歐洲高血壓指南

歐洲高血壓指南第1頁(yè)，共31頁(yè)。高血壓定義與分類血壓在人群中呈單峰分布，與心血管危險(xiǎn)之間存在連續(xù)相關(guān)性。在日常實(shí)踐中常使用“高血壓”一詞。然而，定義高血壓的真正閾值是靈活的，根據(jù)總的心血管危險(xiǎn)或高或低。第2頁(yè)，共31頁(yè)?！?007歐洲高血壓防治指南》血壓分級(jí)分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-891級(jí)高血壓140-15990-992級(jí)高血壓160-179100-1093級(jí)高血壓>=180>=110單純收縮期高血壓>=140<90（ISH）第3頁(yè)，共31頁(yè)?！?007歐洲高血壓防治指南》血壓分級(jí)注：1、當(dāng)SBP和DBP處于是同水平時(shí),以更高的血壓級(jí)別作為總心血管危險(xiǎn)的定量和治療的依據(jù)。2、ISH應(yīng)根據(jù)同樣血壓水平分1、2、3級(jí)，舒張期低血壓是另一危險(xiǎn)因素。3、高血壓病的治療應(yīng)兼顧控制血壓和降低總心血管危險(xiǎn)兩個(gè)方面。第4頁(yè)，共31頁(yè)?？偟男难茱L(fēng)險(xiǎn)所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓分級(jí)，而且還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分類。治療方案的選擇依據(jù)初始危險(xiǎn)水平。推薦將總的危險(xiǎn)分類為危險(xiǎn)低度、中度、高度和極度增加?？偟奈ｋU(xiǎn)通常以10年心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)表示。而年輕患者以相對(duì)危險(xiǎn)（即與人群的平均危險(xiǎn)相比增加的程度）指導(dǎo)治療可能更好。不提倡嚴(yán)格苛刻地界定危險(xiǎn)之界值。第5頁(yè)，共31頁(yè)。總的心血管危險(xiǎn)分層血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素、OD或疾病正常血壓SBP120-129或DBP80-84正常高值血壓SBP130-139或DBP85-891級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP>=180或DBP>=110無(wú)其它危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加1-2個(gè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)極度增加2-3個(gè)危險(xiǎn)因素、MS、OD或糖尿病危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加SBP：收縮壓DBP：舒張壓CV：心血管HT：高血壓OD：亞臨床器官損害MS：代謝綜合征2007ESH-ESC高血壓指南第6頁(yè)，共31頁(yè)。高血壓危險(xiǎn)因素、靶器官損害和疾病

危險(xiǎn)因素靶器官因素糖尿病確診的心血管疾病和腎病血壓水平心電圖檢測(cè)左心室肥大FBS重復(fù)測(cè)量腦血管疾病脈壓水平（老年人）sokolow-lyon>3.8mm>=7.0mmol/l缺血性腦卒中;腦出血年齡男>55歲cornell>2440mm*ms(126mg/dl)TIA女>65歲超聲心動(dòng)圖左心室肥大餐后血糖心血管疾病吸煙LVMI男>=125g/㎡>=11.0mmol/lMI、心絞痛、冠脈血運(yùn)重血脂異常女>=110g/㎡(198mg/dl)建、心力衰竭TC>5.0mmol/l頸動(dòng)脈壁增厚（IMT>=0.9㎜）肝臟疾病(190mg/dl)或斑塊糖尿病性腎病LDL-C>3.0mmol/l頸-股動(dòng)脈PWV>12m/s血肝酐男>133女>124mmol/l(115mg/dl）踝-肘血壓指數(shù)<0.9蛋白尿(>300mg/24h)HDL-C男<1.0mmol/l血肌酐輕度升高周圍血管疾病(40mg/dl)男115-133μmmol/l高度視網(wǎng)膜病變：出血、滲出女<1.2mmol/l女107-124μmmol/l視神經(jīng)乳頭水腫(46mg/dl)腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min/1.73㎡TG>1.7mmol/l或肌酐清除率<60ml/min(150mg/dl)FBS：5.6-6.9mmol/l第7頁(yè)，共31頁(yè)。高血壓危險(xiǎn)因素、靶器官損害和疾病

危險(xiǎn)因素靶器官因素糖尿病確診的

心血管疾病和腎病糖耐量異常微白蛋白尿癥(30-300mg/24h)腹型肥胖（腰圍）白蛋白/肌酐比值男>102cm男>=22mg/g女>88cm女>=31mg/g早發(fā)心血管家族史男<55歲女<65歲

具備三個(gè)以上下列指標(biāo)視為代謝綜合征存在：腹型肥胖、空腹血糖異常、血壓>130/85mmHg、高密度脂蛋白膽固醇降低、甘油三酯升高。第8頁(yè)，共31頁(yè)。指南中危險(xiǎn)分層的新變化代謝綜合征的概念首次被引入危險(xiǎn)分層進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)亞臨床靶器官損害的重要性反映腎功能損害的指標(biāo)有所擴(kuò)展：肌酐清除率和腎小球?yàn)V過(guò)率，這兩個(gè)指標(biāo)能更精確地估計(jì)伴隨腎功能損害的心血管危險(xiǎn)水平尿微量白蛋白成為評(píng)估靶器官損害的基本指標(biāo)向心性左心室被認(rèn)為是預(yù)示心血管危險(xiǎn)增加的心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)脈搏波傳導(dǎo)速度被列為一個(gè)新的評(píng)估指標(biāo)，因?yàn)槊}搏波傳導(dǎo)速度增加是大動(dòng)脈僵硬的早期指征第9頁(yè)，共31頁(yè)。指南中危險(xiǎn)分層的新變化踝-肘指數(shù)降低是預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化和總心血管危險(xiǎn)增加的一個(gè)簡(jiǎn)易檢測(cè)指標(biāo)心率加快被認(rèn)為是高血壓危險(xiǎn)因素之一，心率加快與心血管死亡和全因死亡率相關(guān)，心率加快還與新發(fā)現(xiàn)高血壓、代謝紊亂以及代謝綜合征相關(guān)高血壓甚至正常高值的患者合并多種危險(xiǎn)因素、糖尿病或確診的器官損害，則這些患者為高危人群第10頁(yè)，共31頁(yè)。高度/極高度危險(xiǎn)高血壓病患者BP>180/110mmHgSBP>160mmHg以及DBP<70mmHg糖尿病代謝綜合征>=3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素>=1個(gè)靶器官損傷心電圖(特別是兼有勞損)或超聲心動(dòng)圖(特別是向心性)檢測(cè)左心室肥大超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊動(dòng)脈硬化血肌酐中度升高肌酐清除率和腎小球?yàn)V過(guò)率下降微白蛋白尿癥或尿蛋白確診的心血管和腎臟疾病第11頁(yè)，共31頁(yè)。高血壓的診斷和評(píng)估在準(zhǔn)確測(cè)量診所血壓的基礎(chǔ)上1、更強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)血壓、24小時(shí)平均血壓及夜間血壓的監(jiān)測(cè)2、強(qiáng)調(diào)對(duì)“診所外高血壓”的監(jiān)測(cè)與篩查第12頁(yè)，共31頁(yè)。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓與高血壓導(dǎo)致的靶器官損害及降壓治療的效果更具相關(guān)性能更敏感地預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生可重復(fù)操作，排除了“白大褂效應(yīng)”和安慰劑影響，因此能更精確地評(píng)估血壓下降的幅度第13頁(yè)，共31頁(yè)。測(cè)量方法不同，診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)不同方法收縮壓mmHg舒張壓mmHg診室血壓1409024小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓125-13080白天血壓130-13585夜間血壓12070家庭自測(cè)血壓130-13585第14頁(yè)，共31頁(yè)。靶器官亞臨床損害的篩選方法心臟：心電圖應(yīng)作為高血壓患者的常規(guī)檢查之一，可以用于左心室肥厚、缺血和心律失常的檢測(cè)；超聲心動(dòng)圖是更敏感的檢查左心室肥大的方法；血流多普勒可用于舒張功能下降的評(píng)估工具血管：頸動(dòng)脈超聲掃描是檢測(cè)血管壁厚度和非對(duì)稱性動(dòng)脈粥樣硬化的有效方法；脈搏波傳導(dǎo)速度是大動(dòng)脈僵硬的預(yù)測(cè)指標(biāo)；踝-肘血壓指數(shù)的下降意味著外周動(dòng)脈疾病的進(jìn)展。第15頁(yè)，共31頁(yè)。靶器官亞臨床損害的篩選方法腎臟：高血壓相關(guān)的腎損害診斷基于腎功能的下降和尿蛋白排泄率的升高，因此腎小球?yàn)V過(guò)率和肌酐清除率應(yīng)作為常規(guī)檢查，而且對(duì)所有高血壓患者都應(yīng)檢測(cè)尿蛋白眼底：建議眼底檢查僅用于嚴(yán)重高血壓患者，因?yàn)榘l(fā)生眼底出血、滲出以及視乳頭水腫，且這些因素都與心血管危險(xiǎn)增加有關(guān)。腦：無(wú)癥狀腦梗死、腔隙性腦梗死、腦內(nèi)微出血和白質(zhì)損害可通過(guò)MRI和CT檢測(cè)；監(jiān)測(cè)老年患者的認(rèn)知功能有助于發(fā)現(xiàn)早期功能退化。第16頁(yè)，共31頁(yè)。高血病的藥物治療何時(shí)開(kāi)始治療？治療目標(biāo)是什么？選擇什么治療藥物？單藥還是聯(lián)合治療？第17頁(yè)，共31頁(yè)。何時(shí)開(kāi)始降壓治療其它危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或疾病正常血壓正常血壓高值1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓0危險(xiǎn)因素不干預(yù)血壓不干預(yù)血壓進(jìn)行幾,月生活方式的調(diào)整,若未能控制血壓則進(jìn)行藥物治療進(jìn)行幾周生活方式的調(diào)整,若未能控制血壓則進(jìn)行藥物治療生活方式的調(diào)整+及時(shí)藥物治療1-2危險(xiǎn)因素調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式進(jìn)行幾周生活方式的調(diào)整,若未能控制血壓則進(jìn)行藥物治療進(jìn)行幾周生活方式的調(diào)整，若未能控制血壓則進(jìn)行藥物治療生活方式的調(diào)整+及時(shí)藥物治療>=3危險(xiǎn)因素MS、靶器官損傷或疾病調(diào)整生活方式生活方式的調(diào)整并考慮藥物治療生活方式的調(diào)整+藥物治療生活方式的調(diào)整+藥物治療生活方式的調(diào)整+及時(shí)藥物治療DM調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式+及時(shí)藥物治療確診的心血管和腎臟疾病生活方式的調(diào)整+及時(shí)藥物治療生活方式的調(diào)整+及時(shí)藥物治療生活方式的調(diào)整+及時(shí)藥物治療生活方式的調(diào)整+及時(shí)藥物治療生活方式的調(diào)整+及時(shí)藥物治療第18頁(yè)，共31頁(yè)。何時(shí)開(kāi)始降壓治療是否開(kāi)始使用降壓藥物取決于兩個(gè)因素:血壓水平總心血管危險(xiǎn)水平第19頁(yè)，共31頁(yè)。降壓治療的目標(biāo)2003版指南建議:所有高血壓患者的血壓降至<140/90合并糖尿病的血壓降至<130/802007版指南建議:合并糖尿病的血壓降至<130/80對(duì)于合并有心血管疾病的高?；颊?，血壓降至<130/80第20頁(yè)，共31頁(yè)。腦卒中來(lái)自PROGRESS的依據(jù)對(duì)于既往有心腦血管疾病的患者，將血壓從147/86mmHg降至138/82mmHg，卒中再發(fā)下降28%，主要心血管事件下降26%對(duì)血壓正?；颊?，血壓降至127/75mmHg，仍可給患者帶來(lái)心腦血管保護(hù)的益處。當(dāng)患者的收縮壓降至120mmHg左右時(shí)，患者的卒中再發(fā)危險(xiǎn)呈進(jìn)行性下降第21頁(yè)，共31頁(yè)。降壓治療：2003年-2007年首選藥物亞臨床器官損害LVHACEI、ARB、CA無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化CA、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB腎功能不全ACEI、ARB臨床情況ISH（老年人）利尿劑、CAMSACEI、ARB、CA糖尿病ACEI、ARB妊娠CA、甲基多巴、BB黑人利尿劑、CA青光眼BBACEI誘發(fā)的咳嗽ARB第22頁(yè)，共31頁(yè)。降壓治療：2003年-2007年首選藥物臨床事件卒中病史任何一種降壓藥物心梗病史BB、ACEI、ARB心絞痛BB、CA心衰利尿劑、BB、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑房顫復(fù)發(fā)/預(yù)防ACEI、ARB永久性BB、非二氫吡啶類鈣拮抗劑快速型心律失常BBESRD/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿劑外周動(dòng)脈疾病CA第23頁(yè)，共31頁(yè)。關(guān)于聯(lián)合用藥方案2003指南---對(duì)聯(lián)合治療的指征不明確是否選擇聯(lián)合方案取決于血壓值，是否存在并發(fā)危險(xiǎn)因素2007指南---明確提出對(duì)高危/極高?；颊呤褂寐?lián)合治療血壓明顯升高的患者（SBP高于閾值20mmHg,DBP高于閾值10mmHg）多個(gè)危險(xiǎn)因素并的高?；颊叽嬖诎衅鞴贀p害、糖尿病、腎功能損害、心血管疾病的極高?；颊叩?4頁(yè)，共31頁(yè)。單藥治療與聯(lián)合治療無(wú)論使用何種降壓藥，單藥治療僅使極少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)對(duì)于血壓輕度升高，總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低者，起始治療可選擇單藥治療最初血壓為2級(jí)或3級(jí)或心血管風(fēng)險(xiǎn)為高?；驑O高危者選擇2種藥物低劑量聯(lián)合作為起始治療第25頁(yè)，共31頁(yè)。兩種藥物聯(lián)合治療的益處聯(lián)合治療，兩種藥物均使用小劑量，避免了應(yīng)用單藥全劑量時(shí)出現(xiàn)缺少良反應(yīng)對(duì)于血壓非常高的患者，聯(lián)合治療可以避免尋找有效單藥的徒勞，或減少器官損傷將兩種藥物制成固定復(fù)方制劑，可簡(jiǎn)化治療并提高患者治療的依從性起始治療時(shí)聯(lián)合兩種藥物，