北京市結(jié)核病控制中痰結(jié)核菌檢查組織管理的探索

北京市結(jié)核病控制中痰結(jié)核菌檢查組織管理的探索

自20世紀(jì)70年代以來，預(yù)防疾病的研究取得了很大進(jìn)展。現(xiàn)代病因概念在多年來發(fā)生了重大變化。由于①現(xiàn)代結(jié)核病控制的重點(diǎn)對(duì)象是結(jié)核病傳染源。②高效的化學(xué)療法以消滅病變中結(jié)核菌來取得高治愈率,化療方案的選擇和治療效果的考核均以痰菌結(jié)果為主。③肺結(jié)核細(xì)菌學(xué)診斷的可靠性顯著優(yōu)于X線診斷,后者診斷的個(gè)人誤差高達(dá)34～37%。故現(xiàn)代結(jié)核病控制工作要求把沿襲半個(gè)多世紀(jì)的,以X線診斷肺結(jié)核為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐约?xì)菌學(xué)診斷為主的方法。當(dāng)時(shí)北京市痰菌檢查的狀況是:①全市普遍以x線檢查作為肺結(jié)核診斷的主要依據(jù),不重視痰結(jié)核菌檢查。②考核治療效果以X線影象變化為依據(jù)。③痰結(jié)核菌檢驗(yàn)人員缺乏,技術(shù)水平不高。④檢驗(yàn)設(shè)備缺乏或陳舊。妥善解決痰菌檢查問題,對(duì)推進(jìn)現(xiàn)代結(jié)核病控制工作的進(jìn)程,具有十分重要的意義。本文研究目的在于探索全市大范圍內(nèi)在結(jié)核病控制中如何組織實(shí)施痰結(jié)核菌檢查及發(fā)揮其作用,進(jìn)行實(shí)施性研究。痰菌培養(yǎng)管理一、從1978年起,通過調(diào)查及回顧性分析,了解掌握痰菌檢查情況。二、按現(xiàn)代結(jié)核病控制概念,提出北京市痰結(jié)核菌檢查的技術(shù)政策及要求:①提高新病例診斷前痰檢查率。②新病例痰菌陽性率提高到40%～50%。③提高治療過程中痰菌檢查合格率。④加強(qiáng)痰菌檢驗(yàn)水平與質(zhì)量控制。三、推行措施:①廣泛宣傳。②分層培訓(xùn)。③建立中心檢驗(yàn)室。④建立不同層次檢驗(yàn)室技術(shù)要求。⑤制定操作規(guī)程。⑥普及涂片檢查,統(tǒng)一供應(yīng)染液、設(shè)備。⑦推行痰結(jié)核菌培養(yǎng),統(tǒng)一供應(yīng)培養(yǎng)基。⑧建立以所長(zhǎng)為主的病例討論會(huì)制度,統(tǒng)一“痰結(jié)核菌檢查結(jié)果首頁系統(tǒng)記錄”。⑨建立檢驗(yàn)人員技術(shù)檔案。⑩加強(qiáng)痰菌檢驗(yàn)質(zhì)量控制。首先明確影響痰菌檢驗(yàn)質(zhì)量的三種因素,即責(zé)任、技術(shù)、設(shè)備(顯微鏡)因素;其次建立經(jīng)常性監(jiān)控制度和引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)方法(加拿大CDC標(biāo)準(zhǔn)痰涂片)。11解決實(shí)際問題的研究,如引痰法,培養(yǎng)的前處理以NaOH為主;提高培養(yǎng)陽性率方法,如離心痰標(biāo)本等。痰涂片檢查質(zhì)量一、新病例診斷前查痰率明顯提高。由1980年的69.4%提高到1987年以來的95%以上。二、新登記肺結(jié)核病例細(xì)菌學(xué)證實(shí)比例顯著提高。由1980年0的26.1%上升至1991年的53.6%(表2)。三、由于查痰數(shù)量與質(zhì)量的提高,涂片陽性病例新登記率逐年提高,1986年以后呈下降趨勢(shì)(表2)。四、肺結(jié)核病例治療觀察中,1年查痰合格率標(biāo)準(zhǔn)療法要求在治療期間第2,6月和結(jié)束前3個(gè)月各1個(gè)標(biāo)本,共5個(gè)查痰結(jié)果。短程化療要求治療第2,3,4,5,6個(gè)月查痰結(jié)果。其合格率1984年為80.7%,1985年為88.4%,之后在93%以上,1991年上升至96.9%。五、普及培養(yǎng)檢查。在1980年以前只有4個(gè)城區(qū)結(jié)防所開展痰結(jié)核菌培養(yǎng).以后各區(qū)、縣結(jié)防所也逐漸開展起來。六、調(diào)查痰菌檢查質(zhì)量及其影響因素。1982年城區(qū)痰涂片質(zhì)量調(diào)查,符合率僅77.1%;1985～1987年市結(jié)防所中心檢驗(yàn)室對(duì)部分區(qū)、縣結(jié)防所調(diào)查,涂片不符合率為13%～20%。1988年,首次系統(tǒng)地對(duì)全市各區(qū)、縣結(jié)核病防治檢驗(yàn)人員中進(jìn)行“標(biāo)準(zhǔn)涂片”考核。結(jié)果:18個(gè)區(qū)縣的34名檢驗(yàn)人員,共閱片1360張.符合片數(shù)1191張,平均符合率88.0%(表4)。上述考核結(jié)果顯示,本市痰涂片檢查質(zhì)量存在不少問題。市中心檢驗(yàn)室深入各區(qū)縣化驗(yàn)室調(diào)查影響痰菌檢查質(zhì)量的因素。大致有3種情況:①責(zé)任性因素。經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)且工作多年,但卻不按常規(guī)操作,原因系不安心本職工作。②技術(shù)因素。未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)。③顯微鏡因素。顯微鏡質(zhì)量太差,已影響鏡檢。查痰質(zhì)量差的5個(gè)化驗(yàn)室,存在多種影響因素,如幾乎全部檢驗(yàn)人員存在責(zé)任性因素;40%存在技術(shù)性因素。80%的顯微鏡存在質(zhì)量問題。即使是查痰質(zhì)量較好的化驗(yàn)室也存在一些責(zé)任性因素和技術(shù)性因素。七、采取綜合措施.大范圍提高痰菌檢查質(zhì)量(一)組織措施1.建立以市中心檢驗(yàn)室為主的區(qū)縣防治所檢驗(yàn)員參加的檢驗(yàn)網(wǎng),明確各級(jí)職責(zé),市中心檢驗(yàn)室大力充實(shí)高水平技術(shù)力量并明確以全市痰質(zhì)量控制為重要任務(wù)。2.把痰檢質(zhì)控計(jì)劃作為全市防治計(jì)劃的一部分,痰檢質(zhì)控結(jié)果作為全市防治工作考核的一部分。(二)技術(shù)措施實(shí)施全面監(jiān)測(cè)痰菌檢查質(zhì)量。在全市范圍內(nèi),長(zhǎng)期經(jīng)常地監(jiān)測(cè)各級(jí)化驗(yàn)室痰菌檢查質(zhì)量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)痰菌檢查存在的問題,推薦推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),促進(jìn)痰菌檢查質(zhì)量的提高。1.各區(qū)縣化驗(yàn)室每月留存全部鏡檢后的痰涂片至下一個(gè)月的第5天,以待中心檢驗(yàn)室復(fù)核。留存片用二甲苯脫去香柏油,按檢驗(yàn)號(hào)順序排列于標(biāo)本片盒內(nèi)。中心檢驗(yàn)室質(zhì)控小組每月多次到區(qū)縣化驗(yàn)室隨機(jī)抽查全部涂陽片和30%～50%涂陰片,帶回市結(jié)防所進(jìn)行雙盲法復(fù)核。2.檢驗(yàn)人員必須經(jīng)過培訓(xùn),考核符合標(biāo)準(zhǔn)后方能工作,并建立質(zhì)控檔案。3.建立檢驗(yàn)人員業(yè)務(wù)研討會(huì)制度。4.現(xiàn)場(chǎng)直接監(jiān)督、指導(dǎo)。觀察痰涂片制片全過程,以及顯微鏡設(shè)備、試劑等,及時(shí)解決新發(fā)現(xiàn)的問題。5.引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)技術(shù),如供考核用標(biāo)準(zhǔn)片來自加拿大CDC;曾組織4期國(guó)際痰結(jié)核菌檢驗(yàn)學(xué)習(xí)班。6.制定痰涂片考核技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及痰菌檢查質(zhì)量控制常規(guī)。強(qiáng)調(diào)區(qū)、縣化驗(yàn)室日常工作內(nèi)部質(zhì)控:①各區(qū)縣化驗(yàn)室在每日痰檢過程中,按操作標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行對(duì)照檢查。②經(jīng)常檢查染料、試劑的種類與質(zhì)量,不定期選用已知痰結(jié)果標(biāo)本來測(cè)試染料、試劑質(zhì)量。③對(duì)新發(fā)現(xiàn)病例的同一份標(biāo)本同時(shí)作痰涂片及痰培養(yǎng),以分析痰涂片、培養(yǎng)中的問題。④經(jīng)常檢查顯微鏡質(zhì)量,注意顯微鏡的保養(yǎng)與維修。(三)行政措施保持與各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系,解決檢驗(yàn)人員思想、培訓(xùn)、設(shè)備、獎(jiǎng)金等問題。(四)推行痰菌檢查結(jié)果首頁系統(tǒng)記錄該方法為推進(jìn)本市痰菌檢查工作起到重要作用。其作用為:①病歷首頁記錄痰菌結(jié)果,重點(diǎn)突出,其意為無痰結(jié)果不作出診斷。②便于系統(tǒng)觀察隨訪痰檢結(jié)果。③避免化驗(yàn)單遺失,省去粘貼等繁雜手續(xù)。④易于培養(yǎng)醫(yī)師、護(hù)士重視查痰的觀念和便于對(duì)病人管理。該技術(shù)已在全市結(jié)核病防治所作為常規(guī)方法應(yīng)用。八、痰菌檢查質(zhì)量顯著提高(一)采用標(biāo)準(zhǔn)片對(duì)全市結(jié)防檢驗(yàn)人員考核,符合率由1988年的88%提高到1991年以后的98%以上。(二)隨機(jī)抽取各防治所涂片復(fù)核情況。1989～1992年痰涂片符合率一直保持在97%以上。修復(fù)時(shí)期801992年世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào),在國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃中,對(duì)痰涂片陽性病例至少應(yīng)取得85%的治愈率。概括了病例發(fā)現(xiàn)、化療對(duì)象的優(yōu)先選擇、治療效果的評(píng)價(jià)等均以痰涂片陽性病例為重要指標(biāo)。因此,痰結(jié)核菌檢查在結(jié)核病控制工作中,愈來愈顯示其重要意義。痰菌檢查的組織管理及質(zhì)量要求必須作為結(jié)防機(jī)構(gòu)工作的重要內(nèi)容之一。如能取得痰涂片陽性病人85%的治愈率,必然使結(jié)核病患病率顯著減少,從而使獲得耐藥率大大降低。北京市從1978年起,依據(jù)現(xiàn)代結(jié)核病控制新概念和新措施,把痰結(jié)核菌檢查放在優(yōu)先地位,進(jìn)行了一系列痰菌檢查組織管理措施的探索,取得了明顯成效。新病人診斷前查痰率由1980年的69.4%上升至1987年的95%以上;新登病例診斷細(xì)菌學(xué)證實(shí)由1980年的26.1%上升至1992年的56.3%;初治涂陽病人查痰合格率由1984年的80.7%提高到1991年以后的96.9%;新登肺結(jié)核僅培陽病例由1980年的1.7%提高到1992年的11.7%。全市檢驗(yàn)人員標(biāo)準(zhǔn)片考核符合率由1988年的88.0%。提高到1992年的98.7%。各區(qū)縣抽查痰涂片符合率1989～1992年均在97～99%之間。上述各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)水平。因此,提高了群體結(jié)核病診斷質(zhì)量;提高了病例發(fā)現(xiàn)工作水平;提高了考核化療效果的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn);最終顯著提高了結(jié)核病控制質(zhì)量。北京市取得上述成效原因可概括為:①技術(shù)政策明確。1978年明確提出,新病人無痰結(jié)果不能作出診斷或確定治療方案。評(píng)定治療效果時(shí),以痰結(jié)果為主,并將上述內(nèi)容納入年度計(jì)劃。②建立中心檢驗(yàn)室.健全全市查痰組織。自1979年建室,配備高級(jí)人員、主任或副主任醫(yī)師。明確中心檢驗(yàn)室主要任務(wù)是組織全市痰結(jié)核菌檢查工作及質(zhì)量控制,不斷加強(qiáng)區(qū)縣防治所化驗(yàn)室人員及設(shè)備。③加強(qiáng)培訓(xùn)工作.定期組織全市醫(yī)務(wù)人員和檢驗(yàn)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),包括結(jié)核病流行病學(xué)、控制措施、檢驗(yàn)技術(shù)。特別強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)員未經(jīng)培訓(xùn)考核不得上崗,保證了質(zhì)量穩(wěn)定。通過培訓(xùn)建立技術(shù)人員檔案。④開展經(jīng)常性痰檢質(zhì)量監(jiān)控工作,即每月收集全部陽性涂片及隨機(jī)選擇30%左右陰性涂片送中心檢驗(yàn)室復(fù)核,每年對(duì)每位檢驗(yàn)員采用加拿大標(biāo)準(zhǔn)片進(jìn)行考核,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,分