金融學(xué)-我國重疾險(xiǎn)理賠的發(fā)展現(xiàn)狀、存在問題及對策研究

PAGE我國重疾險(xiǎn)理賠發(fā)展現(xiàn)狀，存在問題及對策研究摘要：近幾年來，人們因?yàn)榄h(huán)境的污染，工作上的壓力，食品的安全等原因，身體上受到威脅，重疾率呈年輕化越來越明顯，因此人們對重疾險(xiǎn)的需求越來越高。但是我國保險(xiǎn)公司關(guān)于重疾險(xiǎn)理賠還存在諸多問題，關(guān)于監(jiān)管方面力度還是不夠，有關(guān)保險(xiǎn)理賠方面的法律法規(guī)不夠完善，導(dǎo)致理賠糾紛不斷，特別是人們最關(guān)心的重疾險(xiǎn)理賠，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。本文通過闡述了目前我國重大疾保險(xiǎn)險(xiǎn)理賠的背景和發(fā)展的現(xiàn)狀，進(jìn)而分析了當(dāng)前我國重疾險(xiǎn)理賠現(xiàn)狀中存在的問題和原因，并最終給出了改進(jìn)我國重疾險(xiǎn)理賠的對策建議，有利于保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展，提高社會經(jīng)濟(jì)。關(guān)鍵詞：重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)理賠，發(fā)展現(xiàn)狀，問題，對策ResearchontheDevelopmentStatus,ExistingProblemsandCountermeasuresofCriticalIllnessClaimsinChinaAbstract:Inrecentyears,peoplearephysicallythreatenedduetoenvironmentalpollution,workpressure,foodsafetyandotherreasons.Therateofcriticalillnessisbecomingmoreandmoreobvious,sopeople'sdemandforcriticalillnessinsuranceisincreasing.high.However,China'sinsurancecompaniesstillhavemanyproblemsinthesettlementofcriticalillnessinsurance.Thesupervisionisstillnotenough,andthelawsandregulationsrelatedtoinsuranceclaimsarenotperfect,resultingincontinuousdisputesaboutclaims,especiallytheseriousillnessinsuranceclaimsthatpeoplearemostconcernedabout.Thehealthydevelopmentoftheinsuranceindustry.ThisarticleexplainsthecurrentbackgroundanddevelopmentstatusofChina'smajorillnessinsuranceclaimssettlement,andthenanalyzesthecurrentproblemsandcausesofChina'smajorillnessinsuranceclaimssettlement,andfinallygivessuggestionsforimprovingChina'ssevereillnessinsuranceclaims,Itisconducivetothehealthydevelopmentoftheinsuranceindustryandimprovesthesocialeconomy.Keywords:criticalillnessinsurance,insuranceclaims,developmentstatus,problems,countermeasures目錄第1章緒論 11.1研究背景和意義 11.1.1我國重疾險(xiǎn)理賠的背景分析 11.1.2本課題的研究意義 21.2文獻(xiàn)綜述 21.2.1國內(nèi)研究 21.2.2國外研究 31.3課題研究方法和內(nèi)容 31.3.1研究方法 31.3.2研究內(nèi)容 4第2章我國重疾險(xiǎn)理賠的發(fā)展現(xiàn)狀 52.1重大疾病保險(xiǎn)的概念及現(xiàn)狀 52.2保險(xiǎn)理賠的概念及重疾險(xiǎn)理賠流程 62.3重疾險(xiǎn)理賠發(fā)展現(xiàn)狀 7第3章我國重疾險(xiǎn)理賠發(fā)展過程中存在的問題分析 83.1保險(xiǎn)意識薄弱，對重疾險(xiǎn)了解不全面 83.2我國的社會誠信體系不健全和保險(xiǎn)公司存在惜賠現(xiàn)象 83.3重疾險(xiǎn)理賠保額不高，理賠工作有待提高 93.4重疾險(xiǎn)理賠法律制度建設(shè)不夠完善 10第4章重疾險(xiǎn)理賠存在問題的解決對策 124.1提高保險(xiǎn)意識，重視重疾險(xiǎn)理賠流程 124.2營造重疾險(xiǎn)理賠的良好環(huán)境，打造專業(yè)化重疾險(xiǎn)理賠團(tuán)隊(duì) 124.3提高重疾險(xiǎn)理賠效率，完善重疾險(xiǎn)理賠保額 134.4加強(qiáng)法制建設(shè)和監(jiān)管力度，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督 13第5章結(jié)論 15參考文獻(xiàn)： 16致謝 17PAGE18第1章緒論1.1研究背景和意義1.1.1我國重疾險(xiǎn)理賠的背景分析自從改革開放以來，我國社會經(jīng)濟(jì)得到快速發(fā)展，特別是保險(xiǎn)業(yè)的行業(yè)面貌和服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會的能力發(fā)生了深刻變化，我國保險(xiǎn)行業(yè)由小到大，不斷的成長壯大，從一個(gè)基礎(chǔ)薄弱，從無關(guān)緊要的行業(yè)逐步發(fā)展成為一個(gè)關(guān)系國家發(fā)展，國計(jì)民生的重要行業(yè)；保險(xiǎn)市場由封閉走向開放，人們開始慢慢的接受它和保險(xiǎn)意識慢慢融入人心，逐步成為全球最重要的新興保險(xiǎn)市場化保險(xiǎn)業(yè)。關(guān)于保險(xiǎn)這條路的探索，這其中有成功的經(jīng)驗(yàn)，也有失誤的教訓(xùn)。經(jīng)過十多年的發(fā)展，由于各種原因人們患重疾的概率逐年升高，因此對重大疾病保險(xiǎn)的需求逐年增加，重大疾病保險(xiǎn)現(xiàn)已成為人身保險(xiǎn)市場上重要的保障型產(chǎn)品?？偟膩碚f，我國保險(xiǎn)業(yè)是金融業(yè)的重要組成部分，自從1980年恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)以來的高速發(fā)展，但我國保險(xiǎn)業(yè)還是因?yàn)槠涞鬃硬粔蚍€(wěn)健，基礎(chǔ)不夠扎實(shí)，在銀行，證券等行業(yè)面前相比，還是顯得弱小單薄。特別是在法制建設(shè)、監(jiān)管以及社會影響等方面，存在很多缺陷，還不夠完善。保險(xiǎn)理賠方面在社會中存在許多消極影響，特別是重疾險(xiǎn)理賠一直是保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展和社會的痛疾之一。2020年1月份出現(xiàn)的肺炎疫情，讓人們更加意識到保險(xiǎn)的重要性。各保險(xiǎn)企業(yè)積極推行“零接觸”的在線理賠服務(wù)，同時(shí)簡化理賠流程，重疾險(xiǎn)理賠得到了進(jìn)一步的發(fā)展。無可厚非這一切的背后是保險(xiǎn)理賠科技正在發(fā)揮巨大的作用和應(yīng)用價(jià)值。歸功于保險(xiǎn)理賠科技的快速發(fā)展，此次疫情更加體現(xiàn)保險(xiǎn)理賠科技發(fā)展的必要性。通過此次疫情人們意識到了買重疾險(xiǎn)的必要性，開始了解重疾險(xiǎn)的內(nèi)容和理賠流程，未雨綢繆，防范于未然。1.1.2本課題的研究意義當(dāng)家庭成員中有人患重疾，那么很有可能花掉家里的所有的積蓄，如果在普通的家庭有可能導(dǎo)致負(fù)債累累。當(dāng)生病遇到山窮水盡時(shí)，重大疾病保險(xiǎn)是架起生命的橋梁。然而，重疾險(xiǎn)理賠在這其中是最重要的環(huán)節(jié)，隨著重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及的承保范圍的不斷增多，人們對于重大疾病的定義認(rèn)識存在差異和各保險(xiǎn)公司承保的范圍會不一樣，這樣也容易產(chǎn)生理賠糾紛。最近幾年來，在保險(xiǎn)理賠中，關(guān)于重疾險(xiǎn)的理賠糾紛比較明顯。究其根本是因?yàn)樵谥丶搽U(xiǎn)理賠中存在惜賠現(xiàn)象嚴(yán)重，重疾險(xiǎn)理賠效率低，部分保險(xiǎn)代理人職業(yè)道德低下，影響理賠，重疾險(xiǎn)法律制度建設(shè)不夠完善，社會誠信體系不健全，政府職責(zé)不明確等等現(xiàn)象。本文針對重疾險(xiǎn)理賠中存在的問題，提出加強(qiáng)監(jiān)管的力度，給人們創(chuàng)造良好的重疾險(xiǎn)理賠環(huán)境，加強(qiáng)專業(yè)理賠人才的培養(yǎng)等對策建議，有利于重疾險(xiǎn)理賠的健康發(fā)展與穩(wěn)定社會安定，對推動(dòng)社會經(jīng)濟(jì)有著重要意義1.2文獻(xiàn)綜述1.2.1國內(nèi)研究近端時(shí)間，艾瑞咨詢發(fā)布的《2020年中國保險(xiǎn)科技行業(yè)研究報(bào)告》，這個(gè)研究報(bào)告指出保險(xiǎn)業(yè)未來的發(fā)展趨勢。大數(shù)據(jù)，人工智能等核心技術(shù)日益成熟為保險(xiǎn)業(yè)帶來了機(jī)遇。云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、人工智能等更好的運(yùn)用于保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)，提高工作效率，簡化理賠流程，特別是重疾險(xiǎn)理賠，大大的提高了理賠效率。2020年3月4日，眾安金融科技研究院發(fā)布《保險(xiǎn)行業(yè)全景分析--新冠肺炎疫情影響報(bào)告》指出疫情之下保險(xiǎn)行業(yè)面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)線上理賠和營銷的重要性，運(yùn)用保險(xiǎn)科技的力量實(shí)現(xiàn)線上化和保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，完善重疾險(xiǎn)理賠產(chǎn)品和服務(wù)，走出一條滿足客戶真實(shí)需求新的發(fā)展之路。王向楠（2019）指出未來重疾險(xiǎn)發(fā)展趨勢十分可觀，人們對重疾險(xiǎn)的需求將會越來越大。1.2.2國外研究邁克爾·海瑟（2019）指出，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，面對生活出現(xiàn)的各種狀況，人們的保障意識會不斷增強(qiáng)，市場對重大疾病保險(xiǎn)的需求也在不斷加大，重疾險(xiǎn)品種也不斷創(chuàng)新，日益滿足人們的需求，中國將會成為全球第二大保險(xiǎn)市場，重疾險(xiǎn)占主導(dǎo)地位，理賠金額將會逐年上升。SimonCorah（2020）指出未來重疾險(xiǎn)理賠將會通過人工智能達(dá)到秒賠或閃賠，大大提高理賠效率。運(yùn)用保險(xiǎn)科技更好的服務(wù)人民，大數(shù)據(jù)、云計(jì)算和人工智能日益成熟將為保險(xiǎn)行業(yè)帶來更大的機(jī)遇。Alex（2018）通過數(shù)據(jù)分析指出中國市場對保險(xiǎn)需求龐大，隨著社會的發(fā)展，各國患重疾的概率越來越高，全球?qū)χ丶搽U(xiǎn)的需求越來越大，未來重疾險(xiǎn)理賠將會是保險(xiǎn)理賠的焦點(diǎn)。1.3課題研究方法和內(nèi)容1.3.1研究方法本論文在撰寫過程中主要運(yùn)用了以下三種研究方法：資料收集法：本文通過收集國內(nèi)外重疾險(xiǎn)理賠的研究狀況和成果，借助其成功的經(jīng)驗(yàn)，為我國重疾理賠提供參考。數(shù)據(jù)分析法:本文通過對我國重疾險(xiǎn)理賠歷年數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)資料的整理、分析，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，客觀地描述我國重疾險(xiǎn)理賠的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)我國重疾險(xiǎn)理賠中存在的問題和客觀規(guī)律，以及分析存在這些問題的原因是什么，同時(shí)針對這些問題提出相關(guān)的對策和建議，總結(jié)出適合我國重疾險(xiǎn)理賠工作發(fā)展的對策。文獻(xiàn)研究法:本文通過借鑒專業(yè)人士的研究成果，同時(shí)借鑒中外關(guān)于保險(xiǎn)理賠的現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)理論，進(jìn)而查閱重疾險(xiǎn)理賠發(fā)展的有關(guān)學(xué)術(shù)研究資料及重疾險(xiǎn)理賠發(fā)展的有關(guān)法規(guī)，以及數(shù)據(jù)、調(diào)查報(bào)告等相關(guān)方面的資料和相關(guān)理論基礎(chǔ)，同時(shí)分析和結(jié)合我國重疾險(xiǎn)理賠的發(fā)展?fàn)顩r，查閱相符合的數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)及網(wǎng)上資料，包括國內(nèi)外的統(tǒng)計(jì)年份等。1.3.2研究內(nèi)容本論文一共分為五個(gè)部分，具體內(nèi)容安排如下：第一部分是緒論，主要是表明了研究的歷史背景以及研究的意義；第二部分是闡述了我國重疾險(xiǎn)理賠的發(fā)展現(xiàn)狀，分析在此背景下重疾險(xiǎn)理賠的發(fā)展趨勢；第三部分是我國重疾險(xiǎn)理賠中存在的問題進(jìn)行分析，具體分析其存在問題的地方；第四部分是為促進(jìn)重疾險(xiǎn)有效理賠提出具體的改善策略和建議；第五部分為結(jié)論部分，對本文的研究成果和策略建議進(jìn)行歸納。我國重疾險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀2.1重大疾病保險(xiǎn)的概念及現(xiàn)狀重大疾病保險(xiǎn)是指由保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定從而賠付保險(xiǎn)金的商業(yè)保險(xiǎn)行為，所謂重大疾病是由法規(guī)指定的重大疾病病種，如惡性腫瘤、\t"/item/%E9%87%8D%E5%A4%A7%E7%96%BE%E7%97%85%E4%BF%9D%E9%99%A9/_blank"心肌梗死、腦溢血等，當(dāng)被保人被檢查出來患有疾病，并且達(dá)到保險(xiǎn)條款承保的范圍的是屬于法規(guī)規(guī)定的重大疾病狀態(tài)后，是對所花醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)?，給付保險(xiǎn)金的行為。目前，保監(jiān)會指定了25種重大疾病是每個(gè)保險(xiǎn)公司常見的保障的范圍，并且明確提出前6種是必須保障范圍，各保險(xiǎn)公司從中可以依據(jù)自身特色和各自主營范圍再選擇列入其他重難疾病。因此，各保險(xiǎn)公司可以在這25種病種基礎(chǔ)上增加，考慮到現(xiàn)實(shí)的狀況和滿足投保人的需求，多家公司把一些輕癥也列入承保的范圍，值得注意的是除了這25種具有標(biāo)準(zhǔn)定義外，其他重癥和輕癥都不是標(biāo)準(zhǔn)定義，這就意味著是否屬于重癥還是輕癥由各家保險(xiǎn)公司自己決定。 在表1中，包含了25種標(biāo)準(zhǔn)定義的病種，標(biāo)有紅色字體的是6種易患疾病，它占據(jù)了所有重疾發(fā)病率的94.6%，在表中這25種具有標(biāo)準(zhǔn)定義的疾病，他是所有重疾發(fā)病率中占有98.4%比例。2.2保險(xiǎn)理賠的概念和原則及重疾險(xiǎn)理賠的流程一、保險(xiǎn)理賠的概念和原則保險(xiǎn)理賠，是指在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，使被保險(xiǎn)人不管是財(cái)產(chǎn)上還是身體上受到損失或者損害，并且此保險(xiǎn)事故在合同約定的承保范圍內(nèi)及保單約定的其它情況，保險(xiǎn)公司可以依據(jù)保單規(guī)定，為被保險(xiǎn)人賠付或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任行為。保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的最后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是最重要的處理程序環(huán)節(jié)，人們買保險(xiǎn)是為了多份保障，防范于未然，若來日真患有某種疾病也能為自己撐起一把保護(hù)傘，減少損失或者負(fù)責(zé)。我國保險(xiǎn)理賠的原則：①以保障廣大人民的利益為原則；②履行合同，依法辦事原則;③實(shí)事求是，“八字”理賠原則。重疾險(xiǎn)理賠的流程重疾險(xiǎn)理賠的前提首先必須要符合兩個(gè)條件：一是申請重疾險(xiǎn)理賠的病種必須是保單注明的病種承保范圍?，F(xiàn)在大部分的重疾險(xiǎn)一般會注有“確診即賠”字樣，很多人會認(rèn)為只要確診了就能拿到賠款。但是真正在重疾險(xiǎn)理賠中，這個(gè)是經(jīng)過一系列科學(xué)的檢查之后，才得出的檢查結(jié)果，才能達(dá)到保險(xiǎn)公司所說的“確診書”，要符合她們的要求，并且是由保險(xiǎn)公司指定和認(rèn)可的?？漆t(yī)院和認(rèn)可的?？漆t(yī)生出具的證明，不能是隨便哪個(gè)小診所開的檢查報(bào)告就可以拿到賠款的。二是要過了合同規(guī)定的時(shí)間，那就是過了等待期；大部分的重疾險(xiǎn)等待期一般都是6個(gè)月左右，也有小部分特殊重疾險(xiǎn)的等待期只有3個(gè)天或者一個(gè)月。重疾險(xiǎn)理賠流程：1、首先要到指定醫(yī)院進(jìn)行確診檢查。如果當(dāng)事人感覺到身體不舒服，應(yīng)該立即到保險(xiǎn)公司要求的指定的醫(yī)院進(jìn)行檢查。經(jīng)過檢查后，保險(xiǎn)公司認(rèn)可的?？漆t(yī)生會出一個(gè)檢查報(bào)告或者確診書，這個(gè)重疾確診書是進(jìn)行理賠的重要依據(jù)。2、檢查結(jié)果出來后及時(shí)通知保險(xiǎn)公司。當(dāng)事人拿到指定醫(yī)院的重疾檢查報(bào)告后，當(dāng)事人也就是被保險(xiǎn)人應(yīng)該立即通知保險(xiǎn)公司及時(shí)報(bào)案，保險(xiǎn)公司收到通知后，會核實(shí)情況，情況屬實(shí)才會進(jìn)行重疾理賠程序。3、在理賠之前要準(zhǔn)備理賠資料：一是指定醫(yī)院出的檢查確診證明書、到醫(yī)院門診的病歷本、當(dāng)事人出院的費(fèi)用結(jié)算單、住院時(shí)的單據(jù)小結(jié)，如果在多家醫(yī)院檢查診斷那么就要提供多家醫(yī)院出具的檢查診斷書；二是手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)和住院費(fèi)用明細(xì)清單證明；三是在經(jīng)過檢查后的各種相關(guān)的檢查報(bào)告，例如心電圖、化驗(yàn)、影像等，這些檢查報(bào)告還需要蓋醫(yī)院的有效簽章。4、被保險(xiǎn)人或者當(dāng)事人收集完理賠相關(guān)資料交給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司會對上交的理賠資料進(jìn)行核查，有關(guān)資料和證明是否齊全，保險(xiǎn)公司接下來檢查保險(xiǎn)單是否有效，保單期限有沒有到期，確認(rèn)被保險(xiǎn)人與受益人等。5、保險(xiǎn)公司履行理賠義務(wù)。保險(xiǎn)公司確認(rèn)該重疾在保障范圍內(nèi)，會與被保險(xiǎn)人或者受益人簽訂賠償協(xié)議，10日內(nèi)給付給被保險(xiǎn)人或者受益人保險(xiǎn)賠償金。2.3重疾險(xiǎn)理賠發(fā)展現(xiàn)狀近幾年，中國保險(xiǎn)行業(yè)迅速發(fā)展，大數(shù)據(jù)、云計(jì)算和人工智能的日益成熟，為保險(xiǎn)理賠提供了有力的科技支持。頭部保險(xiǎn)企業(yè)和互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司利用保險(xiǎn)科技及移動(dòng)支付布局更加便捷。人工智能在重大疾病保險(xiǎn)理賠的應(yīng)用將改變原有的運(yùn)營方式，從而達(dá)到提升重疾險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)效率，降低運(yùn)營成本的目的。目前多家企業(yè)使用人工智能和移動(dòng)支付做到秒賠甚至閃賠，互聯(lián)網(wǎng)金融的時(shí)代，人工智能日益成熟，線上理賠服務(wù)將是未來發(fā)展的趨勢。這兩年多家保險(xiǎn)公司反映，惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病成為賠付最頻繁的三大病種。由于環(huán)境、飲食安全、工作壓力等患病的概率逐年增加，癌癥等出現(xiàn)年輕化的趨勢，目前癌癥為重疾險(xiǎn)出險(xiǎn)率最高的疾病，占據(jù)了重疾險(xiǎn)出險(xiǎn)的70%左右，2019年各家保險(xiǎn)公司報(bào)告顯示，重疾險(xiǎn)賠付率基本不低于97%。在女性人群當(dāng)中，乳腺癌、宮頸癌等是屬于女性高發(fā)疾??；肺癌、肝癌等為男性特定疾病高發(fā)，這與男生的壞習(xí)慣例如吸煙、喝酒以及飲食習(xí)慣是息息相關(guān)的。從出險(xiǎn)人群分布情況看，一般集中在21至50歲，這就意味著患病呈現(xiàn)年輕化，此時(shí)重疾險(xiǎn)理賠更要跟上時(shí)代的步伐，優(yōu)化理賠程序，滿足人民群眾的需求。科技的進(jìn)步相對也會存在不夠完善的地方，目前關(guān)于重疾險(xiǎn)理賠方面還存在諸多不足，還需再接再厲。第3章我國重疾險(xiǎn)理賠發(fā)展過程中存在的問題分析3.1保險(xiǎn)意識薄弱，對重疾險(xiǎn)了解不全面根據(jù)統(tǒng)計(jì)2019年我國各家保險(xiǎn)披露的數(shù)據(jù)得出，我國購買壽險(xiǎn)保單的人數(shù)只占全國總?cè)丝诘?%，平均為每人0.13張。美國人的保險(xiǎn)意識比中國好，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年能達(dá)到的投保率是420%，也就是每人人均5張保單，日本因?yàn)榈乩砦恢玫脑虺０l(fā)生地震，所以保險(xiǎn)意識更加明顯，每年投保率大概是650%，也就是說平均每人有6.5份保單。相關(guān)專家表示，中國城鄉(xiāng)發(fā)展存在差異，因此對于保險(xiǎn)的可接受度也存在不同，保險(xiǎn)意識的話還是比較薄弱，所以與西方發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比還是有很大差距的。從數(shù)據(jù)上看，國內(nèi)人均保單數(shù)量仍顯著低于海外。數(shù)據(jù)顯示，很顯然我國居民的保險(xiǎn)意識還是比較薄弱。由于缺乏必要的保險(xiǎn)知識，沒有未雨綢繆的意識，那么投保率既然也會低下，受外部影響也讓投保人感覺重疾險(xiǎn)理賠困難，一是投保人不了解重疾險(xiǎn)理賠程序，覺得只要出險(xiǎn)了就可以馬上得到賠款，但實(shí)際并不是這樣，在理賠前是需要確診和保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院出的檢查報(bào)告。二是被保險(xiǎn)人或者投保人以為發(fā)生事故產(chǎn)生的費(fèi)用保險(xiǎn)公司會全額賠付，但是其實(shí)保險(xiǎn)公司是有賠付標(biāo)準(zhǔn)的，如果發(fā)生該事故的原因不在保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)，并且當(dāng)事人沒有告知保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司可以拒賠。三是投保人在簽保險(xiǎn)合同時(shí)粗心大意，比較草率，沒有認(rèn)真看或者理解保險(xiǎn)條款，對重疾險(xiǎn)賠流程及合同條款事先不了解清楚，這樣也很容易出現(xiàn)在重疾險(xiǎn)理賠時(shí)產(chǎn)生誤解和爭議，因而產(chǎn)生理賠糾紛。3.2我國的社會誠信體系不健全和保險(xiǎn)公司存在惜賠現(xiàn)象以人為本，誠信做事，才能走的更遠(yuǎn)和被人民群眾所信賴，然而，我國保險(xiǎn)業(yè)由于注重業(yè)務(wù)以及業(yè)務(wù)員素養(yǎng)方面沒有得到好的培訓(xùn)等各種原因，誠信環(huán)境不是很理想，存在道德風(fēng)險(xiǎn)，信用度低。體現(xiàn)在：第一，在保險(xiǎn)公司投保很快捷容易，有些業(yè)務(wù)員為了得到業(yè)績提成，對客戶進(jìn)行欺騙和隱瞞有關(guān)保單的相關(guān)條款，對保險(xiǎn)業(yè)會產(chǎn)生消極影響;第二，重疾險(xiǎn)理賠中涉及的證明資料要求比較高，因此理賠流程會比較麻煩。而且少數(shù)還存在存在拒賠情況;第三，有關(guān)保險(xiǎn)法律條款規(guī)定：保險(xiǎn)公司在跟被保險(xiǎn)人簽訂理賠協(xié)議后10日內(nèi)必須付給客戶賠償金，而大部分保險(xiǎn)公司并沒有做到，超過了法律規(guī)定的期限。還有就是，投保人或被保險(xiǎn)人也存在誠信方面的問題，比如為了利益，隱瞞自己的實(shí)際身體狀況，存在騙?，F(xiàn)象。在實(shí)際處理被保險(xiǎn)人發(fā)生重疾事故理賠中，部分保險(xiǎn)公司為了自身利益會存在著惜賠現(xiàn)象。追求利潤最大化是保險(xiǎn)公司作為盈利性機(jī)構(gòu)的目的，保險(xiǎn)公司為了減少理賠支出而不顧投保人的利益，導(dǎo)致因小失大，得不償失，良好的口碑也會很難建立起來。在實(shí)際中，很多保險(xiǎn)公司沒有意識到這個(gè)問題的嚴(yán)重性，相關(guān)的部門監(jiān)管方面力度不夠，投保人對于理賠方面的知識了解的不夠全面，因此業(yè)務(wù)員就會趁機(jī)挖難投保人，就會出現(xiàn)該賠的不賠或者少賠的情況比較普遍。3.3重疾險(xiǎn)理賠保額不高，理賠工作有待提高從上年各家保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)理賠效率來看，整體上保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)理賠時(shí)效都有明顯提升，在當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)金融盛行時(shí)期，保險(xiǎn)公司平均賠付時(shí)間一般是一到兩天左右，有些頭部保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)理賠做到只用了幾個(gè)小時(shí)，有的保險(xiǎn)公司甚至做到秒賠或者閃賠。其中，上年平安人壽報(bào)告披露顯示，平安人壽在2019年的賠付總件數(shù)達(dá)到447萬件，同比前年增長17%左右，重疾險(xiǎn)理賠時(shí)效為0.58天；中國人壽引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)，在投保過程中實(shí)現(xiàn)空中簽名和異地投保，整個(gè)流程下來都是無紙化的。利用人臉識別，實(shí)名認(rèn)證客戶，實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)審核，無需工作人員手動(dòng)操作，通過率達(dá)到96.4%。據(jù)統(tǒng)計(jì)中國人壽在2019年重疾險(xiǎn)理賠平均時(shí)效0.56天，位于保險(xiǎn)行業(yè)首位。同時(shí)同方全球人壽重疾險(xiǎn)理賠時(shí)效為平均0.65天，這個(gè)比2018年提高72.46%。按整體上說，絕大部分保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)理賠支付周期為一到兩天。通過實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新功能例如閃賠、小額理賠，大部分保險(xiǎn)公司已經(jīng)發(fā)展為“分秒級”了。盡管隨著科技的發(fā)展，大部分保險(xiǎn)公司能做到閃賠，智能理賠，但還是存在諸多問題。（一）重疾理賠保額不高雖然絕大部分的保險(xiǎn)公司關(guān)于重疾險(xiǎn)理賠的賠付率都很高，但是賠償金額不大，一般是幾萬到十幾萬之間，重疾險(xiǎn)賠償金額整體上平均在7萬塊左右，這根本不能填補(bǔ)一個(gè)患了重疾當(dāng)事人的醫(yī)療費(fèi)支出。其中，在平安人壽的數(shù)據(jù)顯示，關(guān)于重疾理賠每件平均保額只有7.3萬左右。如今對于重疾手術(shù)而言，稍微做一個(gè)小手術(shù)都要十幾萬甚至幾十萬的醫(yī)療費(fèi)用的，這對一個(gè)有重疾病人的家庭來說，這樣的理賠金額無異于杯水車薪，不能滿足人們的需求，不能解決燃眉之急。如今重大疾病呈年輕化，重大疾病手術(shù)治療費(fèi)也是一個(gè)不菲的支出，治療惡性腫瘤需要花費(fèi)40萬左右、心肌梗塞手術(shù)治療需要30萬、腦中風(fēng)后遺癥治療需要花費(fèi)40萬的手術(shù)治療費(fèi)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)需要花費(fèi)30萬左右、重要器官移植術(shù)需要50萬的手術(shù)治療費(fèi)、終末期腎病治療需要60萬，這是上年的治療費(fèi)用價(jià)格，如今物價(jià)漲的快，醫(yī)療費(fèi)用比房價(jià)還漲得快。(二)重疾險(xiǎn)理賠準(zhǔn)備的資料繁瑣在重疾險(xiǎn)理賠前被保險(xiǎn)人需要準(zhǔn)備指定醫(yī)院的認(rèn)可的?？漆t(yī)生出的各種檢查報(bào)告，住院小結(jié)，手術(shù)治療收據(jù)，資料不齊全很難理賠，在這期間就花費(fèi)了挺多的時(shí)間的。接下來重疾險(xiǎn)理賠人員也需要準(zhǔn)備各種資料核實(shí)，例如單證核實(shí)、理賠資料準(zhǔn)備核實(shí)、理賠證據(jù)核實(shí)等，保險(xiǎn)公司在重疾險(xiǎn)理賠準(zhǔn)備階段工作繁瑣，充滿了各種困難和繁瑣因素。保險(xiǎn)公司作為盈利性機(jī)構(gòu)，在重疾理賠前比較關(guān)心被保險(xiǎn)人有沒有繳清保費(fèi)。導(dǎo)致理賠存在困難因素還有就是當(dāng)被保險(xiǎn)人被檢查出患重疾要立即通知保險(xiǎn)公司，但是有些投保人或者被保險(xiǎn)人沒有這種意識，耽誤重疾險(xiǎn)理賠工作。并不是每個(gè)重疾理賠人員職業(yè)素質(zhì)都很好，延遲時(shí)間通知保險(xiǎn)公司令人懷疑事故當(dāng)事人動(dòng)機(jī)不良，存在騙保行為，保險(xiǎn)責(zé)任會因此很難認(rèn)定，因此影響重疾險(xiǎn)理賠工作。因此，為了防止騙保騙賠現(xiàn)象的發(fā)生，同時(shí)為了確認(rèn)保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司因?yàn)榇朔N種原因嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹丶怖碣r程序就油然而生了，需要醫(yī)院各種檢查證明資料，同時(shí)還需要有醫(yī)院的有效蓋章，醫(yī)院證明人員的辦事效率也不是每個(gè)都很高，所以使人覺得重疾險(xiǎn)理賠手續(xù)很繁瑣。3.4重疾險(xiǎn)理賠法律制度不夠完善我國保險(xiǎn)業(yè)相對于其他國家發(fā)展還是比較晚的，法律法規(guī)方面還是不是很完善，重疾險(xiǎn)理賠方面的法律法規(guī)的確立在國內(nèi)相對更晚，因此也存在諸多不足的地方。隨著社會的不斷進(jìn)步，人民群眾的需求點(diǎn)也會發(fā)生變化。因此，原有的重疾險(xiǎn)理賠的法律規(guī)定和條款內(nèi)容會出現(xiàn)與新時(shí)期的社會需求狀況不符合的問題。雖然相關(guān)的立法部門有逐漸認(rèn)識到這一問題的所在，也會從立法、法律規(guī)定和條款內(nèi)容做出改進(jìn)，但是立法建設(shè)滯后性的問題還是沒有從根本上得到改變，因此會導(dǎo)致重疾險(xiǎn)理賠方面存在越來越多的漏洞。同時(shí)，保險(xiǎn)業(yè)在國內(nèi)立足的歷史不是很久遠(yuǎn)，保險(xiǎn)意識還是比較薄弱，保險(xiǎn)公司關(guān)于法制方面的觀念還比較薄弱，在處理重疾險(xiǎn)理賠過程中保險(xiǎn)公司擔(dān)心自身形象會被影響，所以很多情況下不選擇采用法律手段解決理賠糾紛來維護(hù)自身的利益，通常情況下理賠中出現(xiàn)問題時(shí)私底下解決，但實(shí)際上采取多一事不如少一事的態(tài)度不是長遠(yuǎn)之計(jì)，不能從根本上解決問題，反而使重疾險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)大大的增加。另外，當(dāng)前有關(guān)的法律規(guī)定和條款內(nèi)容出現(xiàn)互相矛盾的地方，在整體發(fā)展中法規(guī)的落實(shí)與執(zhí)行存在明顯銜接問題。同時(shí)，語言表達(dá)方面也存在不規(guī)范的現(xiàn)象，在理賠過程中可能會出現(xiàn)無法可依的情況由于條款內(nèi)容規(guī)范不明確，因此導(dǎo)致司法執(zhí)行難度增加。由于執(zhí)法和監(jiān)督方面力度不夠，導(dǎo)致出現(xiàn)許多依靠走后臺操作的行為，擾亂重疾險(xiǎn)理賠秩序。第4章重疾險(xiǎn)理賠存在問題的解決對策4.1提高保險(xiǎn)意識，重視重疾險(xiǎn)理賠流程投保人角度出發(fā)解決的措施：一是了解保險(xiǎn)重疾險(xiǎn)理賠滿足的條件和處理程序；在符合條件的前提，才能準(zhǔn)備好理賠證明資料提交到保險(xiǎn)公司，然而要準(zhǔn)備的資料很多，而且證明資料要到保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院才認(rèn)可，因此投保人應(yīng)重視避免走彎路。二是正確的看待保險(xiǎn)；買一份重疾險(xiǎn)是未雨綢繆的計(jì)策，若患了重大疾病可以很大程度的降低損失，是給未來的一份保障，現(xiàn)在重疾險(xiǎn)有關(guān)的條款也逐步完善，市場也將會慢慢走向有條不紊，應(yīng)正確看待保險(xiǎn)的作用所在，不能因?yàn)樯俨糠直ｋU(xiǎn)公司存在道德素質(zhì)問題，而否認(rèn)了它。三是注意投保環(huán)節(jié)的問題，要履行如實(shí)告知的義務(wù)，看清楚條款和免責(zé)條款，還有所包括的病種，同時(shí)知悉除外責(zé)任。4.2營造重疾險(xiǎn)理賠的良好環(huán)境，打造專業(yè)化重疾險(xiǎn)理賠團(tuán)隊(duì)進(jìn)入保險(xiǎn)行業(yè)的門檻還是比較低的，所以重疾險(xiǎn)理賠工作人員的職業(yè)素質(zhì)也存在差異，這有可能會影響保險(xiǎn)公司自身的形象，因此良好的重疾險(xiǎn)理賠環(huán)境也至關(guān)重要。加強(qiáng)員工的專業(yè)化和內(nèi)防意識也很重要，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)中，一是保險(xiǎn)公司培訓(xùn)和思想工作做得還不夠到位，對業(yè)務(wù)員的想法和個(gè)人行為不是很了解，這有可能存在隱患，不利于重疾險(xiǎn)理賠工作順利進(jìn)行。二是關(guān)于內(nèi)部管理比較松弛，互相監(jiān)督的力度不夠，出現(xiàn)徇私舞弊的現(xiàn)象。三是出現(xiàn)混崗現(xiàn)象?；谝陨系默F(xiàn)狀，保險(xiǎn)公司應(yīng)逐步完善內(nèi)控制度，認(rèn)識到和高度重視重疾險(xiǎn)理賠的重要性，打造一個(gè)良好的重疾險(xiǎn)理賠環(huán)境。重疾險(xiǎn)理賠在保險(xiǎn)理賠的占據(jù)重要地位，因此保險(xiǎn)公司要強(qiáng)化保險(xiǎn)意識和服務(wù)意識，要充分考慮被保險(xiǎn)人的需求，同時(shí)理賠人員提高理賠效率，杜絕拖賠、少賠，拒賠的惜賠現(xiàn)象，有助于保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)健康發(fā)展和打造良好的理賠環(huán)境。一個(gè)有專業(yè)化理賠的團(tuán)隊(duì)是建立良好的重疾險(xiǎn)理賠環(huán)境的關(guān)鍵。保險(xiǎn)公司首先要做的是，培養(yǎng)重疾險(xiǎn)理賠人員的職業(yè)素養(yǎng)，通過培訓(xùn)增強(qiáng)重疾險(xiǎn)理賠人員的實(shí)戰(zhàn)能力，雖然移動(dòng)支付和人工智能日益成熟，但同時(shí)也帶來很多隱患，因此對理賠人員的職業(yè)素質(zhì)要求會更高，更需要專業(yè)化的理賠技術(shù)人才。因此保險(xiǎn)公司要注重人才的培養(yǎng)，才能走得更長遠(yuǎn)，在行內(nèi)樹立好口碑。培養(yǎng)重疾險(xiǎn)理賠人才需要考察她們應(yīng)對各種理賠工作的能力，例如洞察能力，去偽求真分析問題的能力，應(yīng)對突發(fā)事件的能力，識別欺、詐、騙手段的能力等等，如此一來專業(yè)化的重疾險(xiǎn)理賠團(tuán)隊(duì)將是保險(xiǎn)公司的重要支柱，有利于保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)順利有效率的進(jìn)行。4.3提高重疾險(xiǎn)理賠效率，完善重疾險(xiǎn)理賠保額保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)當(dāng)前的社會經(jīng)濟(jì)，提高符合社會群眾需求的重疾險(xiǎn)理賠額度，滿足人民群眾的需求，有關(guān)法律法規(guī)部門也應(yīng)采取措施，針對重疾險(xiǎn)理賠保額不高的情況，制定有關(guān)的法律法規(guī)。關(guān)于重疾險(xiǎn)理賠效率低，賠付難，保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極利用科學(xué)技術(shù)簡化重疾險(xiǎn)理賠程序。被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后希望盡快拿到賠款來填補(bǔ)手術(shù)醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司理賠工作效率快才能讓投保人信賴，進(jìn)而成為保險(xiǎn)公司的長期熟客，因此重疾險(xiǎn)理賠人員在處理重疾險(xiǎn)理賠案中要考慮到投保人的利益，發(fā)揮自己的實(shí)戰(zhàn)能力和職業(yè)素質(zhì)為客戶服務(wù)，同時(shí)保險(xiǎn)公司也要考察和培訓(xùn)重疾險(xiǎn)理賠人員的實(shí)戰(zhàn)能力，提高團(tuán)隊(duì)的工作效率，有利于監(jiān)管和理賠業(yè)務(wù)健康發(fā)展。4.4加強(qiáng)法制建設(shè)和監(jiān)督力度，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督目前，我國保險(xiǎn)理賠方面還存在諸多漏洞，加強(qiáng)監(jiān)督管理和執(zhí)法力度是至關(guān)重要的。以促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展為奮斗目標(biāo)，其中要加強(qiáng)監(jiān)督管理重疾險(xiǎn)理賠投訴和糾紛。其次，保險(xiǎn)理賠監(jiān)管的透明度要提高，因?yàn)橹挥斜O(jiān)管部門有能力和資源對社會公眾進(jìn)行信息公布，解決當(dāng)前透明度低的現(xiàn)狀，比向公眾公布各家保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話，同時(shí)各大保險(xiǎn)公司產(chǎn)品的審批和情況也向公眾公布出來，如此一來也有利于監(jiān)管部門監(jiān)管，從而做到讓全社會公眾了解市場上的產(chǎn)品的合法性，讓社會公眾評價(jià)各保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的高低，以及保險(xiǎn)公司的經(jīng)營狀況和處罰情況也要對外公布，讓社會公眾及時(shí)得知產(chǎn)品的情況和市場行情，不能聽取保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員的一面之詞。因此要加強(qiáng)執(zhí)行力度，嚴(yán)格執(zhí)法和加強(qiáng)法制建設(shè)。加快制定和完善有關(guān)重疾險(xiǎn)理賠的法律法規(guī)，包括要重新修訂新時(shí)期的重大疾病保險(xiǎn)理賠的法律法規(guī)，加快立法建設(shè)，各項(xiàng)法律法規(guī)之間要確保相互銜接，防止出現(xiàn)漏洞，做到取之精華，去其糟粕。分析和預(yù)測未來發(fā)展趨勢，遇到的重疾險(xiǎn)理賠法律不夠完善的問題的時(shí)候，查漏補(bǔ)缺，使其可以有法可依。保證司法公正性，權(quán)威性和嚴(yán)肅性的重要措施是執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督，如果執(zhí)法不夠嚴(yán)格，司法不夠公平，司法監(jiān)督力度不夠等使得重疾險(xiǎn)理賠賠款每年增長。這樣不利于保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)的健康發(fā)展，同時(shí)也阻礙建設(shè)安定的社會經(jīng)濟(jì)新秩序。因此，加強(qiáng)監(jiān)管力度和重疾險(xiǎn)理賠法制建設(shè)是重中之重，同時(shí)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度刻不容緩，有利于行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，因此有關(guān)部門要重視法制建設(shè)、監(jiān)管和執(zhí)法的重要性。第五章結(jié)論本文結(jié)合重疾險(xiǎn)理賠的發(fā)展現(xiàn)狀對我國重疾險(xiǎn)理賠存在的問題進(jìn)行了分析研究，指出我國重疾險(xiǎn)理賠的不足之處，根據(jù)我國重疾險(xiǎn)理賠存在的問題，給出相應(yīng)的改進(jìn)建議，有利于保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展。重疾險(xiǎn)理賠在保險(xiǎn)理賠中扮演者重要的角色，對社會、投保人、保險(xiǎn)公司三者均有較大影響。重疾險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的重要依據(jù)。因此，只有重視重疾險(xiǎn)理賠，才能建立良好行業(yè)環(huán)境，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展，使重大疾病保險(xiǎn)理賠有一個(gè)光明的未來。參考文獻(xiàn)：[1]吳輝.重疾險(xiǎn)理賠看什么？[J].現(xiàn)代商業(yè)銀行，2019.[2]蔣侃侃.淺析我國保險(xiǎn)理賠難的原因及解決路徑[J].時(shí)代金融，2015[3]羅立軍