腫瘤患者臨床營(yíng)養(yǎng)問題和評(píng)估-

腫瘤患者臨床營(yíng)養(yǎng)問題與評(píng)估張

宇目錄腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腫瘤預(yù)后的影響營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療方法選擇目錄腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腫瘤預(yù)后的影響營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)代謝發(fā)生改變Marín

Caro

MM,

Laviano

A,

Pichard

C.

Nutritional

intervention

and

quality

of

life

in

adult

oncology

patients.

Clin

Nutr.

2007

Jun;26(3):289-301.腫瘤患者隨分期升高，營(yíng)養(yǎng)攝入量明顯下降，導(dǎo)致體重丟失Ravasco

P,

Monteiro-Grillo

I,

Vidal

PM,

et

al.

Cancer:

disease

and

nutrition

are

key

determinants

of

patients"

quality

of

life.

Support

Care

Canc眾多內(nèi)科疾病中，腫瘤是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高的Meijers

JM,

Schols

JM,

van

Bokhorst-de

van

der

Schueren

MA,

et

al.

Malnutrition

prevalence

in

The

Netherlands:

results

of

the

annual

dutch

nationmeasurement

of

care

problems.

Br

J

Nutr.

2009

Feb;101(3):417-23.近年來多個(gè)研究中的腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率Yu

K,

Zhou

XR,

He

SL.

A

multicentre

study

to

implement

nutritional

risk

screening

and

evaluate

clinical

outcome

and

quality

of

life

in

patients

wiJul;67(7):732-7.不同部位腫瘤的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較????????????Figure

1.

The

prevalence

ofnutritional

risk

at

admission

anat

2

weeks

after

admission

ordischarge

according

to

thedifferent

sites

of

primary

tumorA

at

admission,B

2

weeks

after

admission

ordischarge.PAN

pancreas,CAR

cardiac,STO

stomach,ESO

esophagus,COL

colon,LIV

liver,REC

rectus,UN

lung,BRE

breast.Yu

K,

Zhou

XR,

He

SL.

A

multicentre

study

to

implement

nutritional

risk

screening

and

evaluate

clinical

outcome

and

quality

of

life

in

patients

wiJul;67(7):732-7.腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素Pressoir

M,

Desné

S,

Berchery

D,

et

al.

Prevalence,

risk

factors

and

clinical

implications

of

malnutrition

in

French

Comprehensive

Cancer

Centre16;102(6):966-71.化療本身會(huì)加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良Malihi

Z,

Kandiah

M,

Chan

YM,

et

al.

Nutritional

status

and

quality

of

life

in

patients

with

acute

leukaemia

prior

to

and

after

induction

chemotheTehran,

Iran:

a

prospective

study.

J

Hum

Nutr

Diet.

2013

Jul;26

Suppl

1:123-31.目錄腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腫瘤預(yù)后的影響營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與全身炎癥水平密切相關(guān)Gomes

de

Lima

KV,

Maio

R.

Nutritional

status,

systemic

inflammation

and

prognosis

of

patients

with

gastrointestinal

cancer.

Nutr

Hosp.

2012

May-營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者，化療相關(guān)毒副作用發(fā)生率顯著升高Barret

M,

Malka

D,

Aparicio

T,

et

al.

Nutritional

status

affects

treatment

tolerability

and

survival

in

metastatic

colorectal

cancer

patients:rmulticenter

study.

Oncology.

2011;81(5-6):395-402.住院期間各種并發(fā)癥發(fā)生率的比較（有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)vs無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）Yu

K,

Zhou

XR,

He

SL.

A

multicentre

study

to

implement

nutritional

risk

screening

and

evaluate

clinical

outcome

and

quality

of

life

in

patients

wiJul;67(7):732-7.體重丟失≥10%者，生活質(zhì)量顯著下降Nourissat

A,

Vasson

MP,

Merrouche

Y,

et

al.

Relationship

between

nutritional

status

and

quality

of

life

in

patients

with

cancer.

Eur

J

Cancer.

200嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者生存率顯著低于無營(yíng)養(yǎng)不良或輕度營(yíng)養(yǎng)不良的患者Barret

M,

Malka

D,

Aparicio

T,

et

al.

Nutritional

status

affects

treatment

tolerability

and

survival

in

metastatic

colorectal

cancer

patients:rmulticenter

study.

Oncology.

2011;81(5-6):395-402.RR（95%

CI）a校正RR

（95%

CI）RR（95%

CI）b校正RR

（95%

CI）非胃腸道相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良養(yǎng)支持有營(yíng)養(yǎng)支持無營(yíng)

13659195

1.00

1.001.00

1.001.08（0.50-2.32）

0.92（0.38-2.22）

2.22（1.10-4.47）

2.95（1.36-6.36）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)養(yǎng)支持無營(yíng)

14055195

1.00

1.001.00

1.003.13（1.21-8.05）

2.88（0.86-9.65）

0.58（0.21-1.58）

0.72（0.22-2.33）有營(yíng)養(yǎng)支持胃腸道相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良無營(yíng)

103247

1.00

1.001.00

1.001.28（0.58-2.83）

1.40（0.47-4.17）

0.64（0.26-1.55）

6.83（1.67-27.88）1.001.00

1.000.33（0.18-0.56）

0.79（0.41-1.52）營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)體重下降/不良反應(yīng)發(fā)生率的影響?zhàn)B支持

144有營(yíng)養(yǎng)RR支=相持對(duì)危險(xiǎn)度；95%CI=95%可信限營(yíng)a

以養(yǎng)年風(fēng)齡、險(xiǎn)性別、分期、3手59術(shù)和1放.0化0療進(jìn)行校正b以年齡、性別、無分營(yíng)期和1放44化療1進(jìn).1行4校（正0.70-1.86）

0.9（0.50-1.62）Pan

H,C養(yǎng)ai支S,持Ji

J,et

al.The

i2m1p5act

of

nutritional

status,nutritional

risk,and

nutritional

treatment

on

clinical

outcome

of

2248

hospitalizedprospective

cohort

st有udy營(yíng)in

Chinese

teaching

hospitals.Nutr

Cancer.2013;65(1):62-70.營(yíng)養(yǎng)支持顯著減少化療相關(guān)毒副反應(yīng)的發(fā)生Hasenberg

T,

Essenbreis

M,

Herold

A,

et

al.

Early

supplementation

of

parenteral

nutrition

is

capable

of

improving

quality

of

life,

chemotherapy-

composition

in

patients

with

advanced

colorectal

carcinoma

undergoing

palliative

treatment:

results

from

a

prospective,

randomized

clinical

tOct;12(10

Online):e190-9.腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療能改善生活質(zhì)量Marín

Caro

MM,

Laviano

A,

Pichard

C.

Nutritional

intervention

and

quality

of

life

in

adult

oncology

patients.

Clin

Nutr.

2007

Jun;26(3):289-301.接受積極營(yíng)養(yǎng)治療的腫瘤患者，生存率得到改善The

Kaplan–Meier

survival

plot

ofpatients

who

did

(n=

23)

and

didnot(n=

30)

receive

invasivenutritional

support

before

self-expanding

metal

stent

insertion(83.9

vs.

151.3

days,P=

0.053)Gray

RT,

O"donnell

ME,

Scott

RD,

et

al.

Impact

of

nutritional

factors

on

survival

in

patients

with

inoperable

oesophageal

cancer

undergoing

selfinsertion.

Eur

J

Gastroenterol

Hepatol.

2011

Jun;23(6):455-60.目錄腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腫瘤預(yù)后的影響營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)治療的患者比例所有住院腫瘤患者中，有34.9%接受營(yíng)養(yǎng)治療有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，僅46.7%得到營(yíng)養(yǎng)治療無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，17.1%實(shí)施了營(yíng)養(yǎng)治療腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

vs腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）30.6%的住院腫瘤患者接受PN4.4%的住院腫瘤患者接受ENPN：EN

=

7：1Yu

K,

Zhou

XR,

He

SL.

A

multicentre

study

to

implement

nutritional

risk

screening

and

evaluate

clinical

outcome

and

quality

of

life

in

patients

wiJul;67(7):732-7.臨床營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)狀腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)歐洲8：1美國(guó)10：1中國(guó)1:6目錄腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腫瘤預(yù)后的影響營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者治療現(xiàn)狀腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1早期發(fā)現(xiàn)患者是否已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或是否存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)判定營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重度及原因，指導(dǎo)制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持的方案用以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的效果在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施中，關(guān)鍵的第一步就是早期及動(dòng)態(tài)地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定。23營(yíng)養(yǎng)篩選營(yíng)養(yǎng)的綜合評(píng)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)定兩步走營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS-2002PG-SGA

2002年6月歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)在

RCT證據(jù)的基礎(chǔ)上制訂了適用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法NRS-2002(nutritionalriskscreening

2002)

目前唯一基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（128個(gè)RCT的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具簡(jiǎn)便易行(3個(gè)項(xiàng)目)、快速(5分鐘)NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查初選表篩查項(xiàng)目是否1BMI<20?2患者在過去3個(gè)月體重是否下降?3患者在過去1周內(nèi)飯量減少了嗎?如4果任一患問者題有回嚴(yán)答重是疾,病則嗎進(jìn)?入第二步如果所有問題回答否,每周復(fù)查一次紅色為此病例評(píng)分相關(guān)依據(jù)身體質(zhì)量指數(shù)BMI(Body

Mass

Index)：BMI=體重(kg)/身高的平方(m2)營(yíng)養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分目前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)？沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）3個(gè)月體重丟失>5%在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%？輕度（1分）臀部骨折慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)肝硬化

COPD長(zhǎng)期血透 糖尿病 腫瘤中度（2分）2個(gè)月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手術(shù)中風(fēng)應(yīng)激狀況血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）BMI<18.5及一般狀況差在之前的一周攝入量為正常的

0—25%重度（3分）頭部損傷骨髓移植

ICU病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年齡評(píng)分=總分年齡 ：

如果≥70歲者，加1分NRS2002內(nèi)容疾病嚴(yán)重程度評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分年齡評(píng)分內(nèi)容

NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)論總分值≥3：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),開始制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃總分值<3：每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)量表（PG-SGA）

PG-SGA（Patient-Generated

Subjective

GlobalAssessment，患者主觀整體評(píng)估）是在主觀整體評(píng)估（Subjective

Global

Assessment，

SGA）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。

美國(guó)Ottery

FD于1994年提出，是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法。

臨床研究提示，PG-SGA是一種有效的腫瘤患者

特異性營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，因而得到美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)（American

Dietetic

Association，ADA）等單位的大力推薦與廣泛應(yīng)用。

《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)》建議采用PG-SGA進(jìn)行腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查。

評(píng)分法PG-SGA包括7項(xiàng)：體重變化，不適癥狀，食欲，體力狀況及與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的疾病狀態(tài)，代謝狀態(tài)，體格檢查。前4項(xiàng)主要由患者完成，后3項(xiàng)主要由醫(yī)護(hù)人員完成

根據(jù)評(píng)分將患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)分類，分為營(yíng)養(yǎng)正常（0～3分）、中度營(yíng)養(yǎng)不良（4～8分）及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（＞8分），據(jù)此決定是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持PG-SGA評(píng)分法

能很好預(yù)測(cè)并發(fā)癥，包括透析、肝移植和HIV感染者主觀評(píng)價(jià)方式，特異性功能狀況評(píng)估為主適合慢性或已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不足評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估特點(diǎn)兩種營(yíng)養(yǎng)篩查方法比較NRS2002易于發(fā)現(xiàn)早期營(yíng)養(yǎng)不良的患者，有利于營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防PG-SGA側(cè)重于營(yíng)養(yǎng)不良的治療營(yíng)養(yǎng)的綜合評(píng)定膳食調(diào)查人體測(cè)量臨床檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血漿蛋白預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)飲食習(xí)慣身高（長(zhǎng)）血漿氨基酸譜營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)飲食結(jié)構(gòu)體重免疫功能營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)膳食攝入量體質(zhì)指數(shù)病史采集維生素、腹部創(chuàng)傷指數(shù)每天能量和所需圍度體格檢查微量元素住院患者預(yù)后各種營(yíng)養(yǎng)素的攝皮褶厚度氮平衡指數(shù)入量及比例等握力肌酐身高指數(shù)主觀全面評(píng)定3-甲基組氨酸微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中，通過人體測(cè)量獲得人體組成參數(shù)。最常用的有：體重和身高，通常用體重指數(shù)表示（BMI）；三頭肌或肩胛下皮膚皺折厚度，用來測(cè)量脂肪組織上臂中段肌肉周徑(MAMC)和面積