普外科王靜的護(hù)理查房

護(hù)理查房指導(dǎo)老師:汪紅霞查房同學(xué)：王靜病史匯報(bào)5床，吳有福，男，70歲?；颊哂谝辉虑盁o(wú)誘因下出現(xiàn)進(jìn)食哽噎，無(wú)明顯不適，遂就診于合肥市第二人民醫(yī)院。2013.01.24外院電子胃鏡示：賁門占位，胃角潰瘍（A2），慢性萎縮性胃炎。2013.01.25外院胃鏡病理示：賁門腺癌，粘膜慢性炎伴灶狀糜爛，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治就診我院，門診擬“賁門Ca”收入我科。病程中患者一般狀況可，睡眠可，飲食、二便正常，體重?zé)o明顯變化，有高血壓病史五年余，長(zhǎng)期服用降壓藥。入院體檢：神清，精神可，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，左上腹深度壓痛陽(yáng)性，下腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未觸及包塊，腸鳴音4次/分，移動(dòng)性濁音（-），Murphy（-），雙下肢無(wú)水腫?；颊哂?013年2月6日下午在全麻下行腹腔鏡輔助根治性全胃切除+食道-空腸Roux-en-Y吻合+膽囊切除術(shù)，術(shù)后安返病房予抗炎、止血、支持等對(duì)癥治療。氧氣3L/Min吸入，鼻腸管暫時(shí)封閉，胃管引出少許液體，腹部切口無(wú)滲出，乳膠管引出約30ml血性液體，保留導(dǎo)尿通暢，患者于2013年2月8日凌晨4:00時(shí)許嘔血約50ml,現(xiàn)根據(jù)患者病情提出以下護(hù)理診斷：護(hù)理診斷日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)2013.01.29焦慮：與環(huán)境陌生以及擔(dān)心疾病有關(guān)?；颊呓箲]減輕。熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士經(jīng)常巡視病房，關(guān)心愛(ài)護(hù)病人，耐心解答患者提出的問(wèn)題及疑問(wèn)。介紹疾病相關(guān)知識(shí)以及相關(guān)病例的康復(fù)情況，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)家屬多關(guān)心陪伴，用溫和勇氣與病人交流，減輕其內(nèi)心不適患者在住院期間焦慮減輕，未出現(xiàn)明顯不適。2013.01.30知識(shí)缺乏：缺乏疾病及預(yù)后相關(guān)知識(shí)?；颊吡私饧膊『皖A(yù)后相關(guān)知識(shí)。護(hù)士經(jīng)常巡視病房，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)。鼓勵(lì)相同疾病患者之間相互交流溝通，以增加對(duì)疾病知識(shí)的了解?；颊呒凹覍賹?duì)疾病和預(yù)后有大致了解。預(yù)感性悲哀：與惡性腫瘤預(yù)后差有感患者情緒平穩(wěn)，未出現(xiàn)較大波動(dòng)。告知家屬根據(jù)患者情況適時(shí)告訴相關(guān)病情鼓勵(lì)病人，增加對(duì)抗疾病的信心。患者未出現(xiàn)明顯悲哀情緒。2013.02.05恐懼：與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)?；颊呖謶譁p輕。做好術(shù)前宣教，使病人大致了解手術(shù)方式及過(guò)程，從而減輕其內(nèi)心恐懼。介紹醫(yī)院醫(yī)療水平及成功病例，增加患者對(duì)手術(shù)的信心。鼓勵(lì)家人多關(guān)心陪伴，以減輕其心理壓力?；颊邔?duì)手術(shù)的恐懼感降低，情緒比較穩(wěn)定。2013.02.06疼痛：腹部疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)。患者疼痛減輕。1術(shù)后6小時(shí)，生命體征平穩(wěn)后取半臥位，減輕腹壁傷口的張力，減輕疼痛。多與患者溝通交流，轉(zhuǎn)移其注意力。遵醫(yī)囑使用止痛藥物?；颊咛弁淳徑?。自理能力缺陷：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)患者能解決部分自理活動(dòng)。教育家屬多陪伴并協(xié)助患者床上適度活動(dòng)。告知患者早日活動(dòng)的重要性?；颊咦孕心茉诖采匣顒?dòng)。潛在并發(fā)癥：感染將感染的可能降到最低給予霧化吸入，稀釋痰液，預(yù)防肺部感染。做好口腔及會(huì)陰護(hù)理，防止口腔及泌尿系感染。及時(shí)更換切口輔料，做好引流管的護(hù)理，以防引起感染。密切觀察生命體征及血象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染先兆。遵醫(yī)囑使用抗生素。每日開窗通風(fēng)，消毒地面，保持病房空氣清新。患者住院期間未發(fā)生感染。潛在并發(fā)癥：引流管效能下降與病人意識(shí)不清及舒適度改變有關(guān)引流管引流通暢，未發(fā)生效能下降。妥善固定，用膠布妥善固定于皮膚保持引流管通暢：定時(shí)擠捏，防止管道扭曲，折疊，受壓密切觀察：觀察引流液的量、顏色及性狀定期更換：遵循無(wú)菌操作，防止感染拔管指征健康教育：做好病人及家屬的健康教育工作患者住院期間未發(fā)生引流管效能下降的情況。2013.02.08舒適度的改變：與長(zhǎng)時(shí)間臥床及留置各種管道有關(guān)。舒適度提高做好基礎(chǔ)護(hù)理，盡量滿足患者的合理要求。鼓勵(lì)患者適度床上活動(dòng)，以減輕不適感。保持病房環(huán)境及床單位的整潔，增加患者的舒適感?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)明顯不適?？謶郑号c嘔出鮮血及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)恐懼感減輕1.立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液速度。2.心理護(hù)理，安慰患者及家屬，保持心情平靜，耐心解釋患者及家屬的問(wèn)題3.遵醫(yī)囑，雙人核對(duì)后輸血4.觀察患者的大便，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化患者嘔血有效停止，心情平靜。潛在并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷及禁飲食有關(guān)?；颊郀I(yíng)養(yǎng)能夠維持機(jī)體代謝，未出現(xiàn)明顯體重減輕。靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，滿足機(jī)體代謝所需。遵醫(yī)囑使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并觀察并發(fā)癥?；颊咦≡浩陂g營(yíng)養(yǎng)狀況良好。潛在并發(fā)癥：輸血反應(yīng)、輸血傳染病患者未出現(xiàn)輸血反應(yīng)及輸血傳染病?；颊咻斞白鼋徊媾溲囼?yàn)。由雙人核對(duì)血制品，嚴(yán)格執(zhí)行輸血制度，輸血前肌注異丙嗪，輸血前后用生理鹽水沖管。密切觀察患者的輸血反應(yīng)，輸血前15分鐘，緩慢輸入，病人無(wú)不適后，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)乃俣??；颊呶闯霈F(xiàn)輸血反應(yīng)及輸血傳染病。護(hù)理小結(jié)患者入院至今能夠積極配合完成各項(xiàng)治療和護(hù)理工作，能大致掌握疾病的相關(guān)知識(shí)和治療的配合要點(diǎn)。病情平穩(wěn)，精神尚可，不適感得以緩解，護(hù)患能夠有效溝通?，F(xiàn)處于繼續(xù)治療護(hù)理中。健康教育1.告知患者及家屬胃癌的相關(guān)知識(shí)，使之能配合各項(xiàng)治療護(hù)理以及長(zhǎng)期的自我護(hù)理。2.指導(dǎo)病人病人飲食，應(yīng)少量多餐，多食富含營(yíng)養(yǎng)素、易消化的食物。忌生冷、質(zhì)硬、油膩、刺激性的食物，忌咖啡、濃茶及