診斷學(xué) 胸肺部視、觸、叩診

Inspection、PalpationandPercussionoftheThoraxandlung

胸肺部視、觸、叩診

呼吸內(nèi)科TopographicAnatomyandThoraxicLandmarks◆

Bonelandmarks

骨標(biāo)志1Suprasternalnotch

胸骨上切跡2Louis`angle(sternalangle)胸骨角

Thelevelofthe2ndrib;thebifurcationofthetrachea;theaorticarch;the5ththoracicvertebraandtheupperborderoftheatriaoftheheart.2theaorticarch343Infrasternalangle胸骨下角4Xiphoidprocess劍突5Ribs.Freeribs.Intercostalspace

肋骨,浮肋肋間隙67thcervicalvertebra第7頸椎棘突7InferiorangleScapula肩胛下角

◆

Verticallines

垂直線1anteriormidline前正中線2midclavicularline鎖骨中線63midaxillaryline4anterioraxillaryline5posterioraxillaryline76scapularline肩胛線

7posteriormidline后正中線

8◆Someimportantfossase1Suprasternalfossa胸骨上窩

2Supra-clavicularfossa鎖骨上窩3Infraclavicularfossa鎖骨下窩Supra,infra-andinter-scapularregion肩胛上區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛間區(qū)◆chestwall胸壁◆

thoracicCage

胸廓正常胸廓：Inadulttheratioofanterio-posteriordiametertotransversediameterisabout1:1.5,theconfigurationissymmetrical.

前后徑：橫徑=1:1.5,兩側(cè)對稱。病理胸廓：abnormalthoraciccage1Flatchest

扁平胸：前后徑＜橫徑1/22Barrelchest

桶狀胸：前后徑=橫徑胸廓呈圓桶形drum。肋骨上抬raise，infrasternalangle胸骨下角增寬widen

胸部視診Inspection103Rachiticchest佝僂病胸

Pigeonchest

雞胸:前后徑＞橫徑

Rachiticrosary佝僂病串珠:前胸壁各肋軟骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀

Harrison’sgroove肋膈溝:自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝

Funnelchest

漏斗胸:肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷114Unilateralorlocalizeddeformityofchest

一側(cè)或局限性胸廓變形

一側(cè)膨隆enlargement，肋間隙飽滿bulging：見于一側(cè)胸腔積液pleuraleffusion.氣胸pneumothorax；

onesidechestorlocal凹陷retraction：atelectasis肺不張.fibrosisoflung肺纖維化.pleuraadhesion胸膜粘連。5胸壁局限性隆起localizedboss：

A.precardiacprominence心前區(qū)隆起

B.thoracictumor胸壁腫瘤

C.costalchondritis肋軟骨炎6Scoliosis（脊柱側(cè)彎）andkyphosiswillresultindeformityofthechest脊柱畸形引起的胸廓改變12一呼吸運(yùn)動(dòng)

Respiratorymovement1正常呼吸運(yùn)動(dòng)

Normalrespirationissymmetricalandregular,hasrateof12-20perminute.Itmaybe“abdominal”inmaleand“thoracic”infemale.Respiratoryrate:pulserate=1:4.

Tachypnea:rate>20perminute.

Bradypnea:rate<12perminute.

Inspectionoflung132呼吸類型的改變Thoracicbreaghing胸式呼吸↓一肺.膜炎.胸壁病變。Abdominalbreathing腹式呼吸↓一腹部疾?。簆eritonitis腹膜炎.ascites腹水.肝脾高度腫大.腹腔腫瘤tumorinabdominalcavity.143呼吸困難吸氣困難

Inspiratorydyspnea.Three（supra-sternal、clavicularandintercastal)depressionssign:tumoror

foreignbodyblocktheupperrespiratorytract呼氣性呼吸困難

ExpiratorydyspneaEmphysema混合性呼吸困難

15二呼吸頻率及深度的改變:呼吸增快

tachypnea:canbeseeninexertion,fever,anemia,hyperthyoidismandheartfailure.呼吸深度受限：

見于：1.呼吸肌麻痹paralysis2.腹部病變一如腹水a(chǎn)scites

3.肺.胸病變一如肺炎.胸膜炎.氣胸

4.肥胖obesity：呼吸淺、慢：見于麻醉劑anesthetic或鎮(zhèn)靜劑sedativeoverdosage過量.intracranial顱高壓等

呼吸深長(Kussmaulbreathing)：見于酸中毒

呼吸深快(過度換氣)：癔病hysteria.神經(jīng)緊張nervous。

16三節(jié)律改變1潮式呼吸（Cheyne一stokes’srespiration,TidalR）characterizedbyalterationappearanceofacrescendoincreaseintidalvolumefollowedbyacrescendodecrescendoinvolumeandfinallythebreathingstop.特點(diǎn)：呼吸淺慢→深快→淺慢→暫停，周而復(fù)始2間停呼吸（Biot’srespiration）

特點(diǎn)：規(guī)律呼吸幾次后，突然停止，間斷一個(gè)短時(shí)間又開始therespiratorymovementoccursinclustersofregularbreathsalteratingwithperiodsofapnea.

17Clinicalsignification：

A.CNS’disease：腦炎Encephalitis,腦膜炎Meningitis,顱內(nèi)高壓Intracranialhighpressure,

腦溢血CerebralhemorrhageB.某些中毒Intoxication：如糖尿病酮中毒diabeticketoacidosis、巴比妥中毒barbituism等

C.畢奧氏呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后差。3嘆氣呼吸

Signingrespiration4.抑制性呼吸18肺部觸診

Palpation◆一Thoracicexpansion

胸廓擴(kuò)張度Thumbsofbothhandtoxiphoidprocessalongthecostalmargin,thepalmandspreadingfingersplacechestwall.

19胸廓擴(kuò)張度臨床意義：一側(cè)unilateral活動(dòng)度減弱：見于胸腔積液pleuraleffusion、氣胸pneumothorax、肺炎pneumonia、肺不張atelectasis等雙側(cè)減弱bilaterallimitation：見于emphysema肺氣腫.bronchitis支氣管炎等20二語音震顫vocalfremitus(觸覺震顫tactilefremitus）ulnarisorpalmplacethechestwallsymmetrically.21Tactilefremitusprinciple原理：被檢查者發(fā)音→聲波沿氣管.支氣管.肺泡→傳到胸壁.用手觸及的振動(dòng)感vibration。影響語顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素）發(fā)音的強(qiáng)弱.音調(diào)的高低與語顫有關(guān):音強(qiáng).調(diào)低.語顫增強(qiáng)；支氣管至胸壁的距離：愈近語顫愈強(qiáng)聲音傳導(dǎo)與管道的暢通和阻塞有關(guān)：支氣管阻塞broncho-obstructionfremitusisdecresed.語顫↓臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液pleuraleffusiion.積氣pneumothorax.語顫↓胸壁的厚薄有關(guān):愈薄愈強(qiáng)22正常語顫強(qiáng)弱分布及個(gè)體差異男>女成人>兒童瘦>胖不同部位的異常:前胸上比下強(qiáng)、右比左強(qiáng)、肩胛間區(qū)，胸骨旁第一、二肋間較強(qiáng)。23Clinicalsignificance臨床意義：語顫減弱及消失

肺部變化肺泡內(nèi)含氣量過多如肺氣腫emphysema

支氣管阻塞如阻塞性肺不張atelectasis

胸腔病變:胸腔積液pleuraleffusion.氣胸pneumothorax.胸膜增厚粘連pleuralthickeningandadhesion

胸壁病變:水腫.皮下氣腫subcutaneousemphysema24語顫增強(qiáng)

肺實(shí)變consolidationoflung:如大葉性肺炎lobarpneumonia

肺空洞Largecavitynearthethoracicwall:如結(jié)核空洞tuberculosisoflungandlungabscess

肺組織受壓:如胸腔積液上方25三胸膜摩擦感Pleuraltrictionfremitus原理:胸膜pleura上有纖維蛋白沉著fibrindeposition.而變厚及粗糙thickenandrough特點(diǎn):呼氣.吸氣均可觸到ispalpableinbothphasesofrespiration腋窩inferior-axilla下部最清楚屏氣消失意義:胸膜炎pleurisy、肺梗塞、胸膜腫瘤pleuraltumour、尿毒癥等26

叩診方法:Method間接叩診:Mediatepercussion左手中指做扳指middlefingeroflefthandaspleximeter右手中指叩指錘middlefingerofrighthandasplexor.叩擊左手中指第二指節(jié)knuckle前端叩診時(shí)應(yīng)以腕.掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主叩擊動(dòng)作要靈活.下迅速.富有彈性每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次

直接叩診:ImmediatepercussionStrikingthechestwalldirectlywitheitherthepalmaraspectofthemiddlefingerorthetipsofalltheoffingersheldfirmlytogether.肺部叩診Percussionoflung27肺部叩診返回28叩診注意事項(xiàng)

病人的體位:positionofpatient

對醫(yī)生的要求扳指放法pleximeterposition槌指方法Methodofplexior

檢查順序order

對比檢查

contrastofcheck一正常叩診音

normalpercussionsounds正常胸部有四種叩診音Resonance,tympanydullnessandflatness正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈清音,肺組織含氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音.上比下濁attheapices,thenoteislessresonantthanthebaseofthelung前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁背比前濁背部:背上部比背下部濁腋部:右腋下部較濁左腋前線下部:為鼓音(Traube’space)30二肺部定界叩診pulmonarytopographicPercussion（一）肺上界一肺尖寬度Apexofthelung檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外.后向內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點(diǎn),清音帶的長度為肺尖的寬度.正常值:4-6cm意義:Itisnarrowedintuberculosisoflungandwidenedinemphysema.縮小:見于肺結(jié)核；增寬見于肺氣腫

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（二）肺下界LowermarginofthelungMethodandnormality檢查方法及正常值:

平靜呼吸時(shí),于鎖骨中線midclavicularline.、腋中線midaxillaryline、肩胛線scapularline從上向下叩,由清音叩至濁音的點(diǎn):分別為6th,8th及10thi.c.s.(inter-costalspaces)水平。肺下界上升elevated:inpregnancy,ascites,pleuraleffusion,paralysisofthediaphragm見于胸腔積液.膈肌癱瘓。

32（三）肺下界移動(dòng)范圍infcriorboundarymobiityoflung：深吸氣與深呼氣時(shí)肺下界移動(dòng)的范圍method:thepatientisfirstaskedtohaveadeepinspirationandholdit.Thelowermarginofresonanceisdeterminedbypercussion.深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各叩一次肺下界記下從清音至濁音的那一點(diǎn)正常值:深吸氣與深呼氣兩點(diǎn)間距為6~8cm意義:

肺下界移動(dòng)度正常：胸膜無粘連.肺組織彈性好肺下界移動(dòng)減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫emphysema)；

B.肺不張atelectasis.肺纖維化pulmonaryfibrosis

肺下界移動(dòng)度叩不出:胸腔積液pleuraleffusion.氣胸

pneumothorax.胸膜粘連adhesion

33五異常叩診音Abnormalpercussionsoundmaybedetectedoverthenormalresonantarea,thenitispathologic.Dullness濁音orflatness實(shí)音：seeninpneumonia、tuberculosisoflung、atelectasis、canceroflung、andpleuraleffusionandthickening.Hyperresonance：過清音inemphysema、usuallybilateral.Tympany鼓音：inpneumothoraxorlargecavitynearthechestwall.34肺部聽診及呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀和體征Thoraxicauscultationandcommonsymptomsandsignsinpulmonarydiseases一.概述：

聽診方法method：

體位：坐位或臥位順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對比聽診。35肺部聽診返回36聽診內(nèi)容：正常呼吸音、病理性呼吸音、附加音、聽覺語音、胸膜摩擦音。

●正常三種呼吸音normalthreekindsofbreathsounds：

1bronchialbreathsound支氣管呼吸音.

2vascularbreathsound肺泡呼吸音

3bronchovascularbreathsound支氣管肺泡呼吸音

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二.正常呼吸音normalbreathsounds：

胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平，肺尖前后部

較大的支氣管上覆蓋有肺組織

支氣管肺泡呼吸音

大部分肺野

吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙诙鸱闻輳椥宰兓?/p>

肺泡呼吸音

喉部，胸骨上窩，背部第6、7頸椎及第1、2胸椎吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音

支氣管呼吸音

正常分布產(chǎn)生機(jī)理特點(diǎn)聲音性質(zhì)38影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素：呼吸的深淺：depthofrespiration肺組織彈性theelasticityofthelungtissue胸壁厚度thicknessofthechestwall年齡age：兒童＞老年人Vesicularbreathsoundisreadilyaudibleinchildren,andheardlightlyintheaged性別sex：男＞女Vesicularbreathsoundislouderinmalethaninfemale部位：乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱39異常呼吸音abnormalbreathsounds：

異常肺泡呼吸音Abnormalvesicularbreathsound：

(1)肺泡呼吸音減弱或消失Decreaseorabsence：胸廓活動(dòng)受限；呼吸肌疾病；肺實(shí)質(zhì)病變；支氣管病變。

(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)Increase:生理性（雙側(cè)），代償性compensatorymechanism（單側(cè)）

(3)呼氣音延長prolongationofexpiration：下呼吸道部分阻塞或狹窄；肺彈性減低。

(4)斷續(xù)性呼吸音Cogwheelbreathingsound：氣道狹窄，空氣不能均勻進(jìn)入，吸氣有短暫不規(guī)則間斷。40異常呼吸音abnormalbreathsounds：異常支氣管呼吸音abnormalbronchialbreathsound：

(1)肺組織實(shí)變Consolidationoflung(2)肺內(nèi)大空洞Largecavityoflung(3)壓迫性肺不張Compressionatelectassis異常支氣管肺泡呼吸音：

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啰音（rale）羅音發(fā)生機(jī)制42

濕啰音（moistrale）

產(chǎn)生機(jī)理mechanism：吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形成水泡blister破裂cracking所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣管因分泌物粘著而閉陷，當(dāng)吸氣時(shí)突開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。

特點(diǎn)specialty：①斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，②吸氣或吸氣終末較明顯，③部位恒定，性質(zhì)不易變④咳嗽后可減輕或消失。

分類classification：粗濕啰音coarserales、中濕啰音mediumrales、細(xì)濕啰音finerales、velcro,捻發(fā)音crepitus；

意義singnification：見于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血、肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺梗塞,lunginfarction等。43干啰音：Dryrales(orrhonchi)

產(chǎn)生機(jī)理mechanism：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。特點(diǎn)：①音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間長；②呼氣時(shí)明顯；③部位不恒定，性質(zhì)易變。分類：高調(diào)干啰音(哨笛音)Sibilant、低調(diào)干啰音（鼾音）Sonorousrhonchi；意義：雙側(cè)——支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘單側(cè)——支氣管結(jié)核或腫瘤44

聽覺語音（vocalresonance）：

原理：同語顫檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。分類：支氣管語音bronchop