患者安全與護理質量改進

患者安全與護理質量改進12345

目錄Contents護理風險評估與防范安全管理及文化建設

護理（安全）不良事件

護理質量持續(xù)改進一、安全管理及文化建設安全現狀

安全管理意義瑞士奶酪理論定位安全服務理念

建立缺陷分享文化

完善安全警示系統(tǒng)每6名住院患者中就有1人的住院其實是由于醫(yī)療的失誤造成的每10個服藥患者中就有4人發(fā)生副作用，程度從輕微不適到傷命

——《別讓醫(yī)生殺了你》安全現狀一、安全管理及文化建設

據文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%-16.6%，其中導致患者死亡占3%-13.6%，導致患者永久傷殘占2.6%-16.6%，而這些事故中的27%-51%是應該可以預防的。一、安全管理及文化建設安全現狀一、安全管理及文化建設意義意義護理安全關系到病人的預后護理安全關系到護理質量護理安全關系到醫(yī)院信譽一、安全管理及文化建設意義

護理安全管理是保障人們生命、財產安全的必備條件，是減少質量缺陷，提高專業(yè)水平的關鍵環(huán)節(jié)，是控制和消滅不安全因素、避免發(fā)生糾紛和事故的客觀需要。用藥錯誤身份識別錯誤標本采集錯誤設備故障操作不當……還有多少不為人知的事實？一、安全管理及文化建設即在1件重大的事故背后必有29件輕度的事故，還有300件潛在的隱患每一片奶酪相當于醫(yī)療護理程序的一個環(huán)節(jié)（防線），奶酪上的洞孔代表前端的“誘發(fā)性”失誤或者是后端的潛在失誤瑞士奶酪理論前端的誘發(fā)失誤：人為錯誤、設備故障危險行為后端的潛在失誤：系統(tǒng)、流程缺陷不良事件一、安全管理及文化建設制度監(jiān)督執(zhí)行文化《身份識別制度》《查對制度》責任護士交接班護士長晨間質控治療單（雙人核對）護士查對習慣患者參與安全管理未核對姓名、住院號責任護士未床邊交接護士長未質控未帶治療單查對習慣不良患者不知曉上胃管上錯胃管瑞士奶酪理論的情境模式上錯胃管模式圖一、安全管理及文化建設系統(tǒng)思維處于完備狀態(tài)儲備情況操作程序應急需要有保障儀器設備制度與流程人法環(huán)機料測隱私保護安全防護便捷舒適制度操作規(guī)范培訓考核工作記錄

PDCA工具監(jiān)測指標數據應用成效數據文字資料警示標識有無效期貯存、備用應急需要質量合格證情緒身體狀況知識結構技術能力行為習慣一、安全管理及文化建設在醫(yī)療護理“前端”工作的人員，往往需要得到保護與幫助，特別是那些資歷尚淺、職位較低的員工這些前線醫(yī)務人員往往沒有機會或能力去改變系統(tǒng)，風險意識不足，對潛伏于系統(tǒng)中可能造成錯誤的狀態(tài)缺乏認識因此，醫(yī)院管理人員的工作是：

-認識前線工作人員的有限性；了解工作、系統(tǒng)與環(huán)境對這些人員的影響，建立多層防御體系，完善安全系統(tǒng)，預防類似事件再發(fā)生。瑞士乳酪理論的啟示一、安全管理及文化建設“人性我”比“護理我”更安全無損于患者為先——希波克拉底這看起來似乎很奇怪：我們需要提醒大家的是醫(yī)院最基本的要求就是不能對病患者造成傷害——南丁格爾

我很愿意做！能給患者安全和依賴，我很驕傲!一、安全管理及文化建設定位安全服務理念報告文化：

-制定上報表

-建立上報平臺

-鼓勵主動上報-制定上報表-建立上報平臺-鼓勵主動上報一、安全管理及文化建設建立缺陷分享文化護理不良事件報告表壓瘡發(fā)生高危人群評估表意外事件風險因素評估監(jiān)控表護士電話上報護理部每季度1次安全討論會科室每月1次安全討論學習文化：

-月安全討論

-典型案例推薦及

科室安全討論

護理部安全討論

安全月培訓一、安全管理及文化建設學習文化：病房環(huán)境風險標識藥品規(guī)范化管理設備規(guī)范化管理一、安全管理及文化建設完善安全警示系統(tǒng)一、安全管理及文化建設護理文化宣傳欄二、護理（安全）不良事件定義、范圍

分級統(tǒng)計匯總同期對照

典型案例分析常用分析工具

護理不良事件：指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中，期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

護理不良事件范圍：包括跌倒、墜床、自傷、燙傷、走失、自殺、壓瘡、管道滑脫、輸液反應、輸血反應、血液暴露、銳器傷、投訴、用藥錯誤、誤吸或窒息等與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。定義、范圍二、護理（安全）不良事件

非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復。

在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

由于及時發(fā)現錯誤，未形成事實。01020304

Ⅳ級事件（隱患事件）分級二、護理（安全）不良事件Ⅱ級事件（不良后果事件）Ⅰ級事件（警告事件）Ⅲ級事件（未造成后果事件）護理（安全）不良事件責任心不強違反操作規(guī)程二、護理（安全）不良事件技術水平低不遵守規(guī)章制度引發(fā)護理不良事件的四個基本要素

二、護理（安全）不良事件統(tǒng)計匯總2017年每季度對照圖二、護理（安全）不良事件二、護理（安全）不良事件序號不良事件數量1跌倒122燙傷53墜床14自殺15錯用藥156漏用藥37多用藥18用藥頻率錯誤19輸液外滲310化療藥物外滲111血液暴露12017年1月——12月Ⅲ級護理不良事件（67起）序號不良事件數量12抽血錯誤213輸血錯誤114治療參數設置錯誤115氧氣管道接錯116難免壓瘡417皮膚擦傷218管道滑脫619核對醫(yī)囑不認真320將未進行滅菌的換藥碗當成經過滅菌的換藥碗發(fā)放121未及時與患者進行有效溝通122護理投訴1

（一）錯用藥患者女，67歲，診斷：淋證。于2017年2月26日入住我院，醫(yī)生于2月28日9:00開出醫(yī)囑活血化瘀中藥三劑，外用，一日一劑治療，患者的中藥外包裝上寫的卻是口服。醫(yī)囑班護士未將醫(yī)囑轉抄于中藥登記本上，發(fā)藥時護士未核對醫(yī)囑，就將藥物發(fā)放給病人口服了一劑，醫(yī)生第二天查房時發(fā)現這個情況，觀察病人無不良反應，也向患者解釋此中藥本來也可以口服，患者無異議。原因分析：護士工作不認真，責任心不強，未嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。改進措施：護士長采取多樣化的形式規(guī)范管理工作，進行全科護理人員用藥安全教育，提高護士工作責任心，充分調動護士工作的積極性，嚴格遵守各項操作規(guī)程，落實核心制度，使工作規(guī)范化。二、護理（安全）不良事件典型案例分析

（二）管道滑脫患者男，70歲，診斷：燒燙傷。該患者神志清楚，因治療需要置有CVC，3月29日中夜班交接班時，特別對交代患者注意身上的管道不要拉扯，患者當時答應了，所以未對其進行保護性約束。期間，護士按時巡視，未見異常，三點半左右，突然看到患者把手舉起來了，馬上過去問他怎么了，患者自述頸部瘙癢，然后檢查發(fā)現患者已把CVC置管拔出一大半，當時立即給值班醫(yī)生打電話，找麻醉師協(xié)助處理，拔除CVC，繼續(xù)觀察。原因分析：護士未意識到管道護理的重要性，對患者的健康宣教不足。神志清楚患者具有自主行為的能力，但沒有相應的管道護理安全意識，護士對此未引起重視。改進措施：認真交接班，對特殊管道要特別注意；對患者做好健康宣教，多巡視，必要時做好保護性約束。二、護理（安全）不良事件典型案例分析

（三）燙傷患者男，73歲，診斷：高血壓病。4月4日18：30護士為患者左側髖部行百笑灸治療過程中，告知患者及家屬“感覺燙一定要叫我調小溫度，并且自己不要隨意調節(jié)”。并在行艾灸治療過程中在旁守候，中途因收新病人暫時離開，并告知患者及家屬如有不適，一定要讓護士調節(jié)，并讓其家屬一定要在旁守候，等再去病房查看患者時發(fā)現百笑灸通氣孔完全開放，再查看皮膚已有0.5*0.5cm燙傷。詢問患者及家屬才知道，在艾灸治療快結束時，家屬感覺沒有煙霧冒出，自己調節(jié)溫度，并調到最大孔，患者沒有感覺疼痛，導致水泡形成。原因分析：護士未嚴格按照中醫(yī)護理操作規(guī)范為患者進行治療，治療過程中，護士未及時巡視，未告知患者自行調節(jié)溫度后會產生的不良后果。改進措施：護士要做好健康宣教，嚴格按照各項操作規(guī)程進行操作治療?？剖覍ο嚓P安全隱患問題進行討論、分析，并立即提出整改措施，避免此類事件再次發(fā)生。二、護理（安全）不良事件典型案例分析

（四）抽血錯誤患者女，65歲，診斷：糖尿病。7月3日上午，醫(yī)生開具醫(yī)囑：35床急查血常規(guī)，責任護士接到醫(yī)囑未認真核對床號、姓名，即給36床抽血送檢，操作后仍未核對，約上午12時左右，檢驗科電話報告危急值，管床醫(yī)生與護士長再次確認時，發(fā)現血標本抽錯病人，即遵醫(yī)囑給予35床、36床再次抽血檢驗，未造成不良后果。原因分析：護士工作不認真，責任心不強，查對制度未嚴格落實，只是流于形式，導致了護理不良事件的發(fā)生。改進措施：加強護理人員的工作責任心，嚴格落實查對制度；護士長組織科室人員強化核心制度的學習，要求每位護理人員將每項核心制度落到實處。二、護理（安全）不良事件典型案例分析

（五）輸血錯誤患者男，83歲，診斷：慢性腎功能衰竭、尿毒癥期。8月13日，醫(yī)生開具醫(yī)囑為45床患者輸血，因當天有兩個不同血型的病人同時輸血，兩個病人的血同時從化驗室取回。分別經雙人核對后，將寫有該病人床號、姓名、住院號的輸血反應報告單放在兩個不同的治療車上。45床責任護士和她所帶教的護士一起到患者床邊核對后開始輸血，在為患者更換第三袋血液時，帶教護士在沒有老師監(jiān)管的情況下獨自到治療室取血，并未仔細核對血袋和報告單上信息，為病人更換血袋雙人核對時，也未認真查看血袋上血型，將錯誤的血袋為患者換上。后由另一位輸血病人的責任護士發(fā)現血輸錯，立即將留置針開關卡死，立即連同輸血器一同撤下，觀察患者留置針接頭處近端少量呈淡紅色液體，然后將留置針近端液體內液體回抽后拔出留置針，該患者未出現不適癥狀，隨后重新為患者重新置入留置針、更換輸血器后繼續(xù)輸入正確的第三袋血，輸血過程中嚴密守護觀察，病人未出現不適癥狀。原因分析：帶教老師未指導低年資護士認真執(zhí)行查對制度；在新入科護士進行獨立操作時未起到嚴格帶教作用；新護士對工作中風險預見性過低。改進措施：加強新護士的安全意識、核心制度、專科知識及操作技能等內容的培訓與考核；嚴格落實帶教責任制，帶教老師要做到放手不放眼。二、護理（安全）不良事件

（六）輸液外滲患者女，97歲，診斷：燒燙傷。2月2日早上08:45，遵醫(yī)囑為患者輸入5%葡萄糖250ml+丹參川芎嗪10ml液體，患者靜脈留置針留置第二日位于左前臂內側，用注射器抽吸有回血，接上液體輸液通暢。拔針時發(fā)現患者左前臂內側距靜脈留置針10cm處2.5cmx3cm腫塊，立即拔針，用硫酸鎂濕敷，然后持續(xù)濕敷中。每班觀察，患者腫脹處已消腫，患者家屬理解，未造成不良后果。原因分析：為患者輸注藥物時，護士未仔細檢查留置針留置情況；輸液時未及時巡視；對患者使用留置針的健康宣教不足。改進措施：在患者輸液過程中，護士應加強巡視，保證用藥安全，加強護士工作責任心；密切觀察輸液部位，發(fā)現問題及時解決。二、護理（安全）不良事件典型案例分析

（一）流程圖：用于分析護理警訊時間和流程再造，來預防不良事件的發(fā)生，評價流程改進的有效性，評估患者結局的可視化工具。為管理者清楚地展示某項護理不良事件的發(fā)生過程，找出問題可能出現之處，從而做出決策。

（二）魚骨圖：又稱因果圖，用于梳理已知結果與其所有可能原因之間關系的分析工具，其圖形類似魚骨。此工具可以識別時間的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中重復多次出現。

（三）五問法（5W1H）：通過反復提問，簡便快速地揭開問題的表象，達到探究問題根本原因的工具，實際提問過程可能多于5次。

5W1H:（what\where\when\who\why\how）做什么？何地？何時？何人？為什么？如何做？二、護理（安全）不良事件常用分析工具用藥錯誤目標P:計劃D:實施C:確認A:處置S：標準化給藥錯誤發(fā)生率為01.護理部修訂查對制度、給藥流程、用藥錯誤應急預案。2.護士各項給藥操作合格率100%。3.嚴格執(zhí)行交接班流程。4.不允許實習生單獨操作。1.護士長帶領科室護士學習并考核查對制度、給藥流程、用藥錯誤應急預案等核心制度、職責。2.嚴格根據查對制度，正確核對病人的用藥。3.嚴格按照治療流程正確給藥。4.依據交接班流程，交接病人的用藥情況。5.實習生進行操作時，帶教老師監(jiān)督指導。1.護士長或質控小組檢查查對制度、給藥流程、用藥錯誤應急預案落實情況。2.護士長檢查病人床尾執(zhí)行單、醫(yī)囑是否一致。3.護士長檢查護士交接班流程是否規(guī)范。5.護理部、科護士長不定期抽查各項給藥操作流程、查對制度執(zhí)行情況。護士長定期組織全科護理人員召開分析討論會，不斷改進工作方法，防止用藥錯誤的發(fā)生。1.流程標準化。2.檢查經常化。3.損害最低化。二、護理（安全）不良事件PDCA循環(huán)分析33二、護理（安全）不良事件魚骨圖分析為什么發(fā)生用藥錯誤？三、護理風險評估與防范風險管理相關概述

如何識別潛在風險常用風險評估量表

風險案例警示分析三、護理風險評估與防范風險是指一種不確定性，是人類無法把握與不能確定的事故所導致的結果可以理解為實際結果與預期結果的偏離。護理風險是指在臨床護理過程中可能導致可能導致患者本身發(fā)生的護理目的之外的不良事件。是一種職業(yè)風險，包括經濟風險，技術風險、法律風險，人身安全風險等。風險管理相關概述三、護理風險評估與防范風險管理是指如何在一個肯定有風險的環(huán)境里把風險減至最低的管理過程。包括對風險的量度、評估和應變策略。護理風險管理是對現有和潛在的護理風險的識別、評價和處理，以減少護理風險事件的發(fā)生及風險事項對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經濟損失。風險管理相關概述三、護理風險評估與防范護理風險的特點風險的危害性風險水平高人的差異性治療多樣性和復雜性醫(yī)學科學局限性風險的不確定性隨時隨地發(fā)生多處環(huán)節(jié)可發(fā)生風險的復雜性認知的局限性致死功能障礙與護理行為伴隨三、護理風險評估與防范基本程序風險識別風險評估

風險處理風險評估是在風險識別的基礎上進行定量分析和描述，通過對這些資料和數據的處理，發(fā)現可能存在的風險因素，確認風險程度和發(fā)生概率，為選擇處理方法和正確的風險管理決策提供依據。三、護理風險評估與防范如何識別潛在風險看：臨床觀察對照制度、常規(guī)、流程，找偏差問：人員訪談收集意見和建議，關注抱怨的事查：查閱資料查閱文書記錄、不良事件案例等護理過程中哪些因素影響了治療護理效果什么狀況常使我們處于尷尬的境地什么常引起糾紛什么使護理喪失信任度曾經發(fā)生過什么危機其他醫(yī)院或其它專業(yè)發(fā)生過的潛在危機的現象分析可能哪些行為可能引發(fā)危機，等等三、護理風險評估與防范如何識別潛在風險三、護理風險評估與防范風險相關因素患者因素——病情危重、復雜多變；不合作、依從性差；認知差異社會因素——需求高，維權意識強；人員配置不足、知識更新快護士因素——知識、經驗、技術局限；責任心及個人過失管理因素——制度、常規(guī)、職責、流程缺陷；培訓、監(jiān)管不足溝通因素——醫(yī)護溝通不良，溝通技巧缺乏，病人期望值高環(huán)境因素——布局或管理不當，危險品管理不當或使用不當設備因素——質量缺陷、維護管理不善、操作使用不當……梳理現存風險類別形成隱患分析報告實施分層風險處理（重要性、緊迫性、可行性)院級層面（基建布局、人員配置等）科室層面（制度常規(guī)、培訓與監(jiān)管）員工層面（知識技能，規(guī)范自律等）風險識別之后三、護理風險評估與防范三、護理風險評估與防范風險識別之后梳理完善安全管理相關制度、常規(guī)、流程、預案（重點環(huán)節(jié)、制度）強化核心制度、常規(guī)、流程、職責執(zhí)行的監(jiān)管（重點人員的考核、觀察）強化法律意識教育（侵權責任法）加強業(yè)務培訓（疾病護理常規(guī)、操作技能訓練、應急演練）責任心教育，提升服務意識和能力（責任追究管理辦法）增進溝通，強化健康教育（特殊檢查、特殊治療）規(guī)范護理文件書寫（客觀、及時、準確、完整、嚴謹）明確巡視病房的重點觀察內容（巡視頻度、觀察內容）注意證據的收集和保管（輸液實物封存、跌倒現場環(huán)境拍照、風險告知簽字或錄音）定期檢查環(huán)境、設施、設備（消防、急救設施設備）1添加標題2添加標題添加標題壓瘡風險跌倒風險墜床風險深靜脈血栓風險管路滑脫風險自殺風險走失風險誤吸風險燙傷風險凍傷風險風險類別三、護理風險評估與防范風險識別的基礎上，定量分析，預測風險等級三、護理風險評估與防范壓瘡案例評估

患者男性，80歲，診斷腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病、呼吸疾病，食欲差，每日進食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。

壓瘡風險評估：

9分，存在極度壓瘡風險三、護理風險評估與防范壓瘡風險評估現狀：有預警管理理念，但評估準確率不高，防范無針對性風險評分≤12分＝難免壓瘡（免責心態(tài)），缺乏對壓瘡判定機制

或許基于免責心態(tài)，評估不夠客觀、準確，盡可能壓低分值困惑：院內壓瘡如何鑒定是可免性的還是難免性的？可免性壓瘡：是指患者發(fā)生了壓瘡，但醫(yī)療機構未做到1項或1項以上的恰當預防護理措施。難免性壓瘡：針對壓瘡高危風險患者，采取了所有恰當的預防護理措施，仍不能避免壓瘡的發(fā)生。三、護理風險評估與防范跌倒風險評估評估對象能下地行走的病人評估時機入院時或轉科時當班完成手術后（或產后）下床活動前病情變化時或風險因子發(fā)生變化時風險類別≥4分者，責任人護士至少每周評估1次，護士長每周監(jiān)控簽名。三、護理風險評估與防范跌倒風險評估維度清醒程度精神狀態(tài)運動狀態(tài)231步態(tài)平衡狀態(tài)視力情況4直立性血壓5用藥情況67患者情況跌倒史8發(fā)放跌倒預防宣教手冊引導熟悉病房環(huán)境介紹使用呼叫鈴和房間的照明設施活動時穿合適的鞋子：防滑、合腳行動不方便或頭暈時主動尋求家屬或醫(yī)務人員的幫助睡前排空膀胱，減少夜間入廁次數三、護理風險評估與防范有醒目的警示標識安排在離護士站較近的地方床欄拉起，24小時專人陪護病人走動時，需要有人在旁邊安全解決病人大小便問題必要時適當約束跌倒防范措施跌倒防范措施適用人群評估維度防范措施意識模糊譫妄、躁動不安精神異常腦外傷后遺癥帕金森癥阿爾茲海默癥等有無陪護有無防護用具年齡因素自理能力意識狀態(tài)落實防墜床宣教懸掛風險標識專人留陪，協(xié)助下床，落實生活護理鎖好床、輪椅、使用床檔遵醫(yī)囑使用約束工具遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑墜床風險評估三、護理風險評估與防范三、護理風險評估與防范管道滑脫風險評估風險程度導管名稱高危導管（紅色標識）（口/鼻）氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室外引流管、胸外引流管、PICC置管、吻合口以下的胃管、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導管、鼻腸管、前列腺及尿道術后的導尿管、胸腔閉式引流管、硬膜下引流管、蛛網膜下腔引流管、鎖骨下靜脈穿刺導管、股靜脈穿刺導管、頸靜脈穿刺導管、十二指腸營養(yǎng)管、心包引流管、CVC導管、縱膈引流管、肝下引流管、腹腔雙套管（膈下、肝下）、膈下引流管、脾窩引流管、腹膜后引流管中危導管（黃色標識）三腔二囊管、膀胱造瘺管、溫氏孔引流管、陶氏腔引流管、頸部引流管、膀胱沖洗管（持續(xù)）、陰道T管、皮下引流管、腎造瘺管、頭皮下引流管、空腸造瘺管、盆底引流管、骶前引流管、腹膜透析管、人工皮負壓引流管低危導管（藍色標識）導尿管、普通氧氣管、普通胃管、肛管、靜脈留置針評估維度年齡、身高體重指數、活動、創(chuàng)傷風險、高危疾病、外科手術、實驗室檢查評估時機新入院、手術、轉科、病情變化時、高風險患者每周評估一次防范措施基礎預防：指導多飲水、抬高下肢、避免下肢穿刺、指導踝泵運動物理預防：穿彈力襪或縛彈力繃帶、空氣壓力波治療藥物預防：使用抗凝藥適用對象下肢制動患者、久坐久臥患者、手術時間超過4h深靜脈血栓風險評估三、護理風險評估與防范三、護理風險評估與防范風險案例警示分析案例一：給藥錯誤(病人錯誤、藥名錯誤、劑量錯誤）1、某護理人員將本該給甲產婦用的催產素注射到同病房的乙產婦身上，結果造成了乙產婦子宮強直性收縮，使胎兒室息死亡。2、還有一護士將本該給肺內感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。3、患兒某，4歲，男性，診斷糖尿病。醫(yī)囑胰島素“3u”，護士將注射牌上寫的胰島素“3u”誤認為是胰島素“3ml”而給患兒注入，胰島素含量為每毫升40個單位，3毫升即為120單位，剛注完，患兒立即出現胰島素休克，經全力搶救無效死亡。三、護理風險評估與防范風險案例警示分析案例二：外出檢查風險評估不足、宣教不到位1、老年患者（腫瘤晚期）在老伴的陪伴下空腹行CT檢查，檢查結束后老伴囑患者原地等候，去買早點期間，患者自行去找老伴，在門診發(fā)生跌倒。（活動無耐力，潛在低血糖及跌倒風險）2、患者在家屬的陪伴下行胃鏡檢查，胃鏡檢查結束陪同家屬皮膚科就診，就診期發(fā)生低血糖暈厥。（潛在低血糖風險）三、護理風險評估與防范風險案例警示分析案例三：講話隨意1、一位腎衰的患者在搶救時，一名護士看了看氧氣流量表說“哎呀，氧氣什么時候沒了？”患者家屬聽后立即以“治療不及時、不連續(xù)”向醫(yī)院投訴。2、一名護士在給一個病情危重的病人吸痰時因吸痰器負壓小，就說：“這破玩意兒，早就該淘汰了！”患者家屬以搶救措施不到位為由，訴訟醫(yī)院延誤搶救。

三、護理風險評估與防范風險案例警示分析案例四：技術不熟練1、某晚期腫瘤患者痰液梗阻，醫(yī)生囑立即吸痰，值班護士由于不熟練新更換的吸痰裝置，在為患者吸痰時安裝不熟練，吸痰時間延遲。患者家屬以“導致患者死亡的根本原因是關鍵時刻護士不能及時盡快給患者吸痰，延誤搶救”為由向醫(yī)院提出經濟賠償的訴訟。（痰液梗阻—窒息）2、一老年患者行直腸癌根治術后留置導尿，由于護士不熟悉三腔導尿管的正確使用方法，在尿管剛進入膀胱而氣囊尚在后尿道時即注入氣體，充盈的氣囊壓迫尿道粘膜。造成損傷，不得已行膀胱切開取出氣囊和導尿管。四、護理質量持續(xù)改進健全組織體系

質量管理活動聚焦護理敏感指標

申請國家數據平臺一個質量管理組織一套質量管理指標一套質量管理制度一系列的質量改善工具與方法一種質量管理文化四、護理質量持續(xù)改進圖

三級行政管理組織體系構架圖健全組織體系“五個一