血管內(nèi)栓塞結(jié)合伽瑪?shù)吨委熌X動靜脈畸形的療效評價

血管內(nèi)栓塞結(jié)合伽瑪?shù)吨委熌X動靜脈畸形的療效評價

corisproning作者：。GengMingying,E-mail:380904661@腦動靜脈畸形(arteriovenousmalformation,AVM)是常見的腦血管畸形,是由于腦血管發(fā)育異常所致的先天性疾病。2001年9月至2010年12月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科共收治并經(jīng)栓塞治療腦動靜脈畸形86例,占同期收治腦動靜脈畸形292例的29.5%,其中72例隨后又選擇了伽瑪?shù)吨委?治療效果良好,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1出血發(fā)病年齡86例腦AVM患者中,男性47例,女性39例,年齡9～58歲,平均31歲。以出血起病的42例,其中蛛網(wǎng)膜下腔出血7例,腦實質(zhì)內(nèi)出血25例,腦室內(nèi)出血10例;以癲癇為主要表現(xiàn)33例,以頭痛和神經(jīng)功能缺失等表現(xiàn)11例。1.2腦avm檢查所有患者行CT檢查,12例可見腦內(nèi)團塊狀或點片狀病灶,32例有病灶鈣化,7例蛛網(wǎng)膜下腔出血,25例腦實質(zhì)內(nèi)出血,10例腦室內(nèi)出血。56例經(jīng)血管造影(computedtomographyangiography,CTA)檢查,50例提示為腦AVM。53例經(jīng)MRI檢查,均可見呈“流空”改變的異常血管病灶。所有患者行數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)檢查,清楚顯示供血動脈、病灶和引流靜脈,單支供血7例,其余為多支供血;淺表靜脈引流48例,深靜脈引流16例,淺、深靜脈同時引流22例;其中合并動脈瘤或靜脈瘤樣改變的18例。病灶最大徑<3cm者11例,3～6cm者43例,>6cm者32例。AVM位于幕上71例,AVM位于幕下15例。1.3分類根據(jù)CT、MRI、DSA影像表現(xiàn),按照Spetzler-Martin分級系統(tǒng),Ⅰ級8例,Ⅱ級39例,Ⅲ級30例,Ⅳ級9例。1.4栓塞劑的調(diào)配所有患者全身麻醉后,在DSA機下采用Seldinger法穿刺右股動脈并置動脈鞘,行DSA檢查,根據(jù)工作角度加作特殊位置照片。根據(jù)造影結(jié)果,將Magic/Marathon/Sonic等合適的微導(dǎo)管經(jīng)AVM供血動脈超選進入畸形血管團內(nèi),經(jīng)微導(dǎo)管造影后,根據(jù)血流速度調(diào)配栓塞劑(NBCA/Glubran/Onyx)的濃度。注入適量栓塞劑后迅速拔出微導(dǎo)管,再次造影決定是否進一步栓塞和栓塞程度。合并有動脈瘤或靜脈瘤樣改變的首先進行栓塞。最后造影評價栓塞效果,決定2期栓塞、手術(shù)切除、伽瑪?shù)吨委煛?期再次栓塞3例。72例患者隨后1～3個月內(nèi)選擇了伽瑪?shù)吨委?其中6例在平均10個月時間內(nèi)進行了2次伽瑪?shù)吨委煛?dsa/cta/mri一般病例適當(dāng)消失,電生理及影像學(xué)檢查情況見表1/3本組86例患者經(jīng)DSA檢查后,分別用組織膠NBCA栓塞40例,Glubran栓塞39例,Onyx栓塞7例。栓塞后立即造影結(jié)果顯示,畸形血管完全消失38例(44.2%,38/86),大部分消失29例(33.7%,29/86),部分消失19例(22.1%,19/86)。72例栓塞后1～3個月內(nèi)選擇了伽瑪?shù)吨委?其中6例在平均10個月時間內(nèi)進行了2次伽瑪?shù)吨委?畸形團有進一步縮小。68例獲得隨訪(79.1%,68/86),隨訪時間1～6年,平均2.5年。臨床癥狀康復(fù)52例,輕殘5例,重殘1例,8例有癲癇發(fā)作,但藥物能很好控制。再出血2例,行手術(shù)治療。無死亡病例。獲得DSA/CTA/MRI影像隨訪65例(75.6%,65/86),其中畸形血管完全消失37例(56.9%,37/65),大部分消失20例(30.8%,20/65),部分消失8例(12.3%,8/65),未見復(fù)發(fā)或長大病例。見圖1～4。3dsa的應(yīng)用價值A(chǔ)VM是一種最常見的腦血管畸形,是胚胎早期腦血管發(fā)育異常導(dǎo)致的先天性疾病,反復(fù)的自發(fā)性腦出血、癲癇和頭痛是最常見的臨床癥狀,其發(fā)病率0.02%～0.05%。腦AVM是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的原因之一,每年自然破裂出血率為1.5%～3%,AVM破裂后,第1年再出血的危險是6%,此后幾年是1.5%～3%,首次出血的死亡率為10%,此后再出血的死亡率逐漸增加,總出血死亡率是30%。腦AVM是否被治療,要權(quán)衡其治療的風(fēng)險與自然史的風(fēng)險。對于淺部的非功能區(qū)的病變,顯微手術(shù)切除是最佳選擇。但對于深部、重要功能區(qū)的病變,采用栓塞和立體定向放射治療,不失為一種好的方法。瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科10年間共收治腦AVM292例,多數(shù)采取顯微手術(shù)切除,僅86例(29.5%)經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療,其中72例隨后又選擇了伽瑪?shù)吨委?。但在制定腦動靜脈畸形的治療方案時,要考慮患者的年齡、臨床狀況、AVM的部位與大小、供血動脈與引流靜脈的特征以及是否合并動脈瘤或靜脈瘤樣改變;也要考慮醫(yī)院的設(shè)備和材料,如顯微鏡、電生理檢測儀、DSA、微導(dǎo)管、栓塞劑、伽瑪?shù)兜男阅芎托Ч?還要考慮治療小組的技能,包括手術(shù)醫(yī)師、介入醫(yī)師、放射醫(yī)師的經(jīng)驗和技巧。在一些特殊部位(如腦干、丘腦、功能區(qū))、大中型多支動脈供血或復(fù)雜靜脈引流等情況下,直接手術(shù)切除常給患者帶來極高的神經(jīng)功能障礙而致生存質(zhì)量下降的風(fēng)險。隨著對腦血管畸形疾病認(rèn)識的深入和治療科技的不斷發(fā)展,由顯微手術(shù)治療、血管內(nèi)治療、立體定向放射治療組成三位一體的聯(lián)合治療,日益受到人們的重視。尤其是對那些大型、高分級、位于功能區(qū)以及復(fù)雜的AVM來說,聯(lián)合治療擴展了可治療病例的范圍,以克服單一治療的局限性,減少對患者的損害,既能明顯提高治愈率,又能降低致殘、病死率,中長期隨訪,呈現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。腦AVM行血管造影和不同程度的栓塞對伽瑪?shù)吨委熓欠浅１匾?。大型、高分級、功能區(qū)以及高流量、瘤樣擴張的AVM,不僅手術(shù)風(fēng)險大,也是影響伽瑪?shù)动熜У闹匾款i,且伽瑪?shù)动熜С尸F(xiàn)需要2～3年,期間可能會出現(xiàn)出血等嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥。而DSA不僅可了解AVM的血管構(gòu)筑和血流速度,還可立即栓塞迅速縮小AVM體積,有效降低AVM流量,去除可以增加出血機會的特殊血管構(gòu)筑如血流相關(guān)性動脈瘤、血管團內(nèi)假性動脈瘤、動靜脈瘺等,為伽瑪?shù)吨委焺?chuàng)造條件,增加伽瑪?shù)秾VM、AVF的閉塞率,縮短閉塞周期,減少放射劑量,降低放射并發(fā)癥。本組86例患者經(jīng)過DSA檢查后,全部或部分栓塞了AVM的供血動脈,同時也栓塞了血流相關(guān)性動脈瘤、動靜脈瘺等,立即造影顯示完全消失38例(44.2%),72例栓塞后1～3個月內(nèi)選擇了伽瑪?shù)吨委?65例影像隨訪中發(fā)現(xiàn),仍有大部分病例的AVM消失(56.9%)或大部分消失(30.8%),未見復(fù)發(fā)或長大病例。腦AVM栓塞后再行伽瑪?shù)吨委煵粌H可以使AVM繼續(xù)縮小或消失,還可以防止AVM再通復(fù)發(fā)。單獨使用栓塞不能永久治愈畸形,即使很小的AVM栓塞后發(fā)生再管道化也有非常高的發(fā)生率。只有造影顯示畸形消失或畸形切除才能真正免除將來出血的風(fēng)險,因此,Kopitnik和Han等建議對腦AVM的治療采取全或無的策略,要么徹底治愈,要么不治療,因為部分或姑息性治療不能預(yù)防出血的危險,甚至增加出血的可能性。而腦血管造影只能顯示0.1～0.5mm以上的血管,對此以下的正常血管或畸形血管無法顯示。所以,不管栓塞程度如何,栓塞后都應(yīng)根據(jù)情況選擇手術(shù)或伽瑪?shù)吨委?。伽瑪?shù)兜挠行浴?chuàng)傷小、高安全性和可重復(fù)性等優(yōu)點更受患者青睞。關(guān)于并發(fā)癥,腦AVM栓塞常見術(shù)后并發(fā)癥有正常灌注壓突破綜合征、腦出血、血栓形成、癲癇和神經(jīng)功能損害等。正常灌注壓突破綜合征產(chǎn)生的原因往往是過度栓塞后,血流動力學(xué)改變而造成正常腦組織中血液量過多所致,其預(yù)防措施是盡量分次、分期栓塞,尤其是Spetzler高分級患者。伽瑪?shù)吨委熀蟪Ｒ姴l(fā)癥是放射性壞死、腦水腫、癲癇、再出血等,照射后有殘存血管巢的出血率較自然病程的出血率要高,早期引流靜脈栓塞也是治療后再出血的重要原因。部分AVM完全閉塞后仍有出血,