做好等級(jí)醫(yī)院再評(píng)審工作

做好等級(jí)醫(yī)院再評(píng)審工作醫(yī)院評(píng)審工作回憶1989年醫(yī)院評(píng)審工作首次啟動(dòng)1998年8月醫(yī)院評(píng)審工作暫停福建是1993—2023年開(kāi)頭及完畢每三年復(fù)評(píng)一次衛(wèi)生部提出“實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)閱歷，確定成績(jī)，切實(shí)訂正錯(cuò)誤”醫(yī)院評(píng)審工作的客觀評(píng)價(jià)成績(jī)：認(rèn)真、細(xì)致、系統(tǒng)、全面的強(qiáng)化整頓過(guò)程問(wèn)題：浮夸、弄虛作假、形式主義醫(yī)院評(píng)審思路轉(zhuǎn)變的要點(diǎn)由多個(gè)目標(biāo)〔醫(yī)院全面工作〕轉(zhuǎn)向有限目標(biāo)-------質(zhì)量和安全評(píng)審不是評(píng)比，不是評(píng)優(yōu)，而是醫(yī)院-------保障質(zhì)量、安全的條件和措施的認(rèn)證評(píng)審是促進(jìn)、支持改進(jìn)醫(yī)院的治理--------質(zhì)量、安全、效勞方面的持續(xù)改進(jìn)，而不是懲罰醫(yī)院再次評(píng)審工作的定位評(píng)估、審查醫(yī)院保障工作質(zhì)量和安全的根本設(shè)施工作制度操作規(guī)程成員資質(zhì)運(yùn)行狀況目的：促進(jìn)其發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)、抑制缺點(diǎn)、發(fā)揮潛能、提高水平，為寬闊就醫(yī)群眾供給明確的、質(zhì)量、安全可信的信息醫(yī)院評(píng)審工作程序自查填報(bào)《醫(yī)院評(píng)審根本狀況調(diào)查表》通知醫(yī)院具體檢查時(shí)間正式評(píng)審社會(huì)評(píng)估暗訪：評(píng)審前、后實(shí)地評(píng)審：2天護(hù)理檢查工程匯總護(hù)理組織治理護(hù)理根底質(zhì)量護(hù)理臨床實(shí)踐護(hù)理評(píng)審重點(diǎn)一、護(hù)理組織治理

〔一〕建立完善的護(hù)理組織體系

建立兩級(jí)護(hù)理治理體系：總護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具備大專(zhuān)學(xué)歷或副主任護(hù)師以上技術(shù)職稱護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具備大專(zhuān)學(xué)歷或主管護(hù)師以上技術(shù)職稱護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)狀況：內(nèi)容、時(shí)間護(hù)士長(zhǎng)力量評(píng)價(jià)：治理、教學(xué)、科研

〔二〕護(hù)理部實(shí)行

目標(biāo)治理責(zé)任制，職責(zé)明確

護(hù)理局部工合理，職責(zé)明確護(hù)理部有進(jìn)展規(guī)劃本年度護(hù)理工作打算上年度工作總結(jié)年打算目標(biāo)達(dá)標(biāo)率》90%

〔三〕結(jié)合臨床實(shí)際制定護(hù)理工作制度

衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)的相關(guān)制度核心制度：分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、病歷書(shū)寫(xiě)和治理、技術(shù)〔護(hù)士〕準(zhǔn)入護(hù)理睬診、護(hù)理查房、護(hù)理病歷爭(zhēng)論術(shù)前訪視、術(shù)后支持效勞護(hù)理缺陷主動(dòng)報(bào)告和治理專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量治理護(hù)理安全治理：護(hù)理缺陷治理、病房安全治理、藥品安全治理、院感預(yù)防與掌握、醫(yī)療廢物治理、護(hù)理安全治理應(yīng)急預(yù)案

〔四〕護(hù)理人員職責(zé)

按行政職務(wù)分按護(hù)理崗位分按技術(shù)職務(wù)分按班次分各級(jí)、各種、各類(lèi)、各班職責(zé)明確、明晰、齊全、清晰

〔五〕護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程

一般護(hù)理常規(guī)及專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)健全常規(guī)表達(dá)科學(xué)、有用、并適應(yīng)目前護(hù)理的進(jìn)展操作規(guī)程符合標(biāo)準(zhǔn)，消毒、隔離、安全有效流程表達(dá)以人為本臨床路徑

〔六〕護(hù)理質(zhì)量治理

有健全的護(hù)理質(zhì)控體系、專(zhuān)人治理、責(zé)任明確有質(zhì)控年度工作打算建立根底和專(zhuān)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制、定期不定期進(jìn)展質(zhì)量督導(dǎo)質(zhì)控檢查反響、整改措施、效果評(píng)價(jià)記錄持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工程護(hù)理檢查工程匯總護(hù)理組織治理護(hù)理根底質(zhì)量護(hù)理臨床實(shí)踐護(hù)理評(píng)審重點(diǎn)二、護(hù)理根底質(zhì)量

〔一〕對(duì)護(hù)士的治理

護(hù)理部有護(hù)士治理相關(guān)規(guī)定護(hù)士注冊(cè)、依法行護(hù)、特殊科室人員的上崗培訓(xùn)建立護(hù)士使用、任免、獎(jiǎng)懲制度護(hù)理部能行使職權(quán)護(hù)理人員同工同酬護(hù)士“三險(xiǎn)”定期進(jìn)展護(hù)理人員績(jī)效考核有各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)及記錄

〔二〕護(hù)理人力資源治理對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、各崗的技術(shù)力量有明確要求依法行醫(yī)狀況：注冊(cè)護(hù)士、變更執(zhí)業(yè)人員構(gòu)造與梯隊(duì)分布：職稱與學(xué)歷狀況特殊專(zhuān)業(yè)科室〔ICU、CCU、急診科〕護(hù)士有專(zhuān)科培訓(xùn)打算并記錄

〔三〕護(hù)理人力資源配備

建立護(hù)理單元配置原則與標(biāo)準(zhǔn)有緊急狀態(tài)下〔突發(fā)大事、病人數(shù)量、病種、時(shí)間、季節(jié)等〕人力調(diào)配應(yīng)急預(yù)案床護(hù)比到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理人員占衛(wèi)技人員數(shù)的50%。重癥床護(hù)比1:2.5-3護(hù)理人員職稱與學(xué)歷比到達(dá)要求責(zé)任護(hù)士由護(hù)師或5年臨床閱歷護(hù)士擔(dān)當(dāng)/分管病人數(shù)大專(zhuān)學(xué)歷護(hù)士不少于護(hù)士數(shù)的25%

〔四〕護(hù)理人員連續(xù)教育

護(hù)理部有專(zhuān)人分管在職培訓(xùn)工作有連續(xù)教育規(guī)劃或方案有各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的在職培訓(xùn)打算護(hù)師以上培訓(xùn)率>90%在崗位5年以下護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)參與率》70%護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)過(guò)護(hù)理治理學(xué)問(wèn)培訓(xùn)考核有記錄

〔五〕護(hù)理工作根底質(zhì)量

環(huán)境質(zhì)量如：以人為本的住院環(huán)境、標(biāo)準(zhǔn)的病區(qū)治理設(shè)備質(zhì)量如：一般護(hù)理用具、較先進(jìn)的護(hù)理用具如床上洗頭機(jī)/推注泵技術(shù)質(zhì)量：考核工程如靜脈輸液、無(wú)菌技術(shù)、引流管護(hù)理、心肺復(fù)蘇文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量護(hù)理檢查工程匯總護(hù)理組織治理護(hù)理根底質(zhì)量護(hù)理臨床實(shí)踐護(hù)理評(píng)審重點(diǎn)三、護(hù)理臨床實(shí)踐

〔一〕護(hù)理安全

各護(hù)理單元有安全治理制度及責(zé)任到人護(hù)理單元有對(duì)護(hù)理人員進(jìn)展安全治理的培訓(xùn)護(hù)理單元有對(duì)病患定期進(jìn)展安全治理的工休會(huì)護(hù)理單元有定期進(jìn)展安全治理的檢查與記錄護(hù)理人員生疏常見(jiàn)意外與災(zāi)難的預(yù)防與處理常識(shí)〔二〕設(shè)施安全根底護(hù)理用品配備齊全，按需配備床上洗頭機(jī)，氣墊床等護(hù)理用品護(hù)理人員生疏常用護(hù)理設(shè)施護(hù)理單元搶救車(chē)、急救設(shè)施完好，功能正常，處于備用狀態(tài)護(hù)理人員生疏常見(jiàn)急救儀器、設(shè)備的使用與治理〔三〕藥品安全有藥品治理制度藥品分類(lèi)治理，專(zhuān)人負(fù)責(zé)毒麻藥品專(zhuān)柜上鎖治理，班班交接，有記錄急救藥品齊備，班班交接，用后準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充特殊藥品如胰島素、生物制劑等按規(guī)定存放和使用〔四〕操作安全護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程按醫(yī)囑正確給藥〔口服、肌注、靜脈藥等〕，并有記錄正確執(zhí)行配血、輸血規(guī)程，并有記錄〔五〕護(hù)理記錄護(hù)理記錄有標(biāo)準(zhǔn)要求能客觀、準(zhǔn)確、準(zhǔn)時(shí)、動(dòng)態(tài)地反映病人病情變化，突出專(zhuān)科的特點(diǎn)對(duì)實(shí)施的護(hù)理措施有全面、客觀的記載有護(hù)理措施實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)，及對(duì)措施的調(diào)整意見(jiàn)護(hù)理記錄符合客觀實(shí)際〔六〕職業(yè)安全護(hù)理人員上崗前有職業(yè)安全學(xué)問(wèn)培訓(xùn)特殊科室有針對(duì)性職業(yè)安全防護(hù)措施執(zhí)行國(guó)家對(duì)特殊疾病的職業(yè)防護(hù)規(guī)定護(hù)理人員能識(shí)別護(hù)理工作中的意外與緊急大事護(hù)理人員把握對(duì)意外及緊急大事的處理程序與原則，如匯報(bào)、搶救、愛(ài)護(hù)、記錄〔七〕質(zhì)量改進(jìn)定期檢查各護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量，有護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題分析依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)展護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)并有護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工程、措施與成效記錄對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展不斷修繕通過(guò)不同渠道收集病患對(duì)護(hù)理效勞態(tài)度的意見(jiàn)準(zhǔn)時(shí)處理

〔八〕缺陷治理有護(hù)理缺陷主動(dòng)報(bào)告制度有護(hù)理缺陷發(fā)生的處理流程有護(hù)理缺陷大事統(tǒng)計(jì)分析及改進(jìn)措施護(hù)理人員切實(shí)執(zhí)行預(yù)防特別大事發(fā)生的工作流程與標(biāo)準(zhǔn)〔九〕安康教育能針對(duì)病人不同需要進(jìn)展安康教育 護(hù)士把握安康教育的方法和技巧 護(hù)士了解不同病人的安康教育需求開(kāi)展形式多樣的安康教育 定期舉辦安康教育講座 進(jìn)展適合病患個(gè)體需要的安康詢問(wèn)、指導(dǎo) 充分運(yùn)用板報(bào)、圖片、播送、錄像、宣傳冊(cè)等資料對(duì)病患進(jìn)展安康教育〔十〕病人維權(quán)每位住院病人均有一名責(zé)任護(hù)士分管，敬重病人的自主權(quán)和隱私權(quán)護(hù)理人員切實(shí)履行告知義務(wù)特殊治療、檢查、護(hù)理做到知情同意護(hù)理操作中留意對(duì)病人隱私的愛(ài)護(hù)執(zhí)行愛(ài)護(hù)性醫(yī)療重危搶救病人有能勝任工作的護(hù)士照看特殊治療護(hù)理技術(shù)應(yīng)有相關(guān)資質(zhì)的護(hù)士執(zhí)行，如外周深靜脈置管等護(hù)理檢查工程匯總護(hù)理組織治理護(hù)理根底質(zhì)量護(hù)理臨床實(shí)踐護(hù)理評(píng)審重點(diǎn)四、護(hù)理評(píng)審重點(diǎn)醫(yī)院臨床科室檢查范圍重點(diǎn)專(zhuān)科病房：心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨科、普外、神經(jīng)內(nèi)、外……重癥監(jiān)護(hù)病房：ICU、CCU、RCU、NICU手術(shù)室、急診室、供給室、門(mén)診一般科室病房：隨機(jī)抽查醫(yī)院臨床科室檢查要點(diǎn)-1環(huán)境清潔、秩序井然、陪住人員掌握護(hù)理人員著裝潔凈，禮貌用語(yǔ)，效勞到位制度、常規(guī)等標(biāo)準(zhǔn)性或依據(jù)性文件的預(yù)備護(hù)理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進(jìn)的工程記錄〔包括、護(hù)理睬診、護(hù)理病歷爭(zhēng)論〕護(hù)理人員培訓(xùn)的相關(guān)材料〔包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房等記錄〕護(hù)理缺陷的上報(bào)記錄及分析報(bào)告護(hù)理技術(shù)操作人選及工程的預(yù)備危重病人及責(zé)任護(hù)士的預(yù)備醫(yī)院臨床科室檢查要點(diǎn)-2科室排班每名責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量適宜夜班、午班護(hù)理人力配備合理責(zé)任護(hù)士資質(zhì)符合要求醫(yī)院臨床科室檢查要點(diǎn)-3查看危重病人病情與護(hù)理級(jí)別相符有危重患者護(hù)理常規(guī)及交接班制度親密觀看患者病情變化，有具體措施有效使用監(jiān)護(hù)儀器實(shí)施安全護(hù)理操作記錄標(biāo)準(zhǔn)、完整危重病人護(hù)理合格率》90%醫(yī)院臨床科室檢查要點(diǎn)-4根底護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位“六潔”“四無(wú)”病人臥位舒適引流管通暢制動(dòng)、約束病人護(hù)士應(yīng)有評(píng)價(jià)手段和安全防范措施醫(yī)院臨床科室檢查要點(diǎn)-5護(hù)士把握分管病人的病情八知道〔包括〕發(fā)病緣由、生活習(xí)慣、心理、飲食、睡眠、排泄、陽(yáng)性體征、專(zhuān)科護(hù)理觀看要點(diǎn)……病人治療、用藥狀況及護(hù)理措施安康教育要點(diǎn)及措施落實(shí)狀況等醫(yī)院臨床科室檢查要點(diǎn)-6供給標(biāo)準(zhǔn)效勞按醫(yī)囑正確給藥圍手術(shù)期術(shù)前訪視、術(shù)后支持效勞供給適宜康復(fù)和安康指導(dǎo)各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位治療飲食符合醫(yī)囑護(hù)理記錄完整并與醫(yī)療記錄全都醫(yī)院臨床科室檢查要點(diǎn)-7技術(shù)操作檢查要點(diǎn)嫻熟把握護(hù)理技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn)〔給氧、輸液、管道護(hù)理、心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)使用〕以不違犯無(wú)菌原則為根底以現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查、實(shí)際操作為主

注：不同年齡、職稱、職務(wù)人員均承受檢查CPR操作要求人人把握醫(yī)院臨床科室檢查要點(diǎn)-8醫(yī)護(hù)人員早交班狀況按時(shí)、醫(yī)護(hù)參與、儀容儀表交班內(nèi)容重點(diǎn)突出床頭交班狀況：危重病人、新病人醫(yī)院臨床科室檢查要點(diǎn)-9病人效勞治理指示路標(biāo)是否清晰便民措施是否到位被服供給是否充分環(huán)境設(shè)施是否完善急診室護(hù)理工作檢查要點(diǎn)環(huán)境清潔、秩序井然、流程明確護(hù)士著裝潔凈，禮貌用語(yǔ)急救設(shè)備維護(hù)狀況良好醫(yī)護(hù)工作協(xié)調(diào)〔模擬搶救病人〕護(hù)理文件、急救技術(shù)操作隨機(jī)抽查護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案手術(shù)室、供給室重點(diǎn)檢查內(nèi)容護(hù)理人員與手術(shù)臺(tái)比2-3：1規(guī)章制度健全、如：查對(duì)制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)、交接班制度、器械清點(diǎn)制度工作流程合理消毒隔離工作到位防范過(guò)失事故措施完善與臨床科室的溝通渠道及有相關(guān)改進(jìn)措施應(yīng)急預(yù)案制定與實(shí)施門(mén)診效勞治理要點(diǎn)環(huán)境清潔、秩序井然、流程明確護(hù)士著裝潔凈，禮貌用語(yǔ)提前10-15分鐘開(kāi)診留意安康教育宣傳〔口頭、板報(bào)、錄音、錄像等〕各組穿插檢查的重點(diǎn)內(nèi)容醫(yī)療組與科主任、護(hù)士長(zhǎng)座談，科內(nèi)進(jìn)展打算醫(yī)護(hù)協(xié)作狀況〔搶救、治療、換藥〕CPR及搶救儀器的使用〔除顫器〕院感組手術(shù)室、急診室、血透中心、供給室、病房、門(mén)診……消毒隔離、一次性物品的處理、現(xiàn)場(chǎng)采樣緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案提問(wèn)各組穿插檢查的重點(diǎn)內(nèi)容效勞組〔重點(diǎn)為窗口部門(mén)〕效勞意識(shí)病人維權(quán)效勞質(zhì)量效勞態(tài)度評(píng)審工作的幾點(diǎn)體會(huì)提高對(duì)評(píng)審工作的生疏〔思想重視，全員參與〕