根本原因分析法(RCA)

根本原因分析(RCA)根本原因分析法(RootCauseAnalysis，RCA)是一種回溯性失誤分析方法。最早應(yīng)用在美國(guó)航空安全，隨后廣泛推廣于各行業(yè)。1997年，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JACHO)要求參加評(píng)審的醫(yī)院，若發(fā)生警訊事件(SentinelEvent)，應(yīng)在5天內(nèi)向JCAHO報(bào)告，并在45天內(nèi)完成該警訊事件的RCA報(bào)告。一、概述（一）理論基礎(chǔ)1、根本原因分析法的理論基礎(chǔ)來源于瑞士乳酪理論。即系統(tǒng)可以看成是一個(gè)多層的瑞士乳酪，每一層乳酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，也就是一道防線，上面散布著大小不一的洞，表示該環(huán)節(jié)的漏洞(即潛在失誤)。光線能夠穿過多層乳酪上的洞，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導(dǎo)致差錯(cuò)事件的發(fā)生（圖1）。由此可知，潛在失誤的存在是差錯(cuò)事件的重要條件，而且潛在失誤容易誘發(fā)失誤。修復(fù)潛在失誤更能有效創(chuàng)造安全、穩(wěn)定的環(huán)境。瑞士乳酪理論被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療環(huán)節(jié)錯(cuò)誤發(fā)生模式（圖2）。RCA就是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進(jìn)系統(tǒng)，避免類似事件再次發(fā)生。圖2醫(yī)療環(huán)節(jié)錯(cuò)誤發(fā)生模式2、JCI中根本原因分析定義：根本原因分析是一個(gè)找出導(dǎo)致操作變異的基本原因或原因的過程。包括發(fā)生或可能發(fā)生的警訊事件。根源分析主要關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)和流程。而不是個(gè)別的表現(xiàn)。根本原因分析的產(chǎn)出是一項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃是醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)嵤┮詼p少未來類似事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。該計(jì)劃應(yīng)該闡明實(shí)施責(zé)任、監(jiān)督、試點(diǎn)、時(shí)間表以及衡量實(shí)施有效性的策略。對(duì)于根本原因分析和行動(dòng)計(jì)劃的審核，根本原因分析應(yīng)具有下列特征：①該分析主要關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)和程序，而非個(gè)別員工表現(xiàn)；②該分析從具體的臨床治療過程的具體原因到整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)程序的普遍原因；③該分析反復(fù)深究；④該分析要確定可能的系統(tǒng)和程序方面的改進(jìn)（即可重新設(shè)計(jì)也可開發(fā)新的系統(tǒng)和程序）。（二）目的RCA的目的是尋找系統(tǒng)過錯(cuò)與責(zé)任，制定預(yù)防措施和可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生。主要圍繞以下三個(gè)問題進(jìn)行：1、明確發(fā)生了什么事件？2、為什么會(huì)發(fā)展到這個(gè)地步？3、如何預(yù)防類似事件再次發(fā)生？（三）應(yīng)用范圍在醫(yī)院，以下事件通常應(yīng)用根本原因分析法進(jìn)行分析1、警訊事件(SentinelEvent)。2、造成嚴(yán)重后果的不安全事件，即SAC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一級(jí)或二級(jí)的事件。如院內(nèi)感染，呼吸機(jī)相關(guān)死亡與損害，手術(shù)部位錯(cuò)誤，治療延遲，藥物錯(cuò)誤(發(fā)錯(cuò)藥或用錯(cuò)藥)，特殊藥物事件(精神類藥物、麻醉藥物、高濃度電解質(zhì)等)，造成嚴(yán)重后果的跌倒或墜床，血液或血液制品使用錯(cuò)誤，院內(nèi)自殺，輸液泵故障，造成嚴(yán)重后果的病人約束事件等。SAC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是采用嚴(yán)重度評(píng)估表(SeverityAssessmentCodeMatrix)，將不安全事件根據(jù)事件的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率分為一到四級(jí)，一級(jí)為最高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，四級(jí)為最低。3、系統(tǒng)問題的事件或有特殊學(xué)習(xí)價(jià)值的事件；4、SAC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為三級(jí)或四級(jí)但發(fā)生頻率高的事件。5、事件是否歸因于系統(tǒng)因素，可用決策樹進(jìn)行判斷（圖3）。圖3不安全事件決策樹二、方法步驟根本原因分析方法分為四大步驟（一）組成團(tuán)隊(duì)、調(diào)查事件與確認(rèn)問題1、針對(duì)發(fā)生的事件成立RCA工作小組，收集相關(guān)資料，還原事件經(jīng)過并找出問題。根據(jù)事件的不同，選擇RCA工作小組組成成員不同。如警訊事件，工作小組成員應(yīng)包括一線臨床工作人員（醫(yī)生、護(hù)士、技師、藥師等）、管理層人員（RCA指導(dǎo)）、專家等。成員以7～9位為宜，最好不超過10人。與事件最直接的關(guān)系人，應(yīng)慎重考慮是否將其納入。而對(duì)于不良事件中近似差錯(cuò)(NearMiss)，可由醫(yī)院管理職能科室牽頭組織，由科室質(zhì)控小組人員組成。所有參加RCA調(diào)查人員均應(yīng)受過RCA培訓(xùn)，并具備獨(dú)立調(diào)查分析能力。2、確認(rèn)問題時(shí)，需問“4W1E”即出現(xiàn)何種問題(What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時(shí)發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達(dá)到何種程度(Extent)，并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。問題定義應(yīng)簡(jiǎn)單明確，要說明“做錯(cuò)了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“為什么會(huì)發(fā)生”，要避免在事實(shí)完全理清之前就妄加推測(cè)。如果發(fā)生的事件與操作流程相關(guān)，那么就要判斷是否與規(guī)定流程一致。3、事件相關(guān)資料的收集訪談人員（當(dāng)事人和相關(guān)人員）、設(shè)備調(diào)查、書面記錄、發(fā)生地點(diǎn)和方法流程等內(nèi)容。還包括物證和書面文件等。相關(guān)資料最好在事件發(fā)生后盡快收集，以免淡忘重要細(xì)節(jié)。4、事件還原并確認(rèn)問題首先要詳細(xì)地?cái)⑹鍪录陌l(fā)生始末(包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生)，同時(shí)利用“敘事時(shí)間表”“時(shí)間表”“時(shí)間序列表”等工具來確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。利用“頭腦風(fēng)暴法”“書面頭腦風(fēng)暴法”和“差異分析”等工具來確認(rèn)要討論的問題。（二）找出直接原因（近端原因）此步驟的重點(diǎn)是確定發(fā)生該事件最直接相關(guān)的原因(表1)。直接原因包括人為因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境因素和其它因素等。直接原因的確定方法常采用魚骨圖。在使用上述工具和方法分析導(dǎo)致事件發(fā)生直接原因的同時(shí)，需進(jìn)一步收集佐證直接原因資料，并且評(píng)價(jià)直接原因干預(yù)措施的效果。在實(shí)際工作中，事件發(fā)生的首要問題就是找出直接原因后，并在第一時(shí)間采取針對(duì)性措施，以避免損害的擴(kuò)大和不良事件再次發(fā)生，降低影響。表1RCA直接原因分類分類原因描述病人因素臨床狀況：疾病的嚴(yán)重度、合并癥、可治愈性、復(fù)雜程序等生理?xiàng)l件：營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠、體力等心理?xiàng)l件：壓力、動(dòng)機(jī)、精神疾病等社會(huì)條件：文化、語言、生活態(tài)度、適應(yīng)能力等人際關(guān)系：醫(yī)患關(guān)系、病友關(guān)系、家庭關(guān)系、同事關(guān)系等個(gè)人因素生理層面：健康情形、生理障礙、疲勞度等心理層面：壓力、精神疾病、心智問題、認(rèn)識(shí)與動(dòng)機(jī)等社會(huì)層面：家庭問題、工作生活問題等人格層面：缺乏自信或適度自信等工作因素工作指引和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)：缺乏、過時(shí)、不清楚、不易執(zhí)行等決策支持模式：不易取得資源、信息不足、缺乏指導(dǎo)者工作或流程設(shè)計(jì)：缺乏、過時(shí)、不清楚、不易執(zhí)行等溝通因素口頭溝通：語言不清、傳達(dá)不當(dāng)、未傳對(duì)人等書面溝通：不易取得、不易辨認(rèn)、記錄不全、未及時(shí)傳對(duì)人等其他溝通：肢體語言解讀問題等團(tuán)體與社交因素個(gè)人角色：工作任務(wù)、個(gè)人定位等領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)：領(lǐng)導(dǎo)能力、工作分配、權(quán)利義務(wù)等團(tuán)隊(duì)氣氛：對(duì)新人的幫助、對(duì)異常事件的反應(yīng)、對(duì)沖突的處理、成員間的協(xié)調(diào)合作教育訓(xùn)練因素個(gè)人能力勝任度:知識(shí)、熟練程度、經(jīng)驗(yàn)、品質(zhì)等指導(dǎo)者合適性教育訓(xùn)練程度教育訓(xùn)練合適性:內(nèi)容、目標(biāo)、方式、時(shí)間等設(shè)備資源因素信息：明確、清楚、正確、無干擾等硬件：大小、安全、穩(wěn)定、維護(hù)等位置：使用、儲(chǔ)存等操作：標(biāo)準(zhǔn)化、使用者導(dǎo)向、易于操控等工作狀況因素行政支持條件工作環(huán)境設(shè)計(jì)環(huán)境條件人力資源工作負(fù)擔(dān)時(shí)間因素機(jī)構(gòu)政策因素組織架構(gòu)：效率、權(quán)責(zé)是否清楚優(yōu)先性：安全、財(cái)務(wù)等外部風(fēng)險(xiǎn)：外包、設(shè)備租憑、兼職人員等安全文件：事件通報(bào)、遵從性、領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格等（三）確認(rèn)根本原因如何從眾多的直接原因中發(fā)掘出根本原因？基本思路是回答以下三個(gè)問題：第一，當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎?第二如果這個(gè)原因被糾正或排除，問題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎？第三原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因。確認(rèn)根本原因最重要的是關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)和流程，而非個(gè)別員工表現(xiàn)，所謂系統(tǒng)問題：1、事件的發(fā)生雖然發(fā)生在個(gè)人，但是要解決問題往往不是一個(gè)人的事情，也不是單獨(dú)一個(gè)部門能夠解決的，而是與多個(gè)部門有關(guān)。2、事件的發(fā)生與流程執(zhí)行的失敗有關(guān)，需要重新探討流程設(shè)計(jì)的合理性和嚴(yán)密性。3、事件的解決要依賴于資源的調(diào)配，如增加人力，提供物資保障，提高必須的財(cái)力。根本原因分析關(guān)鍵在于找出原因與結(jié)果的關(guān)系。要盯住直接原因，反復(fù)問是什么情況讓這種問題發(fā)生？為什么會(huì)發(fā)生這些事情？做錯(cuò)了什么？與什么事情相關(guān)（流程、資源）？什么可以防止不發(fā)生？一直追溯原因至能找到從根本上解決問題方案為止。因此，從管理上看，系統(tǒng)問題是領(lǐng)導(dǎo)問題，或者可以理解為只有領(lǐng)導(dǎo)才能夠解決的問題。（四）制訂并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃找到根本原因只是解決不良事件的一半工作，必須制訂具體并有可操作性的改善計(jì)劃和行動(dòng)規(guī)劃，并貫徹改善措施，以防止下一次事件的再次發(fā)生。根據(jù)確認(rèn)的根本原因和直接原因，制訂可行性的改進(jìn)計(jì)劃，并貫徹執(zhí)行。同時(shí)，應(yīng)設(shè)立若干指標(biāo)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施前后的變化，以評(píng)價(jià)改進(jìn)計(jì)劃的效果。改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行可采用PDCA或FOCU