肺部感染性疾病課件

肺部感染性疾病

第一節(jié)肺炎概述

講授目的和要求掌握肺炎的分類和診斷程序重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷

肺炎定義

肺炎（pneumonia）終末氣道肺泡肺間質(zhì)

病原微生物理化因素免疫損傷過敏藥物

流行病學(xué)

社區(qū)獲得性肺炎1.2%醫(yī)院獲得性肺炎0.5—1.0%占院內(nèi)感染的第二位占住院病人5%病死亡率：門診1—5%住院12%

ICU40%

WHO資料顯示:肺炎為僅次于心血管疾病的第2位我國則居第5位

發(fā)病率/死亡率增高原因社會(huì)人口老齡化細(xì)菌耐藥吸煙基礎(chǔ)疾病免疫功能低下醫(yī)院獲得性肺炎的增加病原學(xué)診斷困難病原體變遷部分人群貧困化加劇

引起肺炎發(fā)病的途徑空氣吸入、血流播散鄰近感染部位的蔓延上呼吸道定植菌的吸入胃腸道定植菌吸入（胃食管返流）人工氣道吸入環(huán)境中致病菌病因及發(fā)病機(jī)制

是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：

病原體宿主因素肺炎的分類解剖學(xué)病因?qū)W患病環(huán)境解剖學(xué)分類大葉性（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎

大葉性肺炎（lobarpneumonia）肺泡性肺炎:炎癥經(jīng)肺泡?肺泡間孔（Cohn孔）?肺泡?肺段?肺葉(肺實(shí)質(zhì))肺泡腔病變?yōu)橹?實(shí)變體征常見致病菌:肺炎球菌X線:節(jié)段性片狀密度增高影右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓大葉性肺炎大體病理標(biāo)本小葉性肺炎（lobularpneumonia）支氣管肺炎（bronchopneumonia)支氣管?細(xì)支氣管?肺泡繼發(fā)其他肺病支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)播散無實(shí)變體征常見致病菌:病毒G-性桿菌X線：沿肺紋理分布融合性斑點(diǎn)狀陰影↓間質(zhì)性肺（interstitialpneumonia）肺間質(zhì)為主的炎癥累及支氣管壁和支氣管周圍伴泡壁增生和間質(zhì)水腫呼吸道癥狀輕異常體征少細(xì)菌病毒非典型病原體X線：一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影從肺門向外伸展伴小葉不張間質(zhì)性肺炎病理切片間質(zhì)性肺炎X片病因?qū)W分類一細(xì)菌性肺炎1需氧性革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等2需氧性革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌等3

厭氧桿菌病因?qū)W分類二病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒流感病毒、冠狀病毒等三非典型病原體肺炎：支原體肺炎衣原體肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等四真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌五其他病原體肺炎：立克次氏體、弓形體原蟲、寄生蟲六理化因素性肺炎：放射性、化學(xué)性病原菌分布規(guī)律的變化近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降\革蘭陰性桿菌的比例增加

(銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等)少見病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：（衣原體、軍團(tuán)菌）非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌真菌發(fā)病率增加/耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變

患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumoniaCAP）醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumoniaHAP）

CAP概念

在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥具有明確潛伏期的病原體感染在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎CAP流行病學(xué)肺炎球菌40%非典型病原體40%革蘭染色陰性桿菌20%

CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰或原有呼吸道癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰伴或不伴有胸痛2.發(fā)熱3.肺實(shí)變體征和（或）濕啰音4.WBC>10×109/L或<4×109/L5.胸片：呈片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)改變

伴或不伴有胸腔積液

以上1—4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)HAP診斷依據(jù)

醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial

pneumoniaNP）入院時(shí)不存在不處于潛伏期內(nèi)入院48小時(shí)后在醫(yī)院HAP流行病學(xué)占全部院內(nèi)感染的第2位革蘭陰性桿菌（50%）綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸原性桿菌等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）HAP診斷臨床診斷依據(jù)：新出現(xiàn)或進(jìn)展的肺部浸潤影+臨床癥狀臨床癥狀：發(fā)熱、膿性分泌物、血象臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)診斷特異性低CAP與HAP的鑒別社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生于健康人患有基礎(chǔ)疾病發(fā)病較急發(fā)病較緩慢病變多局限型雙肺下葉致病菌感染條件致病菌感染細(xì)菌對(duì)抗生素敏感細(xì)菌多耐藥病程較短病程遷延預(yù)后較好預(yù)后不佳、死亡率高臨床表現(xiàn)

癥狀咳嗽咳痰（膿性或血性）或原有呼吸道癥狀加重伴或不伴有胸痛病變范圍大者有呼吸困難呼吸窘迫大多數(shù)有發(fā)熱臨床表現(xiàn)

體征早期無明顯異常體征重癥者呼吸頻率加快鼻翼扇動(dòng)發(fā)紺肺實(shí)變（濁音觸覺語顫增強(qiáng)啰音）并發(fā)胸腔積液：患側(cè)叩診濁實(shí)音觸覺語顫音減弱呼吸音減弱臨床表現(xiàn)革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死形成多發(fā)性膿腫常累及雙肺下葉肺炎的診斷與鑒別診斷確定肺炎的診斷評(píng)估嚴(yán)重程度確定病原體確定診斷依據(jù)

病因病史（癥狀）理化檢查鑒別診斷

解剖性：(上、下呼吸道）感染性肺疾?。悍谓Y(jié)核肺膿腫占位性病變：肺癌肺血管性病變：肺血栓栓塞癥

鑒別診斷--感染性肺疾病結(jié)核病全身中毒癥狀（午后低熱、盜汗、乏力體重下降、失眠、心悸）兩肺尖或鎖骨上下密度不均、消散緩慢、可形成空洞或肺內(nèi)播散痰結(jié)核菌陽性抗菌藥物治療無效肺結(jié)核影像學(xué)改變

鑒別診斷--感染性肺疾病肺膿腫臨床特征：高熱咳嗽大量膿嗅痰

青壯年多發(fā)男多于女X線特征：一個(gè)或多個(gè)含氣液平的空洞（多個(gè)直徑小于2cm的空洞稱為壞死性肺炎）慢性肺膿腫(吸入性)膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時(shí)呈多房，周圍炎癥消散不完全，伴纖維增生和鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔患側(cè)移位，健側(cè)代償性肺氣腫肺膿腫鑒別診斷—占位性肺疾病肺癌年齡大于45歲長期吸煙者（400年/支）無急性感染中毒癥狀痰中帶血阻塞性肺炎局灶性肺氣腫肺不張反復(fù)同一部位的肺炎痰脫落細(xì)胞陽性CTMRI纖維支氣管鏡痰脫落細(xì)胞中心型肺癌中心型肺癌（鱗癌）鑒別診斷--肺血管性病變肺血栓栓塞栓子的來源：下肢深靜脈、

發(fā)病突然，來勢(shì)兇猛，病情危重，死亡率高多因繼發(fā)于其它疾病故臨床表現(xiàn)復(fù)雜

有呼吸困難，胸痛和咳血肺栓塞可由普通X線平片、血管造影、CT和MR以及核素掃描等方法檢查鑒別診斷--非感染性肺部浸潤間質(zhì)性肺疾病彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化改變活動(dòng)性呼吸困難X線胸片示彌漫陰影限制性通氣障礙、彌散功能降低、低氧血癥不同類疾病群構(gòu)成臨床-病理實(shí)體總稱肺炎的嚴(yán)重程度評(píng)估局部的炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)

病史體征實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常我國重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要縮血管治療次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≧30次/分PaO2/FiO2≤250

多肺葉浸潤意識(shí)障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥白細(xì)胞減少血小板減少低體溫低血壓需要液體復(fù)蘇肺炎的病原體確定

痰：涂片/培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針抽吸肺炎的病原體確定血清抗體測(cè)定：肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌抗體病毒抗體真菌抗體結(jié)核抗菌體肺炎的病原體確定相關(guān)體液的培養(yǎng)血液胸腔積液尿液/糞便支氣管肺泡灌洗肺炎的治療用藥原則：早期足量聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)性治療抗病原體治療我國社區(qū)呼吸道感染診治指南推薦建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.治療48—72h癥狀無改善藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌/或細(xì)菌耐藥特殊病原體感染，結(jié)核、真菌、病毒出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效宿主因素非感染性疾病誤診為肺炎藥物熱肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)①T≤37.8℃②心率≤

100次/分③呼吸≤

24次/分④收縮壓≥90mmHg⑤SaO2≥90%/PaO2≥60mmHg⑥能夠口服進(jìn)食⑦精神狀態(tài)好小結(jié)肺炎概念—終末氣道肺泡肺間質(zhì)的炎癥臨床分型—解剖學(xué)病因?qū)W患病環(huán)境社區(qū)獲得性肺炎概念—

在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥具有明確潛伏期的病原體感染在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎小結(jié)我國重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)—

符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)