農(nóng)村地區(qū)提高傳染性肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率的措施

農(nóng)村地區(qū)提高傳染性肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率的措施

無(wú)錫錫山區(qū)是原錫縣的一部分。位于長(zhǎng)江三角洲的內(nèi)陸。江蘇省經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)之一。經(jīng)過(guò)多次行政區(qū)劃調(diào)整,現(xiàn)有總面積為396km2公里,轄7個(gè)鎮(zhèn)。全區(qū)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系健全,有區(qū)人民醫(yī)院1家,中心級(jí)衛(wèi)生院3家和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院11家,實(shí)行由區(qū)疾控中心把關(guān),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行診斷、登記和管治的非中心化結(jié)核病控制模式。近幾年來(lái),進(jìn)一步規(guī)范了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)防門(mén)診和查痰點(diǎn)的工作,使農(nóng)村地區(qū)傳染性肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)水平有了進(jìn)一步的提高,現(xiàn)將2002—2006年的結(jié)果分析報(bào)告如下。數(shù)據(jù)和方法一、疫情報(bào)告和機(jī)械1.2002—2006年全區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初診病人登記本、結(jié)核病細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室登記本;錫山區(qū)疾控中心的結(jié)核病人登記本,結(jié)核病疫情報(bào)告登記本,痰檢室間質(zhì)控記錄;2006年無(wú)錫市痰檢質(zhì)控通報(bào)。2.有關(guān)指標(biāo)和定義按《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施指南》執(zhí)行。二、加強(qiáng)市場(chǎng)機(jī)制建設(shè)1.爭(zhēng)取區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)生局的支持,落實(shí)結(jié)防經(jīng)費(fèi)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)防工作納入?yún)^(qū)衛(wèi)生局的年終考核,根據(jù)考核結(jié)果發(fā)放結(jié)防經(jīng)費(fèi)。2.實(shí)行由區(qū)疾控中心把關(guān),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行診斷、登記和管治的非中心化結(jié)核病控制模式。區(qū)疾控中心、區(qū)醫(yī)院不開(kāi)設(shè)結(jié)防門(mén)診,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)設(shè)結(jié)防門(mén)診、查痰點(diǎn)。區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)指導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的結(jié)防工作,并進(jìn)行核實(shí)和檢查,將每季度的檢查結(jié)果進(jìn)行全區(qū)通報(bào),督促存在問(wèn)題的單位進(jìn)行整改,并組織開(kāi)展每月例會(huì)、讀片定診、痰檢質(zhì)控、培訓(xùn)人員等活動(dòng)。各級(jí)醫(yī)院成立了由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)臨床、醫(yī)技、防保科成員以及結(jié)防醫(yī)生等組成的結(jié)核病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。各鎮(zhèn)結(jié)防醫(yī)生、痰檢醫(yī)生、放射醫(yī)生在醫(yī)院結(jié)防領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下,分工合作、相互配合,共同開(kāi)展工作。3.區(qū)衛(wèi)生局把各項(xiàng)工作指標(biāo)包括痰檢病人指標(biāo)、病人發(fā)現(xiàn)、督導(dǎo)任務(wù)等,在年初分解下達(dá)到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各醫(yī)院則把指標(biāo)分解下達(dá)到村衛(wèi)生室、醫(yī)院相關(guān)科室和相關(guān)人員,實(shí)施目標(biāo)管理。4.健全結(jié)核病轉(zhuǎn)診工作制度,要求轄區(qū)內(nèi)各級(jí)、各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),包括村衛(wèi)生室、社會(huì)行醫(yī)診所、醫(yī)院內(nèi)部不同業(yè)務(wù)科室在發(fā)現(xiàn)可疑病人時(shí)向當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)防門(mén)診轉(zhuǎn)診,并做好登記工作。建立并完善督導(dǎo)制度、院內(nèi)自查制度等各項(xiàng)規(guī)章措施。5.加強(qiáng)質(zhì)量控制,區(qū)疾控中心對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)防工作中涉及的各環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量進(jìn)行督查和糾正,包括讀片定診質(zhì)量、方案是否正確、資料登記質(zhì)量、痰檢質(zhì)量等。定期組織專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)病人的確診進(jìn)行把關(guān);痰檢質(zhì)控采用各醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審的方式每年抽查痰涂片1次,從痰細(xì)胞合格率、涂抹大小合格率、厚薄合格率、染色合格率、痰膜脫落合格率等幾方面綜合評(píng)介痰涂片質(zhì)量。6.對(duì)符合條件的病人進(jìn)行免費(fèi)治療,使用全國(guó)統(tǒng)一的化療方案,逐步實(shí)施病人免費(fèi)痰檢及免費(fèi)攝X線胸片1次。7.采取有效的激勵(lì)措施,對(duì)病人轉(zhuǎn)診、發(fā)現(xiàn)及督導(dǎo)管理進(jìn)行獎(jiǎng)懲。8.區(qū)疾控中心對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)防醫(yī)生、痰檢醫(yī)生、村醫(yī)統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn),統(tǒng)一發(fā)放痰檢試劑和其他用品。9.通過(guò)張貼宣傳畫(huà),發(fā)放宣傳資料,設(shè)立宣傳牌等廣泛宣傳結(jié)核病防治知識(shí),政府免費(fèi)檢查、免費(fèi)治療政策。結(jié)果一、發(fā)現(xiàn)和督導(dǎo)管理費(fèi)用結(jié)防經(jīng)費(fèi)發(fā)放逐年增多,5年來(lái)共發(fā)放23.70萬(wàn)元。2003年支付督導(dǎo)和痰檢費(fèi)4926元,2004年支付發(fā)現(xiàn)和督導(dǎo)管理費(fèi)32065元,獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)4600元,2005年支付發(fā)現(xiàn)和督導(dǎo)管理費(fèi)67874元,放射和痰檢費(fèi)20611元,結(jié)核病人免費(fèi)檢查費(fèi)用3486元,獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)8000元,2006年支付發(fā)現(xiàn)和督導(dǎo)管理費(fèi)70787元,放射和痰檢費(fèi)9094元,結(jié)核病人免費(fèi)檢查費(fèi)用7528元,獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)8000元。二、肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)和登記1.查痰、查痰及涂陽(yáng)病人檢出情況通過(guò)逐年實(shí)施干預(yù)措施,錫山區(qū)初診病人、初診查痰病人大幅上升,幾年來(lái)共檢查可疑癥狀者4998例,可疑者就診率從1.5‰上升到4.1‰。初診查痰病人3816例,平均查痰率69.3%,最高年份達(dá)92.0%。確診涂陽(yáng)病人482例,從2002年的46例上升到2006年的142例。2002—2006年登記活動(dòng)性肺結(jié)核病人1221例,涂陽(yáng)肺結(jié)核683例,涂陽(yáng)平均登記率33.4/10萬(wàn),其中新登涂陽(yáng)肺結(jié)核589例,新發(fā)涂陽(yáng)平均登記率28.8/10萬(wàn)。涂陽(yáng)、新發(fā)涂陽(yáng)登記率逐年上升,最高年份分別達(dá)47.21/10萬(wàn)和40.76/10萬(wàn)(表1)。2.衛(wèi)生報(bào)告率2002—2006年登記涂陽(yáng)肺結(jié)核病人中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告428例,從36例上升到121例,衛(wèi)生院報(bào)告率從55.4%上升到68.0%,平均報(bào)告率為62.7%,呈逐年上升趨勢(shì)。其中,中心級(jí)衛(wèi)生院平均每年報(bào)告8.9例/家,高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院5.8例/家,區(qū)級(jí)醫(yī)院報(bào)告數(shù)最低,僅為平均每年報(bào)告1.8例涂陽(yáng)病人(表2)。三、查痰片定性誤差2002—2006年區(qū)級(jí)痰檢質(zhì)控見(jiàn)表3。2006年采用盲法復(fù)檢的方式進(jìn)行質(zhì)控。上級(jí)疾控中心抽查痰片的定性誤差統(tǒng)計(jì)為4張/100張,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院1張定性誤差片,中心級(jí)衛(wèi)生院2張定性誤差片,區(qū)級(jí)醫(yī)院1張定性誤差片和1張量化誤差片。區(qū)疾控中心抽查痰片的定性誤差統(tǒng)計(jì)為3張/195張,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院1張定性誤差片和4張量化誤差片,中心級(jí)衛(wèi)生院和區(qū)級(jí)醫(yī)院均為1張定性誤差片。結(jié)防工作的改進(jìn)措施發(fā)現(xiàn)并治愈傳染性肺結(jié)核病人是預(yù)防和控制結(jié)核病的最有效措施。近年來(lái),政府對(duì)結(jié)防經(jīng)費(fèi)的保證,使結(jié)核病防治工作得以順利開(kāi)展;建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)防門(mén)診和痰檢點(diǎn);擴(kuò)大對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核病人的X線胸片和痰涂片檢查;在經(jīng)費(fèi)允許的情況下,逐步實(shí)施免費(fèi)檢查等一系列措施,使病人的發(fā)現(xiàn)工作有了進(jìn)一步的提高,特別是我區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢出涂陽(yáng)病人數(shù)上升了3.1倍,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告的登記涂陽(yáng)病人數(shù)上升了3.4倍,效果顯著。目前,10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有獨(dú)立痰檢室,11家擁有雙目顯微鏡,規(guī)范實(shí)驗(yàn)室工作職責(zé)、工作制度、操作流程,為痰檢工作的順利開(kāi)展提供了保障。中心級(jí)衛(wèi)生院在痰涂片質(zhì)量和技術(shù)水平上要好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院,檢出率也相對(duì)較高。初診痰檢病人數(shù)量、痰涂片數(shù)量在顯著增長(zhǎng)的同時(shí),涂片質(zhì)量呈逐年下降趨勢(shì),究其原因,主要為:部分單位為完成人口數(shù)5‰的痰檢病人指標(biāo),把感冒等不需做痰檢的病人也做了痰檢,影響了取得合格的痰標(biāo)本;痰檢工作量在加大,相應(yīng)的人力沒(méi)有跟上,特別是開(kāi)展免費(fèi)痰檢后,經(jīng)濟(jì)效益顯著降低,影響了醫(yī)院及工作人員的積極性。為提高病人發(fā)現(xiàn)率,提出以下改進(jìn)措施:1.進(jìn)一步強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)防門(mén)診、放射、內(nèi)科門(mén)診和檢驗(yàn)等科室之間的相互密切配合關(guān)系。目前部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是放射科漏報(bào)情況還是較嚴(yán)重。因此建議強(qiáng)化每月1次的院內(nèi)自查制度,在院內(nèi)結(jié)核病領(lǐng)導(dǎo)小組的協(xié)調(diào)下,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,解決問(wèn)題。2.為擴(kuò)大病人來(lái)源,鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦或轉(zhuǎn)診病人,對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生加強(qiáng)培訓(xùn)和管理,使其掌握結(jié)核病的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn),并執(zhí)行好激勵(lì)機(jī)制,以提高轉(zhuǎn)診積極性。3.進(jìn)一步加強(qiáng)痰檢質(zhì)控,并列入考核內(nèi)容。在針對(duì)性地對(duì)結(jié)核可疑癥狀者做痰檢的基礎(chǔ)上,調(diào)整痰檢指標(biāo);醫(yī)生或檢驗(yàn)人員應(yīng)做好病人指導(dǎo)工作,留取合格的痰標(biāo)本;檢驗(yàn)人員應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn),嚴(yán)格遵循工作規(guī)范和操作規(guī)程,不斷加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和工作責(zé)任心。4.政府仍需加大對(duì)結(jié)防工作的投入,加強(qiáng)基層結(jié)防網(wǎng)絡(luò)的人力資源建設(shè),保證結(jié)防網(wǎng)絡(luò)順利運(yùn)行。由于結(jié)防工作沒(méi)有經(jīng)濟(jì)效益,任務(wù)繁重又瑣碎,基層的結(jié)核病防治工作面臨著嚴(yán)重的人力不足和人才流失,因此建議政府增加經(jīng)費(fèi)投入,保證結(jié)防人員工資,促使其安心工作,避免人員頻繁更換和流失。5.結(jié)防工作需引起各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持,并嚴(yán)格執(zhí)行各類(lèi)規(guī)章制度。部分單位由于領(lǐng)導(dǎo)的不重視,結(jié)防工作人員喪失了積極性,對(duì)于工作也就只能是應(yīng)付;或是措施執(zhí)行不力,僅依靠部分工作責(zé)任心較強(qiáng)的結(jié)防人員維持日常工作,效果就大打折扣。6.進(jìn)一步加大實(shí)施病人免費(fèi)檢查的力度。結(jié)核病人大多是生活困難的低收入人群,雖然實(shí)行了部分免費(fèi)檢查,但仍需負(fù)擔(dān)其他必要的檢查和輔助藥品等費(fèi)用,給予免費(fèi)檢查在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也使病人樂(lè)于接受檢查,并能發(fā)現(xiàn)更多的傳染源。7.針對(duì)不同目標(biāo)人群,開(kāi)展結(jié)核病健康教育,促使人們了解結(jié)核病防治知識(shí),增強(qiáng)自我保護(hù)的能力,促使個(gè)人或社會(huì)團(tuán)體參與到結(jié)核病預(yù)防和控制中來(lái)。在廣大的農(nóng)村地區(qū),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是經(jīng)濟(jì)困難的結(jié)核病患者就診的首要選擇,通過(guò)