2014年1季度護理不良事件案例成因分析報告

PAGEPAGE12014年1季度護理不良事件案例成因分析報告為加強我院護理安全管理，提高護理質(zhì)量，更好的保障護理安全，減少護理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩F(xiàn)將我院2014年1季度護理不良事件報告統(tǒng)計分析如下：一、2014年1季度護理不良事件匯總表1護理不良事件發(fā)生項目例數(shù)（例）所占百分比導管操作事件110%藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件330%治療錯誤事件550%醫(yī)療檢查事件110%表2上報科室例數(shù)（例）所占百分比急診科110%外三科220%內(nèi)一科330%內(nèi)三科330%兒科110%圖表12014年1季度護理不良事件分類圖表圖表22014年1季度護理不良事件科室分布圖2014年從1月至3月，共發(fā)生護理不良事件10件，來源于全院各個科室，發(fā)生率居前位的是：治療錯誤事件及藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件。二、主要不良事件分析：為何會出現(xiàn)為何會出現(xiàn)治療錯誤問題制度護理人員查對制度落實不到位年資低工作經(jīng)驗不足不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度消極倦怠心理不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑與醫(yī)生和病人缺乏交流護士長現(xiàn)場督導力度不到位核心制度（查對）培訓不到位管理不到位落實重視不夠科室管理三、發(fā)生護理不良事件主要原因1、查對制度落實不到位：因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)不良事件。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，輸錯液體、發(fā)錯口服藥或漏用藥。2、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在漏抄醫(yī)囑，漏執(zhí)行醫(yī)囑、多執(zhí)行醫(yī)囑、對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格等。3、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成壓瘡，藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛等。5、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，無帶教監(jiān)管獨立操作，導致護理不良事件的發(fā)生。6、護士責任心不強極易引起護理不良事件發(fā)生：護士工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責任而造成不良事件發(fā)生。如：試管選擇錯誤，漏發(fā)口服藥等。7、護士長現(xiàn)場督導力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：輸液病人巡視，各種安全告知后，安全防范措施的落實的監(jiān)管等。8、科室對新上崗護士培訓不到位，在?？浦R未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。9、護理部對重點環(huán)節(jié)、重點科室的管理力度不夠。四、預防護理不良事件發(fā)生措施1、認真學習護理核心制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真查對，發(fā)藥后讓家屬簽字，以利核對。2、嚴格執(zhí)行遵守“三查八對”制度，確保各項治療及護理的準確無誤?？剖覒M織全體護理人員學習細化查對制度執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執(zhí)行。3、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對身體虛弱病人活動有人攙扶，對輸液病人加強巡視等，防止發(fā)生意外。4、科室組織學習相關(guān)法律法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。5、科室加強對新上崗人員的培訓，重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，制訂?？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握，科室對未掌握標準、規(guī)范及操作流程的新護士不要急于排班，加強帶教培訓及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。6、護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止壓瘡、墜床的發(fā)生，降低護理風險的發(fā)生。7、護理部對各科室安全工作加強監(jiān)管，定期下科對核心制度的落實、安全防范管理的落實進行監(jiān)管，促進各科安全管理規(guī)范落實。護理部2014年4月1日2014年(1季度)護理不良事件統(tǒng)計表序號科室姓名住院號年齡種類分級發(fā)生日期上報時間備注01急診科陳正芬60歲導管操作事件Ⅲ級2014-01-082014-01-08輸液滲出02外三科李作新13192957歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件Ⅲ級2014-01-142014-01-15錯誤的藥物03內(nèi)一科洪朝玉13320465歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件Ⅲ級2014-02-092014-02-09錯誤的藥物04內(nèi)一科趙彩忠133141869歲治療錯誤事件Ⅲ級2014-02-102014-02-10液體未輸完拔針05內(nèi)三科楊瑞蘭13340749歲醫(yī)療檢查事件 Ⅲ級2014-02-152014-02-15采血管選擇錯誤06內(nèi)三科楊志華13379869歲治療錯誤事件Ⅲ級2014-02-172014-02-18錯誤的部位07兒科楊江1339376月治療錯誤事件 Ⅲ級2014-02-192014-02-19錯誤的液體08外三科李雄13460035歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件Ⅲ級2014-03-072014-03-07錯誤的劑量09內(nèi)三科楊忠誠13398675歲治療錯誤事件Ⅲ級2014-03-112014-03-11錯誤的時間10內(nèi)一科楊