抗感染病例討論范本

一例急性ST段抬高心肌梗死患者病例討論病例摘要患者姜某（179927），男，58歲，主因“持續(xù)性胸悶、胸痛5小時余”入院。現(xiàn)病史：患者于5小時前活動時突然出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈持續(xù)性，同時伴有大汗淋漓、頭暈，來我院急診就診，行心電圖檢查，提示為急性冠脈綜合征、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），給予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀口服，予硝酸甘油靜脈泵入，肝素抗凝、重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑（愛通立）溶栓及其它對癥治療。40分鐘后患者胸悶、胸痛較前稍減輕，向患者家屬講明病情，同意行介入手術(shù)治療。遂于7月21日23:50在介入中心行冠脈造影+支架植入術(shù)。20:0020:3020:4521:00~22:3022:4023:50~1:30胸痛發(fā)作來院就診第1次ECG溶栓第2次ECG急診PCI手術(shù)手術(shù)記錄摘要：冠狀動脈造影顯示，冠脈呈右冠優(yōu)勢型，LM未見異常；LAD內(nèi)膜不光滑，未見明確狹窄；LCX內(nèi)膜欠光滑，未見明確狹窄；RCA第一彎曲處完全閉塞，遠端無血流。植入1枚3.0mm*29mm北京樂普藥物涂層支架于RCA病變處，支架遠端血管痙攣，第二彎曲處有血栓影，呈游移狀。既往史：既往體健，2年前因鼻竇炎、鼻息肉行手術(shù)治療。個人史：平素生活規(guī)律，曾少量吸煙，10年前已戒，少量飲酒，不嗜酒。家族史：否認家族性遺傳病傳染病病史。過敏史：對“磺胺類藥物、嗎啡”過敏，具體不詳。查體：T36.8oC，P81bpm，RR18bpm，BP112/74mmHg，神清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。口唇紫紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無頸靜脈怒張，無動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心濁音界無擴大，心律規(guī)整，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包膜擦音，周圍血管征（-）。輔助檢查：7.21.20：45心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.2-0.3mv，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.05-0.1mvⅠ、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.1-0.3mv左右。7.21.22：40心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5-V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.2-0.3mv，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.05-0.1mvⅠ、AVL、V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.1-0.3mv左右。入院診斷：急性冠脈綜合征急性心肌梗死（下壁、后壁、右室）KillipI級PCI術(shù)后病程摘要：7.22急診PCI術(shù)后于1:30入CCU，神清，體溫正常，HR68bpm，BP99/62mmHg，制動，右側(cè)股動脈穿刺部位無出血，足背動脈搏動好，自訴胸悶、胸痛癥狀明顯減輕。雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少量濕性啰音。（檢查結(jié)果：血Rt：WBC9.67*109/L，NE%0.799；血凝Ⅰ號基本正常；血生化：ALT44.3U/L↑，AST169.8U/L↑，總膽固醇6.26mmol/L↑，高密度脂蛋白CH1.43mmol/L，低密度脂蛋白CH3.63mmol/L，葡萄糖6.19mmol/L；肌鈣蛋白I測定>50.00ug/L，肌鈣蛋白T測定4.36ug/L，CK-MB192.70ng/ml。胸片正位：雙肺紋理多，主動脈迂曲，主動脈型心臟，兩肋膈角銳利。）7.23術(shù)后第2天，神清，體溫正常，HR74bpm，BP97/56mmHg，無胸悶、胸痛不適，輕微咳嗽，無咳痰，穿刺部位無滲血、滲液，流質(zhì)飲食，睡眠可。雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少量濕性啰音。7.24術(shù)后第3天，神清，體溫不高，無明顯不適。HR70bpm，BP95/59mmHg。昨日24小時入量2669ml/出量3120ml。雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及濕性啰音。（檢查結(jié)果：BNP正常；電解質(zhì)正常。）7.26術(shù)后第5天，神清，體溫正常，無胸悶、胸痛。HR64bpm，BP99/63mmHg，昨日24小時入量2390ml/出量4300ml。雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及少量濕性啰音。今日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。7.28術(shù)后第7天，神清，精神好，無不適主訴，P70bpm，BP95/59mmHg。雙肺呼吸清，未聞及明顯的干濕性啰音，可下床輕微活動。7.30術(shù)后第9天，病情穩(wěn)定，無不適主訴。P62bpm，BP107/65mmHg，查體基本同前。?？咕幬?。（檢查結(jié)果：血Rt：WBC6.49*109/L，NE%0.479；肌鈣蛋白I測定1.28ug/L，CK-MB0.90ng/mL；BNP正常；電解質(zhì)基本正常。）8.2術(shù)后第12天，昨日著涼，偶有咳嗽，無痰，體溫不高，P68bpm，BP101/65mmHg，雙肺呼吸清，未聞及明顯的干濕性啰音。加用清開靈顆粒，頭孢克肟片。8.6術(shù)后第16天，病情穩(wěn)定，可以出院，出院帶藥阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛爾、埃索美拉唑。（檢查結(jié)果：血生化：ALT45.8U/L，AST19.6U/L，總膽固醇4.96mmol/L，高密度脂蛋白CH1.23mmol/L，低密度脂蛋白CH2.96mmol/L；尿常規(guī)、便常規(guī)無異常；肌鈣蛋白I測定0.09ug/L。）主要治療藥物：（帶★的藥品為出院帶藥）用藥目的藥品名稱劑量給藥途徑給藥頻次起止時間抗血小板聚集阿司匹林腸溶片★0.1gP.Oqd7.22~8.6硫酸氯吡格雷片★75mgP.Oqd7.22~8.6鹽酸替羅非班氯化鈉注射液7mL/h泵入持續(xù)7.22~7.24調(diào)酯、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣片★10mgP.Oqd7.22~8.6抑酸注射用泮托拉唑（泮立蘇）0.9%NS40mg100mLiv.q12h7.22~7.25注射用泮托拉唑（泮立蘇）0.9%NS40mg100mLiv.Qd7.25~7.30埃索美拉唑腸溶片★20mgP.Oqd7.30~8.6營養(yǎng)支持門冬氨酸鉀鎂（潘南金）注射用復(fù)合輔酶（貝科能）0.9%NS40mL2支100mLiv.qd7.22~8.6預(yù)防感染左氧氟沙星注射液（可樂必妥）500mgiv.qd7.22~7.30注射用頭孢米諾鈉0.9%NS2g100mLiv.bid7.22~7.30頭孢克肟片0.1gP.Obid8.1~8.6營養(yǎng)心肌果糖二磷酸鈉注射液（瑞安吉）10giv.qd7.22~8.6抗凝低分子肝素鈣注射液（速避林）0.4mLih.q12h7.22~7.30抗缺血、減少心肌耗氧量琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）★23.75mgP.Oqd7.22~8.6鎮(zhèn)靜催眠阿普唑侖片0.8mgP.Oqn7.22~7.31延緩心室重塑培哚普利片2mgP.Oqd7.30~8.4培哚普利片4mgP.Oqd8.4~8.6清熱解毒清開靈顆粒3g