抗感染病例討論范本

一例急性ST段抬高心肌梗死患者病例討論病例摘要患者姜某（179927），男，58歲，主因“持續(xù)性胸悶、胸痛5小時(shí)余”入院?，F(xiàn)病史：患者于5小時(shí)前活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈持續(xù)性，同時(shí)伴有大汗淋漓、頭暈，來(lái)我院急診就診，行心電圖檢查，提示為急性冠脈綜合征、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），給予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀口服，予硝酸甘油靜脈泵入，肝素抗凝、重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑（愛通立）溶栓及其它對(duì)癥治療。40分鐘后患者胸悶、胸痛較前稍減輕，向患者家屬講明病情，同意行介入手術(shù)治療。遂于7月21日23:50在介入中心行冠脈造影+支架植入術(shù)。20:0020:3020:4521:00~22:3022:4023:50~1:30胸痛發(fā)作來(lái)院就診第1次ECG溶栓第2次ECG急診PCI手術(shù)手術(shù)記錄摘要：冠狀動(dòng)脈造影顯示，冠脈呈右冠優(yōu)勢(shì)型，LM未見異常；LAD內(nèi)膜不光滑，未見明確狹窄；LCX內(nèi)膜欠光滑，未見明確狹窄；RCA第一彎曲處完全閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)血流。植入1枚3.0mm*29mm北京樂普藥物涂層支架于RCA病變處，支架遠(yuǎn)端血管痙攣，第二彎曲處有血栓影，呈游移狀。既往史：既往體健，2年前因鼻竇炎、鼻息肉行手術(shù)治療。個(gè)人史：平素生活規(guī)律，曾少量吸煙，10年前已戒，少量飲酒，不嗜酒。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病傳染病病史。過(guò)敏史：對(duì)“磺胺類藥物、嗎啡”過(guò)敏，具體不詳。查體：T36.8oC，P81bpm，RR18bpm，BP112/74mmHg，神清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在?？诖阶辖C，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心律規(guī)整，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包膜擦音，周圍血管征（-）。輔助檢查：7.21.20：45心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.2-0.3mv，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.05-0.1mvⅠ、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.1-0.3mv左右。7.21.22：40心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5-V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.2-0.3mv，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.05-0.1mvⅠ、AVL、V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.1-0.3mv左右。入院診斷：急性冠脈綜合征急性心肌梗死（下壁、后壁、右室）KillipI級(jí)PCI術(shù)后病程摘要：7.22急診PCI術(shù)后于1:30入CCU，神清，體溫正常，HR68bpm，BP99/62mmHg，制動(dòng)，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺部位無(wú)出血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，自訴胸悶、胸痛癥狀明顯減輕。雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少量濕性啰音。（檢查結(jié)果：血Rt：WBC9.67*109/L，NE%0.799；血凝Ⅰ號(hào)基本正常；血生化：ALT44.3U/L↑，AST169.8U/L↑，總膽固醇6.26mmol/L↑，高密度脂蛋白CH1.43mmol/L，低密度脂蛋白CH3.63mmol/L，葡萄糖6.19mmol/L；肌鈣蛋白I測(cè)定>50.00ug/L，肌鈣蛋白T測(cè)定4.36ug/L，CK-MB192.70ng/ml。胸片正位：雙肺紋理多，主動(dòng)脈迂曲，主動(dòng)脈型心臟，兩肋膈角銳利。）7.23術(shù)后第2天，神清，體溫正常，HR74bpm，BP97/56mmHg，無(wú)胸悶、胸痛不適，輕微咳嗽，無(wú)咳痰，穿刺部位無(wú)滲血、滲液，流質(zhì)飲食，睡眠可。雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少量濕性啰音。7.24術(shù)后第3天，神清，體溫不高，無(wú)明顯不適。HR70bpm，BP95/59mmHg。昨日24小時(shí)入量2669ml/出量3120ml。雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及濕性啰音。（檢查結(jié)果：BNP正常；電解質(zhì)正常。）7.26術(shù)后第5天，神清，體溫正常，無(wú)胸悶、胸痛。HR64bpm，BP99/63mmHg，昨日24小時(shí)入量2390ml/出量4300ml。雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及少量濕性啰音。今日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。7.28術(shù)后第7天，神清，精神好，無(wú)不適主訴，P70bpm，BP95/59mmHg。雙肺呼吸清，未聞及明顯的干濕性啰音，可下床輕微活動(dòng)。7.30術(shù)后第9天，病情穩(wěn)定，無(wú)不適主訴。P62bpm，BP107/65mmHg，查體基本同前。?？咕幬?。（檢查結(jié)果：血Rt：WBC6.49*109/L，NE%0.479；肌鈣蛋白I測(cè)定1.28ug/L，CK-MB0.90ng/mL；BNP正常；電解質(zhì)基本正常。）8.2術(shù)后第12天，昨日著涼，偶有咳嗽，無(wú)痰，體溫不高，P68bpm，BP101/65mmHg，雙肺呼吸清，未聞及明顯的干濕性啰音。加用清開靈顆粒，頭孢克肟片。8.6術(shù)后第16天，病情穩(wěn)定，可以出院，出院帶藥阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛爾、埃索美拉唑。（檢查結(jié)果：血生化：ALT45.8U/L，AST19.6U/L，總膽固醇4.96mmol/L，高密度脂蛋白CH1.23mmol/L，低密度脂蛋白CH2.96mmol/L；尿常規(guī)、便常規(guī)無(wú)異常；肌鈣蛋白I測(cè)定0.09ug/L。）主要治療藥物：（帶★的藥品為出院帶藥）用藥目的藥品名稱劑量給藥途徑給藥頻次起止時(shí)間抗血小板聚集阿司匹林腸溶片★0.1gP.Oqd7.22~8.6硫酸氯吡格雷片★75mgP.Oqd7.22~8.6鹽酸替羅非班氯化鈉注射液7mL/h泵入持續(xù)7.22~7.24調(diào)酯、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣片★10mgP.Oqd7.22~8.6抑酸注射用泮托拉唑（泮立蘇）0.9%NS40mg100mLiv.q12h7.22~7.25注射用泮托拉唑（泮立蘇）0.9%NS40mg100mLiv.Qd7.25~7.30埃索美拉唑腸溶片★20mgP.Oqd7.30~8.6營(yíng)養(yǎng)支持門冬氨酸鉀鎂（潘南金）注射用復(fù)合輔酶（貝科能）0.9%NS40mL2支100mLiv.qd7.22~8.6預(yù)防感染左氧氟沙星注射液（可樂必妥）500mgiv.qd7.22~7.30注射用頭孢米諾鈉0.9%NS2g100mLiv.bid7.22~7.30頭孢克肟片0.1gP.Obid8.1~8.6營(yíng)養(yǎng)心肌果糖二磷酸鈉注射液（瑞安吉）10giv.qd7.22~8.6抗凝低分子肝素鈣注射液（速避林）0.4mLih.q12h7.22~7.30抗缺血、減少心肌耗氧量琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）★23.75mgP.Oqd7.22~8.6鎮(zhèn)靜催眠阿普唑侖片0.8mgP.Oqn7.22~7.31延緩心室重塑培哚普利片2mgP.Oqd7.30~8.4培哚普利片4mgP.Oqd8.4~8.6清熱解毒清開靈顆粒3g