劉永梅病歷管理在醫(yī)療糾紛處理中的作用詳解.介紹

醫(yī)療侵權與病歷治理山東省千佛山醫(yī)院山東法醫(yī)司法鑒定中心劉永梅探討目標目前醫(yī)患關系相關背景資料(Background)生疏醫(yī)患法律關系的根底問題(Basement)了解工作中的潛在法律風險〔Knowledge〕把握處理醫(yī)療法律問題的技能(Skill)

背景資料患方：多種因素致暴力“維權”趨勢增加醫(yī)方：存在不同程度的執(zhí)業(yè)不當行為專業(yè)素養(yǎng)不高，醫(yī)源損害頻發(fā)執(zhí)業(yè)理念落后，溝通意識冷淡治理等不標準，制度形同虛設處理措施不力，導致糾紛失控社會：多重沖突在以醫(yī)療糾紛形式爆發(fā)醫(yī)療糾紛案件特點社會關注度高醫(yī)患沖突鋒利訴訟數(shù)量多訴訟標的高類型變化大賠償比例多沒有安全的環(huán)境只有安全的警醒美國醫(yī)療損害陷入制度窘境1975年加州《醫(yī)療損害賠償改革法》〔MICRA〕意義重大醫(yī)療費用持續(xù)攀升：保險公司棄保醫(yī)生無法安心執(zhí)業(yè)：保費10萬美元/年患者受到潛在損害：疾病另類評估漸漸從醫(yī)者擔當—社會擔當—患者擔當演化正視現(xiàn)實理性對待人身損害賠償數(shù)額必將連續(xù)攀升司法現(xiàn)狀：不行無視“利益平衡”意識生疏玩耍規(guī)章，學會維權民法中的“過失”疏忽大意的過失應當預見而沒有預見到推斷標準：不特定的一般留意義務過于自信的過失預見到了但輕信能夠避開不良后果發(fā)生七大法定訴訟證據(jù)書證：以其內容來證明待證事實的文字材料-病歷物證：以其存在形式、內在屬性證明待證事實的物品或痕跡-藥品、輸液器、注射器等視聽資料：錄音錄像、計算機、電磁方式證明待證事實的資料—最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的假設干規(guī)定》第68條：除以侵害他人合法權益違反法律制止性規(guī)定取得的，均為合法證據(jù)：就醫(yī)過程中的私自錄音證人證言：必需承受出庭質詢經(jīng)合議庭綜合認證后確定當事人陳述：真實與虛假的兩重性鑒定意見：法醫(yī)臨床司法鑒定、醫(yī)療事故技術鑒定勘驗筆錄：上級衛(wèi)生行政執(zhí)法部門對涉及非法行醫(yī)場所的檢查記錄病歷治理相關法律規(guī)定《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》---實施時間：1999年5月1日《病歷書寫根本標準》---實施時間：2023年3月1日《醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定》---實施時間：2023年1月1日《醫(yī)療事故處理條例》----實施時間：2023年9月1日《處方治理方法》----實施時間：2023年5月1日醫(yī)療質量治理核心制度全國病案質量監(jiān)控委員會《病歷質量評分標準》最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的假設干規(guī)定》

醫(yī)患之間安全氣囊：《侵權責任法》5458條→醫(yī)療侵權歸責原則5556條→醫(yī)療躲避/倫理責任57條→醫(yī)療技術責任59條→醫(yī)用產(chǎn)品責任60條→醫(yī)療免責61條→病歷治理62條→隱私權愛護63條→過度檢查侵權64條→醫(yī)方權利愛護病歷責任進入根本法律極大強化病歷功能和作用：共3條5項內容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求〔58條2，3項〕病歷書寫與保管〔61條1款〕患者的病歷知情權〔61條2款〕患者的病歷隱私權〔62條〕鑒定模式的轉變注定病歷書寫責任重大病歷舉證：過錯推定原則證據(jù)三性：真實、合法、關聯(lián)問題一知情同意書第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當準時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等狀況并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意問題二病歷標準復制第十九條醫(yī)療機構可以為申請人復制門〔急〕診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志〔入院記錄〕、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重〔病?！郴颊咦o理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查〔特殊治療〕同意書、病理報告、檢驗報告等幫助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

----------《醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定》問題三病歷隱私治理第六十二條

醫(yī)療機構應當對患者的隱私保密。未經(jīng)患者同意，公開患者醫(yī)學文書及有關資料造成損害的，應當擔當侵權責任?！缎谭ㄐ拚浮?〕》第253條“出售、非法供給公民個人信息罪”國家機關或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責或者供給效勞過程中獲得的公民個人信息，出售或者非法供給應他人，情節(jié)嚴峻的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單懲罰金。第十五條除為患者供給診療效勞的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥治理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案治理、醫(yī)療治理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。問題四

過錯推定原則第五十八條患者有損害，因以下情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療標準的規(guī)定隱匿或者拒絕供給與糾紛有關病歷資料偽造、篡改或者銷毀病歷資料問題五病歷喪失—推定過錯患者因頭暈耳鳴入院，診斷“鏈霉素中毒”。單位同意讓其辦理病退，需要病歷進展鑒定但醫(yī)院找不到該患者病歷，患者起訴法院，要求賠償57009元法院判決：一審法院認為，醫(yī)患雙方之間成立醫(yī)療效勞合同關系；醫(yī)院無法供給其盡到保管義務或者病歷由患者持有或喪失的證據(jù)應擔當相應對其不利的法律后果。

陶某某訴某醫(yī)院案

鑒定結論：“病歷資料存在病史資料的不確定性，而病歷資料確實定性系推斷分娩方式，分娩時機的重要依據(jù)之一，僅依據(jù)目前病史資料無法準確推斷醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯以及該過錯與雙胞胎腦癱損害后果間因果關系”電子病歷根本標準重點內容

操作人員對本人身份識別使用負責電子病歷必需保存歷次修改痕跡準確保存修改時間準確保存修改人信息Copy要求同一患者一樣信息不同患者不得復制封存要求醫(yī)患雙方同時在場鎖定電子病歷并制作完全一樣的紙質病歷一并封存

醫(yī)學鑒定體制面臨巨大挑戰(zhàn)《醫(yī)療事故處理條例》已被架空現(xiàn)行醫(yī)學鑒定將喪失民事賠償法律依據(jù)必定導致嚴峻依靠病歷記錄

病歷是個大問題病歷是全部案例中的大問題病歷在訴訟中重要舉證作用轉變對病歷的生疏刻不容緩病歷書寫瑕疵慘痛閱歷教訓重新生疏病歷屬性病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研效勞的時代已經(jīng)完畢。在處理醫(yī)療糾紛時原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時憑據(jù)作用日顯突出對病歷治理質量要求不再只是醫(yī)院進展醫(yī)療質量監(jiān)視治理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對是法律的約束及來自患方、社會的“挑剔”沿襲多年的傳統(tǒng)病歷治理思維模式已受到新形勢、新狀況的沖擊和挑戰(zhàn)

不是全部醫(yī)院都能很好地履行自己的舉證責任病歷----始終是一個疑難問題。很多案件中，患者對醫(yī)療機構提交的病歷資料的真實性、完整性提出異議，認為醫(yī)療機構擅自偽造、篡改病歷或者病歷有缺頁現(xiàn)象案情經(jīng)過張秀珍，女，53歲，2023年3月住進山西省汾陽醫(yī)院婦科，入院時被診斷患有卵巢畸胎瘤并蒂扭轉和高血壓。入院其次天手術，術后即消失心跳和呼吸停頓，經(jīng)搶救病情稍穩(wěn)定，CT顯示左腦堵塞，之后張承受開顱手術。兩個多月后，張秀珍完全失語，右側肢體肌力零級，肌張力低下?；颊邇鹤佣判”惺苡浾卟稍L時說，事后他覺察母親病歷上消失的改動痕跡多達183處。他認為，醫(yī)方違反病歷書寫根本標準，隨便修改、添加、掩蓋病歷，使病歷失去真實性，目的在于推脫這起醫(yī)療事故的責任法院鑒定病歷修改確為183處

2023年10月，呂梁市中級人民法院開庭審理張秀珍與汾陽醫(yī)院“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”案。為確認病歷的真實性，法院將此案全部病歷及其他有關材料移送相關部門鑒定。

2023年9月，呂梁市中級人民法院作出鑒定質證，認定張秀珍在汾陽醫(yī)院婦產(chǎn)科的病歷共72頁，涂改152處，添加31處，共修改183處，其中有157處院方認可涂改添加，有26處院方認為是筆誤。當?shù)匦侣剤蟮绤瘟菏兄屑壢嗣穹ㄔ簞⒃洪L：這一鑒定質證結果是在醫(yī)患雙方代表當庭作出，病歷中修改添加的內容有些無法看清，有些涉及醫(yī)學專業(yè)學問，而審判人員受醫(yī)學學問的局限，只能從證據(jù)的真實性、合法性和關聯(lián)性角度作出初步的分析認定。

劉院長告知記者，法院的鑒定質證報告中特意作出了說明：“對于一些經(jīng)過刮擦涂改無法識別的局部，后果只能由醫(yī)院方面擔當?！薄恫v書寫根本標準》“標準”問題第七條病歷書寫過程中消失錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得承受刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八條病歷應當依據(jù)規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。第三十三條打印病歷編輯過程中應當依據(jù)權限要求進展修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改?！蹲C據(jù)規(guī)章》第2條“當事人對自己提出的訴訟懇求所依據(jù)的事實或者反對對方訴訟懇求所依據(jù)的事實有責任供給證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)缺乏以證明當事人的事實主見的，由負有舉證責任的當事人擔當不利后果”醫(yī)療機構涂改、偽造、隱匿、銷毀應由其保管的病歷資料的，導致認定醫(yī)療損害的因果關系及過錯要件的證據(jù)不存在或證據(jù)缺乏的由醫(yī)療機構擔當不利后果發(fā)生患者保存的門診病歷遺失或拒絕供給以及患者搶奪醫(yī)院保存的病歷資料等，造成醫(yī)療機構舉證困難的，由法官按《證據(jù)規(guī)章》第7條確定的公正和誠懇信用原則重新安排舉證責任訴訟中醫(yī)患雙方兵家必爭之地，成敗的關鍵點！一個中心：治理好證據(jù)兩個意識：法律證據(jù)意識、自我愛護意識未按規(guī)定方式進展病歷書寫修改和補充知情同意書填寫有缺陷或錯誤病歷記錄相互之間存在兩處以上沖突病程記錄不能照實反映診療過程。如：對患者病情變化、幫助檢查結果特別、重要醫(yī)囑更改、重要檢查治療、操作等缺乏相應的分析、推斷、處理及結果記錄等等輸血、手術、有創(chuàng)檢查／治療無入院五項檢查報告單；輸血患者無血型、合血單。住院超過48小時缺三大常規(guī)檢查單。幫助檢查單與醫(yī)囑單、病程記錄、會診單不符診斷局部：主訴描述與第一診斷不符；主要診斷錯誤；診斷與鑒別診斷依據(jù)不充分；沒有在24小時追加補充診斷；入院診斷名稱不符合ICD-10國際疾病分類標準病史采集局部：缺現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史或描述不準確、不全面等體格檢查局部：記錄不準確；或遺漏重要陽性體征、有鑒別意義的陰性體征排版格式／字體字號混亂幫助檢查申請單漏／空項二處以上；報告單粘貼混亂固定證據(jù)

病歷的復制與封存申請人資格復印內容：《醫(yī)療事故處理條例》第十條“患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單〔檢驗報告〕、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”

問題六主觀病歷資料：窮盡式列舉《醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定》第十九條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在患者或者其代理人在場的狀況下封存死亡病例爭論記錄、疑難病例爭論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)方保管。封存的病歷可以是復印件。申請人持有效證件—患者本人、代理人、死亡患者近親屬、保險機構。公檢法司等機關的調查取證問題：其次十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門醫(yī)療機構可以依據(jù)需要供給患者局部或全部病歷其次十四條依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構或者其托付代理人、患者或者其代理人在場的狀況下，對病歷共同進展確認，簽封病歷復制件。醫(yī)患雙方當事人〔2人以上〕同時在場封存病歷時，應自己保存一套與患方持有完全全都的病歷，并保證病歷原復印件完全全都性影像資料問題封存病歷裝入大信封，在全部開縫處貼封條患方封條接縫處簽字，醫(yī)方簽字或蓋章注明封存日期、內容、原件/復印件、頁數(shù)、封存期限、解封日期等備忘錄封存病歷由醫(yī)療機構保存醫(yī)患雙方同時在場解封，醫(yī)方不得單方解封其他備注內容電子病歷封存問題《電子簽名法》〔2023年4月1日生效〕規(guī)定：數(shù)據(jù)電文作為證據(jù)的真實性須具備以下牢靠性要件生成、儲存及傳遞方法的牢靠性保持內容完整性方法的牢靠性鑒別發(fā)件人方法的牢靠性其他相關因素

——電子病歷是否滿足上述要求固定實物證據(jù)

提起鑒定義務在患方：對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應馬上同患方一起對“現(xiàn)場實物”