妊娠期甲狀腺疾病的診斷和治療策略課件

妊娠期甲狀腺疾病的

診斷和治療策略內(nèi)分泌科喻爽妊娠期甲狀腺功能改變血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（）增加血清絨毛膜促性腺激素（）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加母體對胎兒免疫耐受對妊娠期水平的影響在排卵后第20天開始升高，20-24周達平臺，維持到產(chǎn)后數(shù)周水平是非妊娠時的1.5-2倍血清4和3增加

對妊娠期水平的影響A,J,1979妊娠時血清的濃度在受孕后的第一周就開始增加,在3個月內(nèi)達到高峰,然后下降,所以這種變化主要影響妊娠的1-3個月(孕早期)是受體的弱激動劑，可導(dǎo)致垂體—甲狀腺軸的抑制脫碘酶妊娠時胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加前者可使T4轉(zhuǎn)化成T3，而后者可使T4轉(zhuǎn)化成無生物活性的反T3妊娠期甲狀腺功能,.2005,15:44-53.濃度從孕6-10周開始增加,在孕20-24周達到平臺,并持續(xù)妊娠的全過程由于濃度的增加,血清總T4(4)、總T3(3)的濃度增加妊娠期母體血清水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐漸回升妊娠期4高峰出現(xiàn)在8-12周,較基值增加1015%,然后下降,20周回到非妊娠水平妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠期臨床甲減診斷：本地區(qū)或本醫(yī)院建立參考值2011年推薦：:T1期0.1-2.5，T2期0.2-3.0，T3期0.3-3.0

甲減診斷：血清大于妊娠期參考值上限（97.5），血清4小于妊娠期參考值下限（2.5）如果血清大于10，無論4是否降低，按照臨床甲減處理妊娠期甲減危害妊娠期甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低體重兒的發(fā)生有關(guān)。臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險更大，亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結(jié)論不一H.2005,15(1):60-71.妊娠期甲減危害胎兒的甲狀腺自妊娠約17天開始發(fā)育，10-13W胎兒甲狀腺開始具有濃集碘的功能，18-20W下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)形成，功能獨立妊娠期甲減可以導(dǎo)致胎兒甲狀腺素下降，造成大腦皮質(zhì)中管語言、聽覺和智力的部分不能分化和發(fā)育；嬰兒出生后生長緩慢，反應(yīng)遲鈍，面容愚笨的呆小癥保證胎兒第一個腦快速發(fā)育期，即妊娠4-6個月內(nèi)的甲狀腺激素足量供應(yīng)

必須在妊娠4個月前啟動，啟動的時間越早越好，最好妊娠開始即達到血清<2.5的標(biāo)準妊娠期臨床甲減治療目標(biāo)：T1期0.1-2.5，T2期0.2-3.0，T3期0.3-3.0如果妊娠前已經(jīng)確診的甲減，調(diào)整4，使<2.5，才能懷孕妊娠期臨床甲減治療：妊娠婦女一旦確診甲減，應(yīng)及時、足量補充44起始劑量50-100，根據(jù)耐受情況增加劑量接受4治療的甲減病人一旦妊娠試驗陽性,即應(yīng)自行增加42530%（由1次/日劑量增至每周9個劑量≈增加29%)妊娠期間，4劑量增加根據(jù)病因不同而不同，一般增加35％-45％，甲狀腺破壞一般增加70％-75％治療監(jiān)測：妊娠期間，建議甲減患者每6-8周測定一次，如果調(diào)整劑量，每4-6周測定一次。妊娠期亞臨床甲減診斷：血清大于妊娠期參考值上限，血清4在正常范圍內(nèi)治療：抗體陽性，予以4治療抗體陰性，可以不予以4治療4起始劑量根據(jù)升高程度選擇：>妊娠特異參考值上限，4起始50；>8.0，4起始75；>10.0，4起始100，根據(jù)治療目標(biāo)調(diào)整劑量治療方法、目標(biāo)、監(jiān)測同臨床甲減

單純性低甲狀腺素血癥診斷：血清水平正常，4低于參考值范圍的第5或者第10個百分位點。甲狀腺自身抗體陰性治療：單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害證據(jù)不足，不常規(guī)推薦4治療。

甲狀腺自身抗體甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性妊娠前半期，血清應(yīng)該每4-6周檢測一次，妊娠26-32周應(yīng)至少檢測一次；如果發(fā)現(xiàn)超過妊娠特異的參考范圍，4治療。陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，不推薦也不反對給予治療妊娠與甲狀腺毒癥病因主要包括兩種類型妊娠甲亢綜合癥（），與濃度增高有關(guān)妊娠前和新發(fā)病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)是妊娠早期甲狀腺毒癥最常見的原因診斷與鑒別診斷疑診甲狀腺毒癥：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時心率在100次/分確診甲狀腺毒癥：血<0.1，4大于妊娠特異參考值上限鑒別甲狀腺毒癥原因：：一過性，對癥治療妊娠?。菏侨焉锴?個月甲亢癥狀加重,后5個月癥狀減輕,分娩后再次加重妊娠甲亢綜合癥在妊娠前期發(fā)生（8-10周），與妊娠劇吐相關(guān)，由于產(chǎn)生過多血清4、4升高，降低、陰性一般14-18周甲狀腺激素恢復(fù)正常伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴重時出現(xiàn)脫水和酮癥治療對癥治療為主，糾正脫水、維持水電解質(zhì)平衡不主張治療妊娠期甲亢的治療抗甲狀腺藥物治療首選手術(shù)治療合適時機放射性131碘治療禁忌手術(shù)適應(yīng)證及時機手術(shù)適應(yīng)癥對抗甲亢藥過敏抗甲亢藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量心理負擔(dān)重，過度擔(dān)心藥物副作用

手術(shù)時機：妊娠4-6個月較合適妊娠期的比較丙硫氧嘧啶甲巰咪唑胎盤通過率低較高先天畸形發(fā)生率3%2.7%胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損、氣管-食管瘺等發(fā)熱、皮疹1-5%1-5%（劑量相關(guān)）粒細胞缺乏0.2-0.5%0.2-0.5%（無明顯劑量相關(guān)）（劑量相關(guān)）肝臟毒性肝炎（急性肝衰竭）膽汁淤積（幾乎不導(dǎo)致死亡）血管炎非常罕見藥物選擇T1期T2、T3期

妊娠期的應(yīng)用劑量50-300或5-15水平不能作為甲亢治療時的監(jiān)測指標(biāo)控制目標(biāo)：4接近或輕度高于正常值參考的上限治療初期每2-4周查甲功，達到目標(biāo)值后每4-6周檢測甲功妊娠中后期減少劑量，T3期有20-30%可以停用如高水平，應(yīng)該持續(xù)用到分娩

與其他藥物的聯(lián)合使用與4聯(lián)合使用合并4后，控制甲亢的劑量需要增加，易造成胎兒甲減妊娠期甲亢不建議合并使用4β受體阻斷劑的應(yīng)用普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，患病率為24.4%可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩、低血壓等并發(fā)癥應(yīng)慎重使用

患者孕前治療甲狀腺手術(shù)或131I治療后6個月方可懷孕，需要4替代治療，控制0.3-2.5計劃懷孕前停用，改為，T1期優(yōu)先選擇，T23期選擇甲狀腺功能控制正常后考慮懷孕

既往有病史和患有病患者，妊娠24-28周檢測如>正常值3倍，需要對胎兒進行密切隨訪從T2期開始監(jiān)測胎心、胎兒甲狀腺體積

激素及抗體胎盤通過率-T3-T4+與哺乳.