腦小血管病MRI診斷

腦小血管病的常見MRI表現(xiàn)概述

腦小血管病〔cerebralsmallvesseldisease，CSVD〕是一組由于腦內(nèi)小動脈異常導致的臨床表現(xiàn)相似、影像表現(xiàn)相近的腦組織局部病變。解剖學上，腦內(nèi)小血管病變包括小動脈〔100-400μm〕及其遠端分支〔<><>

其臨床表現(xiàn)多種多樣，除可引起純運動性偏癱、單純感覺障礙等各種腔隙性綜合征外，還可導致頭暈、認知障礙、血管性癡呆、步態(tài)異常、帕金森樣病癥、排尿障礙等多種非特異性病癥。

神經(jīng)影像學血管性改變報道標準組織〔StandardsforReportingVascularChangesonNeuroimaging，STRIVE〕提出CSVD在顱腦MRI中可表現(xiàn)為腔隙、新發(fā)皮層下小梗死、腦白質(zhì)高信號、擴大的血管周圍間隙、腦微出血及腦萎縮。1整理課件〔圖：MRI上CSVD急性至慢性的演變過程。藍箭代表常見，綠箭代表次常見，紅箭代表不常見；ICH，顱內(nèi)出血〕2整理課件〔CVSD的MRI表現(xiàn)匯總，上圖為案例，中間為示意圖，下表總結了不同序列上的信號變化；GRE，梯度回波序列〕3整理課件〔CSVD的重要影像學特征。A：DWI提示急性深部小梗死[腔隙性梗死]，直徑＜2cm；B：FLAIR上提示腔隙，內(nèi)為腦脊液，直徑在3mm-1.5cm之間，位于白質(zhì)或深部灰質(zhì)或者腦干，信號同腦脊液；C：FLAIR提示白質(zhì)高信號，見于白質(zhì)和深部灰質(zhì)以及腦干，呈T2/FLAIR高信號，T1WI多不可見但偶為低信號，數(shù)量較多時可融合；D：T2WI提示血管周圍間隙，因內(nèi)為腦脊液樣液體故而呈高信號，直徑＜3mm，圓形或線形，位于白質(zhì)和深部灰質(zhì)，明顯時T1上可見低信號〕4整理課件〔A：T1WI腔隙灶；B：FLAIR腦白質(zhì)病變；C：T2*WI微出血；D：T2WI擴大的血管周圍間隙〕5整理課件〔MRI上CSVD的不同病灶的形態(tài)和信號示意圖，他們之間可能有重疊表現(xiàn)，有時難以區(qū)分。F，F(xiàn)LAIR；白色提示相對于背景病灶呈高信號；黑色提示相對于背景病灶呈低信號〕6整理課件1，腔隙

腔隙〔lacunes〕源于病理學描述，原指腦內(nèi)小的空腔，多數(shù)由梗死灶演變而來，直徑3-15mm的囊性病灶，MRI全部序列均呈腦脊液樣信號特征，即在T1加權像及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復〔fluidattenuatedinversion

recovery，F(xiàn)LAIR〕像上均呈低信號，T2加權像呈高信號。7整理課件2，新發(fā)皮層下小梗死新發(fā)皮層下小梗死〔recentsmallsubcorticalinfarcts〕常被稱為腔隙性梗死〔lacunarinfarction，LI〕，MRI的彌散加權成像〔diffusionweightedimaging，DWI〕表現(xiàn)為直徑3-20mm的高信號病灶。腔隙及LI主要分布于豆狀核、丘腦、額葉腦白質(zhì)、腦橋、基底節(jié)、內(nèi)囊及尾狀核。影像學所見的腔隙或LI可伴隨或不伴隨臨床表現(xiàn)，不伴隨臨床表現(xiàn)那么認為是“無病癥性〞或“靜息性〞，伴隨臨床表現(xiàn)時那么稱為腔隙綜合征，常為皮質(zhì)下或腦干小病變相關的特定病癥及體征。8整理課件〔DWI和T1WI示急性小梗死。從左至右為DWI上基底節(jié)區(qū)至半卵圓中心的連續(xù)層面；最右圖為T1WI。冠狀位T1WI上小梗死呈管狀，沿穿支動脈走形〕9整理課件〔T1WI[左]和DWI[右]上的連續(xù)層面的左側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)小梗死。白線標注了冠狀位上病灶的尺寸，在橫斷面上病灶近圓形，而冠狀位上呈管狀〕10整理課件〔DWI和FLAIR上不同部位形狀的急性小梗死。A：內(nèi)囊后肢小的卵圓形梗死；B：半卵圓中心小圓形梗死，伴白質(zhì)高信號；C：內(nèi)囊后肢稍大的卵圓形梗死，可見其他腔隙；D：外囊至半卵圓中心的管狀梗死〕11整理課件〔7.0T磁共振上顯示可能的腦微梗死。微梗死在FLAIR[a，0.8×0.8×0.8mm3]和T2WI[b，0.7×0.7×0.7mm3]上為高信號，T1WI[c，1.0×1.0×1.0mm3]上為低信號。比例尺為4mm〕12整理課件〔急性小梗死的晚期常見結局。A：急性期的DWI[左]和FLAIR[中]；B：1年后的FLIR。這些小梗死可消失，或表現(xiàn)為白質(zhì)高信號或空洞化演變?yōu)榍幌丁?3整理課件3，腦白質(zhì)高信號

腦白質(zhì)高信號〔whitematterhyperintensities，WMH〕也稱為腦白質(zhì)病變〔whitematterlesions，WML〕、腦白質(zhì)改變〔whitematterchanges，WMC〕等。WMH是多種不同病因引起的腦室周圍及半卵圓中心區(qū)的腦白質(zhì)彌漫斑點狀或斑片狀缺血改變。根據(jù)病變部位不同，WMH可分為腦室旁白質(zhì)病變和深部白質(zhì)病變。14整理課件〔FLAIR示腦室旁[箭]和皮質(zhì)下深部單獨散在的白質(zhì)[雙箭頭]高信號?！?5整理課件〔FLAIR[A]上可見融合的白質(zhì)高信號，對應病灶在T1WI[B]上呈低信號，其信號較腦脊液高，與正?；屹|(zhì)信號接近〕16整理課件4，擴大的血管周圍間隙擴大的血管周圍間隙〔enlargedperivascularspaces，EPVS〕即Virchow-Robin腔〔VRS〕，也稱為血管周圍淋巴間隙，屬于神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的正常解剖結構，是圍繞著小動脈和小靜脈的兩層軟腦膜構成的非常狹窄的間隙，起著參與組織間液引流和免疫的功能。當PVS擴大至一定程度時在MRI上才能顯現(xiàn)，一般認為直徑＜2mm的PVS為正常解剖結構，超過此范圍即為擴大的血管周圍間隙。EPVS在MRI上表現(xiàn)為邊界清晰的圓形、卵圓形或線形結構，最大直徑＜3mm，其信號與腦脊液相同，即T1加權像及FLAIR像上呈低信號，T2加權像呈高信號，無增強效應和占位效應，多位于穿支動脈供血區(qū)，且常與之伴行。因此EPVS在MRI上易與腔隙混淆，需通過病灶分布位置、大小、形態(tài)以及病灶周邊信號鑒別，值得一提的是腔隙在FLAIR像上可見病灶周圍成環(huán)暈狀高信號，而EPVS多無此特征。17整理課件〔A：72歲無病癥患者，T2WI可見線狀血管周圍間隙，F(xiàn)LAIR可見血管周圍間隙旁白質(zhì)高信號；B：49歲男性，T2WI可見左側(cè)內(nèi)囊急性小梗死[未放圖]和從腦室旁延伸至皮質(zhì)下組織的血管周圍間隙；C：相應的FLAIR上一處白質(zhì)高信號位于血管周圍間隙旁；D：組織學上的血管周圍間隙，可見小穿支動脈旁腦實質(zhì)回縮。多為老年腦的典型表現(xiàn)，常伴有CSVD〕18整理課件〔T2WI[左]可見邊緣薄而銳利的白線狀和點狀血管周圍間隙；FLAIR[右]可見較大蓬松的白質(zhì)高信號，在個別案例中位于血管周圍間隙旁。指示的部位已用圓圈出。B的上圖中，基底節(jié)區(qū)外囊部位血管周圍間隙在T2WI上表現(xiàn)為低信號區(qū)域〕19整理課件5，腦微出血腦微出血〔cerebralmicrobleeds，CMB〕是由于微小血管壁嚴重損害時血液通過血管壁漏出，形成以腦實質(zhì)含鐵血黃素沉積為主要特征的亞臨床損害。CMB在顱腦MRI的T2加權像梯度回波序列〔Gradient-RecallEcho，GRE〕及磁敏感加權成像序列〔susceptibility

weightedimaging，SWI〕表現(xiàn)為小范圍〔通常直徑為2-5mm，最大不超過10mm〕的圓形或卵圓形黑色信號病灶，周圍無水腫現(xiàn)象。目前推薦SWI作為CMB標準檢測序列。分布于皮質(zhì)軟腦膜、皮質(zhì)及灰白質(zhì)交界處的CMB稱為腦葉微出血，與腦淀粉樣血管病相關；而分布于基底節(jié)、丘腦、腦干及小腦的CBM常與高血壓病相關。20整理課件〔腦微出血及其他CSVD的模式圖〕21整理課件〔73歲腦淀粉樣血管病患者可見多發(fā)微出血和局部外表鐵沉積。腦微出血[a-d黑箭和c-d白箭]和局部外表鐵沉積[a-d虛白箭]在SWI[b，d]上較T2*WI[a，c]表現(xiàn)出更明顯的低信號和更大的直徑。c-d分別為a-b中框出部位的放大〕22整理課件6，腦萎縮這里的腦萎縮〔brainatrophy〕是指在CSVD的前提下出現(xiàn)的腦容積減少，而非肉眼可見的特定局部損傷例如顱腦創(chuàng)傷或腦梗死所致。MRI可見腦體積縮小，腦溝變寬加深，腦回變窄，腦室擴大。理想情況下，腦萎縮的判斷需要長期的隨訪并與先前影像學比較。散發(fā)的局部病變，例如皮質(zhì)梗死，所致的腦組織缺損容易在影像學上發(fā)現(xiàn)，注意不要與繼發(fā)于彌漫病變的全腦或局部腦萎縮混淆。23整理課件〔55歲CSVD患者的繼發(fā)性腦萎縮。相比先前的磁共振[中]，隨訪時的磁共振[T1WI，右圖]可見明顯的腦溝變寬[箭B-D]，特別是枕區(qū)，腦室擴大[箭A]，期間無新發(fā)梗死。FLAIR[左]可見白質(zhì)高信號〕24整理課件

參考文獻：

1.李玲,周華東,王延江.腦小血管病MRI表現(xiàn)對癡呆的預測作用.中國卒中雜志.

2021;10(10):883-887.

2.

NorrvingB.EvolvingConceptof

Small

Vessel

Disease

throughAdvancedBrain

Imaging.JStroke.

2021May;17(2):94-100.

3.

WardlawJM,SmithEE,BiesselsGJ,CordonnierC,FazekasF,FrayneR,LindleyRI,O'BrienJT,BarkhofF,BenaventeOR,BlackSE,BrayneC,BretelerM,ChabriatH,DecarliC,deLeeuwFE,DoubalF,DueringM,FoxNC,GreenbergS,HachinskiV,KilimannI,MokV,OostenbruggeRv,PantoniL,SpeckO,StephanBC,TeipelS,ViswanathanA,WerringD,ChenC,SmithC,vanBuchemM,NorrvingB,GorelickPB,DichgansM;STandardsforReportIngVascularchangesonnEuroimaging(STRIVEv1).Neuroimagingstandardsforresearchinto

small

vessel

disease

anditscontributiontoageingandneurodegeneration.LancetNeurol.2021Aug;12(8):822-38.

4.

WardlawJM,

SmithC,

DichgansM.Mechanismsofsporadic

cerebralsmallvesseldisease:insightsfromneuroimaging.LancetNeurol.

2021May;12(5):483-97.

5.

米濤免,孫永馨.腦小血管病多樣化臨床表現(xiàn)的影像學根底.首都醫(yī)科大學學報.2021;34(6):860-867.

6.BenjaminP,

ViessmannO,

MacKinnonAD,

JezzardP,

MarkusHS.7Tesla

MRI

in

cerebralsmallvesseldisease.IntJStroke.

2021Jul;