肱骨近端粉碎性骨折伴移位患者的手術(shù)治療與護(hù)理

肱骨近端粉碎性骨折伴移位患者的手術(shù)治療與護(hù)理

手臂附近骨折是一種常見的骨折類型，可發(fā)生在任何年齡段，但也可能發(fā)生在老年人身上，這明顯與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。老年人肱骨近端粉碎性骨折的治療較棘手,過去多采用非手術(shù)的保守治療,如手法復(fù)位夾板固定、牽引和肩關(guān)節(jié)外展支架等,但臨床效果差。我院2002年2月～2004年9月收治的有移位的肱骨近端粉碎性骨折患者53例,采用盡量暴露范圍少的切口,應(yīng)用盡可能小的肱骨近端鎖定接骨板(lockingproximalhumerusplate,LPHP)鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定,骨折端固定牢靠,可早期活動(dòng),達(dá)到了較好的臨床效果。通過精心護(hù)理和積極的早期功能鍛煉,既減少了骨不連,骨缺血壞死等并發(fā)癥,又恢復(fù)了良好的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。1對(duì)象和方法1.1骨折部位及致傷原因我院骨科2002年2月～2004年9月收治的肱骨近端粉碎性骨折伴移位患者53例,其中男24例,女29例,年齡51歲～82歲,平均64歲。骨折部位:左側(cè)33例,右側(cè)20例;致傷原因:滑跌傷20例,撞傷11例,低處跌落12例,其他10例。分型:NeerⅡ型32例,NeerⅢ型12例,NeerⅣ型9例。53例患者中伴肩關(guān)節(jié)脫位8例。1.2微創(chuàng)微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定53例患者在全身狀況能耐受手術(shù)的情況下采用全身麻醉或臂叢麻醉,將患肢置于透視X線下,從肩關(guān)節(jié)前方三角肌胸大肌間隙,平喙突水平行縱切口約5cm～6cm,分離頭靜脈,切開頭靜脈內(nèi)側(cè)筋膜,鈍性分開三角肌下滑囊,暴露骨折端,在肱骨大小結(jié)節(jié),肱骨骨折遠(yuǎn)端及肱骨頭的下緣,用裝有直徑1mm的克氏針鉆2個(gè)洞,然后通過鉆孔穿入粗的胸骨縫線以備牽引復(fù)位及臨時(shí)固定用,通過牽引肱骨大小結(jié)節(jié)骨折片將其還納于解剖位,配合將肱骨頭向上頂?shù)郊珀P(guān)節(jié)盂的中心,恢復(fù)肱骨上端位置,并使其與肱骨干骨折對(duì)合,若復(fù)位骨折斷端后有骨質(zhì)缺損應(yīng)進(jìn)行自體或異體骨植入,將LPHP鎖定鋼板至結(jié)節(jié)間溝后緣,在肱骨近端固定4枚～5枚鎖定螺釘,肱骨干處可用AO標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘固定。1.3解剖位置及部位根據(jù)Neer功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效,包括4部分,其中疼痛35分,功能30分,活動(dòng)范圍25分,解剖位置10分;術(shù)后總評(píng)分在90分以上為優(yōu),80分～90分為良,70分～79分為一般,69分以下為差。2個(gè)月18個(gè)月53例患者手術(shù)過程順利,無(wú)不良反應(yīng),術(shù)后隨訪6個(gè)月～18個(gè)月,平均11個(gè)月。功能評(píng)定結(jié)果:優(yōu)35例,良10例,一般6例,差2例,優(yōu)良率為84.9%。功能評(píng)定結(jié)果差的2例為肱骨頭缺血壞死所致。3護(hù)理3.1術(shù)前護(hù)理3.1.1護(hù)士的心理疏導(dǎo)由于患肢骨折部位較高,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限,產(chǎn)生不適感,老年人易對(duì)手術(shù)恐懼及懷疑手術(shù)效果,護(hù)士應(yīng)通過良好的語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo),幫助患者建立信心,使其積極配合治療。3.1.2呼吸次數(shù)及并發(fā)癥由于患肢處于貼胸位固定,部分患者會(huì)感覺呼吸不暢,可適當(dāng)放松固定,同時(shí)囑患者深呼吸每天2次～3次,每次10min,以增加肺活量,并有效咳嗽,即深吸氣后再咳嗽,以增加肺活量,減少肺部并發(fā)癥。可加強(qiáng)腹式呼吸,以防肺部感染。3.1.3防止摔倒患肢應(yīng)高于心臟水平,不能處于垂腕狀態(tài),有利于血液循環(huán),消除腫脹。3.1.4淺靜脈回流外傷后由于腫脹,深靜脈回流多已受影響,隨著腫脹加重,淺靜脈回流亦會(huì)受影響,通過順淺靜脈回流方向?qū)贾M(jìn)行自遠(yuǎn)及近地按摩,每天進(jìn)行100次～200次,利于維持良好的靜脈回流通路,促進(jìn)水腫消退,以利早期手術(shù)。3.1.5腋神經(jīng)的并發(fā)癥肱骨近端骨折脫位可合并肩袖的撕裂及血管損傷,尤其是腋神經(jīng)易被骨塊卡壓及脫位的肱骨頭牽拉。血管損傷是較少的并發(fā)癥,一旦發(fā)生后果比較嚴(yán)重。故應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢肢端血運(yùn),如出現(xiàn)蒼白、青紫、發(fā)紺及麻木應(yīng)立即處理。3.1.6d的切除作用皮膚的清潔是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前1d應(yīng)剔除手術(shù)區(qū)域的毛發(fā)。剔除毛發(fā)時(shí)應(yīng)由另1名護(hù)理人員雙手同時(shí)平托患肢骨折的近遠(yuǎn)端處,防止骨折移位和腋下皺褶處剃破,以免造成感染。3.1.7術(shù)早準(zhǔn)備75%乙醇消毒患肢后用無(wú)菌紗布包扎,并按術(shù)前常規(guī)用藥。3.2術(shù)后護(hù)理3.2.1根據(jù)臂膀骨折和全身麻醉全身麻醉者去枕平臥6h,每小時(shí)測(cè)血壓1次至平穩(wěn),并給予吸氧。若有異常及時(shí)處理。3.2.2墊薄入酒患者清醒后取平臥或健側(cè)臥位,平臥時(shí)肩下可墊1個(gè)薄枕,有利于消腫。不能向患側(cè)臥位,站立或下床行走時(shí)可用腕頸吊帶屈肘固定,并保持肩關(guān)節(jié)輕度外展位。3.2.3止痛藥的使用評(píng)估疼痛原因,向患者簡(jiǎn)單解釋疼痛的原因,必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛藥,有鎮(zhèn)痛泵者,保持鎮(zhèn)痛泵通暢。本組應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵24例,無(wú)不良反應(yīng)。3.2.4運(yùn)動(dòng)及垂腕現(xiàn)象觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)、溫度、顏色、腫脹、感覺、運(yùn)動(dòng)及有無(wú)垂腕現(xiàn)象,如有異常及時(shí)處理。負(fù)壓引流者應(yīng)觀察引流液色、質(zhì)和量,若24h引流量大于200ml,應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。3.2.5引起連鎖性反應(yīng)老年患者組織老化,大多患有慢性疾病,如高血壓、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、膽囊炎和低蛋白癥等,一旦骨折后往往會(huì)引起這些組織器官的連鎖性反應(yīng)。本組有2例患者復(fù)發(fā)哮喘和慢性氣管炎,及時(shí)對(duì)癥處理后,病情得到控制。3.2.6術(shù)后給藥與飲食由于手術(shù)后組織代謝率增加,患肢的疼痛刺激、貼胸位固定不適及發(fā)熱,會(huì)引起消化功能減退,從而導(dǎo)致食欲下降,故術(shù)后1d～3d給予清淡宜消化飲食,同時(shí)建議患者適當(dāng)補(bǔ)充鈣類物質(zhì)。3.3功能培訓(xùn)肱骨粉碎性骨折術(shù)后應(yīng)盡早鼓勵(lì)患肢鍛煉,以便改善血液循環(huán);淋巴循環(huán)、牽伸攣縮組織,防止黏連,避免“冰凍肩”發(fā)生。3.3.1肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)術(shù)后1d～3d,腕關(guān)節(jié)可做背伸、掌屈、尺偏、橈偏運(yùn)動(dòng),肘關(guān)節(jié)0度～30度范圍內(nèi)被動(dòng)伸屈,肩關(guān)節(jié)輕度外展位。術(shù)后1周內(nèi),肘關(guān)節(jié)45度范圍內(nèi)主動(dòng)運(yùn)動(dòng),肩關(guān)節(jié)30度外展(外展型骨折除外)并可做鐘擺式鍛煉。術(shù)后2周,肘關(guān)節(jié)正常范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng),肩關(guān)節(jié)60度范圍內(nèi)活動(dòng)。手術(shù)1個(gè)月后,肩關(guān)節(jié)可逐步外旋活動(dòng),再逐漸過度到旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié),方法:患者身體向患側(cè)傾斜,肘關(guān)節(jié)屈曲90度,健手握住患側(cè)腕部,做肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作(即劃圓圈動(dòng)作)。術(shù)后1個(gè)半月雙臂上舉:將兩手置于胸前,十指交叉,肘關(guān)節(jié)伸直約135度,用健肢帶動(dòng)患肢上舉至肘關(guān)節(jié)屈曲60度,然后逐漸放回原處,然后反復(fù)練習(xí),每次鍛煉15min,2次/d。3.3.2肢體結(jié)構(gòu)觀察從術(shù)后2個(gè)月起遵醫(yī)囑可以做以下運(yùn)動(dòng):①舉臂摸頭:上臂外轉(zhuǎn)、外旋,用手觸摸自己的后腦勺;②反臂摸腰:患肢上臂外展、內(nèi)旋、屈肘、后伸,然后用手指背側(cè)觸摸腰部;③雙臂輪轉(zhuǎn):左上肢屈肘,前臂置于胸前,掌心向后、向上、向外劃圈,右上肢伸直,外展于體側(cè),掌心向下、向內(nèi)劃圈。指導(dǎo)督促患者日常生活中使用患肢,發(fā)揮患肢功能。3.4骨折愈合情況術(shù)后定期門診隨訪及護(hù)理咨詢門診隨訪,了解骨折愈合情況,并遵醫(yī)囑在護(hù)理門診繼續(xù)給予功能鍛煉及指導(dǎo)。肩關(guān)節(jié)注意