo)致腦部神經(jīng)調(diào)控機(jī)制的改變。所以長期酗酒的人容易發(fā)生矛盾反應(yīng)。矛盾反應(yīng)的干預(yù)措施
咪達(dá)唑侖引起的矛盾反應(yīng)不僅會(huì)引起患者自身不適,還可能給患者和醫(yī)護(hù)人員帶來身體上的傷害。此外,在沒有干預(yù)措施的情況下,矛盾反應(yīng)的癥狀持續(xù)可長達(dá)4小時(shí),且很難自動(dòng)消除。所以,當(dāng)患者用藥后出現(xiàn)矛盾反應(yīng)時(shí)麻醉醫(yī)生應(yīng)積極干預(yù)。以往麻醉醫(yī)生通常會(huì)加大咪達(dá)唑侖劑量以減輕矛盾反應(yīng),但研究提示這種做法不僅無效,還會(huì)導(dǎo)致患者蘇醒時(shí)間延長。患者發(fā)生矛盾反應(yīng)時(shí),除采取必要的支持手段保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定外,還可使用以下藥物干預(yù)治療。1毒扁豆堿2氟馬西尼3氟哌啶醇4其他干預(yù)治療1毒扁豆堿
是第一個(gè)用于解救矛盾反應(yīng)的藥物。毒扁豆堿是一種易于透過血腦屏障的可逆性膽堿酯酶抑制劑。在中樞神經(jīng)系統(tǒng),毒扁豆堿能增強(qiáng)膽堿能作用并進(jìn)而解除抗膽堿能藥物的神經(jīng)毒性。由于其惡心嘔吐、上腹部疼痛、瞳孔縮小、心動(dòng)過緩、流涎、呼吸困難等副作用,且作用不穩(wěn),現(xiàn)已不推薦使用。2氟馬西尼
合成于1979年,氟馬西尼是苯二氮卓類受體拮抗劑,因?yàn)樘厥獾臉?gòu)效關(guān)系,可競(jìng)爭性阻斷苯二氮卓類藥物與GABA受體結(jié)合的部位,是目前FDA唯一批準(zhǔn)用于臨床拮抗苯二氮卓類作用的藥物。氟馬西尼靜脈注射后起效迅速(約1~3分鐘),但維持時(shí)間較短(約2~3小時(shí))。成人靜脈注射0.3~0.5mg氟馬西尼可成功解除矛盾反應(yīng),同時(shí)維持咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜和遺忘作用。一歲以上小兒推薦劑量為首劑0.01mg/kg(極量0.2mg),大于15秒緩慢靜脈推注。如效果不佳可再次推注同樣劑量,但總劑量不應(yīng)超過0.05mg/kg或1.0mg。氟馬西尼主要副作用包括對(duì)心血管系統(tǒng)的影響以及可能誘發(fā)癲癇發(fā)作。研究認(rèn)為,氟馬西尼靜脈滴注后心率、血壓、肺動(dòng)脈壓一過性升高,左室射血分?jǐn)?shù)、心率血壓乘積明顯升高。此系交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)或咪達(dá)唑侖的心血管抑制作用被拮抗所致,最終導(dǎo)致心肌氧耗增加。
因此:
氟馬西尼不推薦用于冠脈病變患者。此外,長期使用苯二氮卓類藥物或使用過量三環(huán)類抗抑郁藥的患者,氟馬西尼可能誘發(fā)癲癇發(fā)作。.3氟哌啶醇
氟哌啶醇為丁酰苯類抗精神病藥物,主要通過中樞性多巴胺受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。其主要副作用是可引起錐體外系癥狀。
4其他
有報(bào)道小兒靜脈注射小劑量(0.5mg/kg)氯胺酮能有效解除靜脈注射咪達(dá)唑侖引起的矛盾反應(yīng)。此外,也有認(rèn)為阿片類藥物可有效干預(yù)咪達(dá)唑侖矛盾反應(yīng)。
回顧病歷
立及給予氟馬西尼0.3mg處理,手術(shù)歷時(shí)1個(gè)半小時(shí),術(shù)畢生命體征平穩(wěn),意識(shí)清楚。次日隨訪,患者無任何異常及不適。雖然咪達(dá)唑侖引起的矛盾反應(yīng)并不常見,但其對(duì)患者及家屬、醫(yī)務(wù)人員帶來的困擾顯而易見。因此,使用咪達(dá)唑侖后須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者的反應(yīng),發(fā)生矛盾反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極使用藥物干預(yù)。希望隨著對(duì)矛盾反應(yīng)發(fā)生機(jī)制的進(jìn)一步研究,能夠有更好的方法應(yīng)對(duì)矛盾反應(yīng)的發(fā)生。(參考文獻(xiàn)略。原文見《國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志》,2013,34(11):1013-1015。)咪達(dá)唑侖很常用,矛盾反應(yīng)需關(guān)注!來自《國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志》歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路,更多的鐵路1.地位鐵路是
建設(shè)的重點(diǎn),便于國計(jì)民生,成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2.出現(xiàn)1881年,中國自建的第一條鐵路——唐山
至胥各莊鐵路建成通車。1888年,宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平
3.發(fā)展(1)原因:①甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的
。②修路成為中國人
的強(qiáng)烈愿望。(2)成果:1909年
建成通車;民國以后,各條商路修筑權(quán)收歸國有。4.制約因素政潮迭起,軍閥混戰(zhàn),社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝,鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路
二、水運(yùn)與航空1.水運(yùn)(1)1872年,
正式成立,標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后,民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家,幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2.航空(1)起步:1918年,附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制
。(2)發(fā)展:1918年,北洋政府在交通部下設(shè)“
”;此后十年間,航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1.郵政(1)初辦郵政:1896年成立“大清郵政局”,此后又設(shè)
,郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展:1913年,北洋政府宣布裁撤全部驛站;1920年,中國首次參加
。郵傳部萬國郵聯(lián)大會(huì)2.電訊(1)開端:1877年,福建巡撫在
架設(shè)第一條電報(bào)線,成為中國自辦電報(bào)的開端。(2)特點(diǎn):進(jìn)程曲折,發(fā)展緩慢,直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3.交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展,改變了人們的通訊手段和
,
轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng),使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展,也使人們的生活
。臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]
電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家,從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn),并分析其成因。
提示:特點(diǎn):新舊交通工具并存(或:傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車,近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。
原因:近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困,阻礙社會(huì)發(fā)展;西方工業(yè)文明的沖擊與示范;中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展;政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。[串點(diǎn)成面·握全局]
一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1.原因(1)先進(jìn)的中國人為救國救民,積極興辦近代交通業(yè),促進(jìn)中國社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益,加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗,控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國,為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2.特點(diǎn)(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程,鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3.影響(1)積極影響:促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展,改變了人們的出行方式,一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念;加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系,豐富了人們的生活。(2)消極影響:有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1.李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局,“前10年盈和,成為長江上重要商局,招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (
)A.打破了外商對(duì)中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B.阻止了外國對(duì)中國的經(jīng)濟(jì)侵略C.標(biāo)志著中國近代化的起步D.使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析:李鴻章是地主階級(jí)的代表,并未轉(zhuǎn)化為民族資本家;洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國近代化的開端,但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志;洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略,但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案:A二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展,不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展,而且也促進(jìn)信息的傳播,開闊人們的視野,加快生活的節(jié)奏,對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展,使信息的傳遞變得快捷簡便,深刻地改變著人們的思想觀念,影響著人們的社會(huì)生活。2.清朝黃遵憲曾作詩曰:“鐘聲一及時(shí),頃刻不少留。雖有萬鈞柁,動(dòng)如繞指柔?!边@是在描寫 (
)A.電話B.汽車C.電報(bào) D.火車解析:從“萬鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案:D[典題例析][例1]
上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代,江蘇沿江居民到上海,最有可能乘坐的交通工具是 (
)A.江南制造總局的汽車B.洋人發(fā)明的火車C.輪船招商局的輪船D.福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代,由江蘇沿江居民到上?!笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆答案]
C[題組沖關(guān)]1.中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(
)A.公路運(yùn)輸 B.鐵路運(yùn)輸C.輪船運(yùn)輸 D.航空運(yùn)輸解析:根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局,這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義,這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案:C2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的一幅漫畫,其要表達(dá)的主題是(
)A.帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B.西方國家學(xué)習(xí)中國文化C.西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮D.西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析:從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀,20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說法錯(cuò)誤,C項(xiàng)不能反映漫畫的主題,D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案:A[典題例析][例2]
(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個(gè)外銷中心。1884年,福建茶葉市場(chǎng)出現(xiàn)了茶葉收購價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動(dòng)的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(
)A.電報(bào)業(yè) B.大眾報(bào)業(yè)C.鐵路交通業(yè) D.輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷,故選A。[答案]
A[題組沖關(guān)]3.假如某愛國實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地商業(yè)信息,可采用的最快捷的方式是 (
)A.乘坐飛機(jī)赴各地了解B.通過無線電報(bào)輸送訊息C.通過互聯(lián)網(wǎng)D.乘坐火車赴各地了解解析:本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”,因此應(yīng)選B,火車速度遠(yuǎn)不及電報(bào)快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國出現(xiàn),互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案:B4.下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(
)A.信息傳遞快捷簡便B.改變著人們的思想觀念C.阻礙了人們的感情交流D.影響著人們的社會(huì)生活解析:新式通訊工具方便快捷,便于人們感情的溝通和交流。答案:C
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