《內(nèi)經(jīng)》診脈方法的發(fā)展沿革

《內(nèi)經(jīng)》診脈方法的發(fā)展沿革

脈象是中醫(yī)的兩大財富，它反映了中醫(yī)的特點和魅力?！秲?nèi)經(jīng)》作為現(xiàn)存最早的經(jīng)典著作,不僅確立了中醫(yī)的基本學術(shù)思想,奠定了中醫(yī)學術(shù)理論的基本框架,而且集結(jié)和保存了大量的先秦、漢初醫(yī)學史料。從《內(nèi)經(jīng)》中可以見到,當時診脈方法和刺灸方法已經(jīng)頗為完善。然而,這兩種方法經(jīng)歷了怎樣的變革而成為今天所經(jīng)常使用的方法,則是中醫(yī)學術(shù)史研究中頗為值得探討的問題?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇在論十二經(jīng)脈起止循行之后,均有“是動則病……”、“是主……所生病者”之文,該兩句經(jīng)文自《難經(jīng)》解釋為“是動者,氣也;所生病者,血也。邪在氣,氣為是動;邪在血,血為所生病”之后,歷代注家釋義紛紜,莫衷一是。筆者通過運用文獻考證的方法,對其中相關(guān)資料進行發(fā)掘、分析,探究其原本涵義,探討中醫(yī)診脈和針灸方法的發(fā)展沿革過程,并據(jù)此為契機考證《內(nèi)經(jīng)》及其他相關(guān)文獻,從中勾畫出診脈方法和刺灸方法在古代的變革過程,以冀能從學術(shù)史角度為進一步研究和發(fā)揚中醫(yī)學術(shù)理論和治療方法提供有益的參考。1關(guān)于三種養(yǎng)菌病《靈樞·經(jīng)脈》篇在論述每一經(jīng)脈的循行部位后都有“是動則病……”之說,如:“肺手太陰之脈,起于中焦,……是動則病肺脹滿膨膨而咳喘,缺盆中痛,甚則交兩手而瞀,此為臂厥”、“大腸手陽明之脈,……是動則病齒痛頸腫”。《難經(jīng)》謂“是動”為氣病,張景岳《類經(jīng)》釋為“動,陳新,區(qū)永欣,陳潔文,等.亞急性風寒環(huán)境刺激對小鼠免疫功能的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志,1998,4(3):18.陳新,區(qū)永欣,陳潔文.亞急性風寒環(huán)境刺激對小鼠胸腺的影響及其機理探討[J].中國中醫(yī)藥科技,1998,5(3):129.王洪琦,馬晶,李建國,等.大氣污染對人體衛(wèi)外功能的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志,2003,9(2):125.趙燕平,區(qū)永欣.由臨床病例討論咳證發(fā)病諸因素[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,10(22):2211.田丙坤.肺氣虛證十年研究述評[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2005,25(6):55.區(qū)永欣,黎敬波.中西醫(yī)學理論與實踐環(huán)節(jié)差異性研究的必要性及意義[J].廣西中醫(yī)藥,2000,23(5):249.陳新,區(qū)永欣,陳潔文.玉屏風散對人工風寒氣象環(huán)境介導小鼠免疫抑制的預防[J].中國實驗臨床免疫學雜志,1993,5(5):46.古繼紅,張小虎.外感六淫病因理論研究進展[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2003,9(7):4.黃廣平.可拓方法等對外感病因因素研究的意義[J].陜西中醫(yī)學院學報,2000,23(1):7.張小虎,區(qū)永欣.肺主肅降的理論研究集要[J].中醫(yī)藥學刊,2003,21(10):1668.馬赟,區(qū)永欣.“魄門亦為五臟使”的臨床應用體會[J].新中醫(yī),2003,35(10):77.馬赟,區(qū)永欣.魄門的生理及其對疾病預后轉(zhuǎn)歸的影響考釋[J].中醫(yī)藥學刊,2003,21(1):141.言變也,變則變常而為病也”,徐大椿《難經(jīng)經(jīng)釋》則釋為“是動諸病,乃本經(jīng)自病;所生之病,則以類推而旁及他經(jīng)者”,均未得其確義。其實,“是動”是指該條經(jīng)脈搏動異于平常,故其本意所指是最早的診脈方法——十二經(jīng)脈遍診法。該法通過按診十二經(jīng)動脈(搏動明顯之處)以了解各條經(jīng)脈及其所絡(luò)屬臟腑的生理病理狀況,是以經(jīng)絡(luò)學說為基礎(chǔ)的一種早期診脈方法?！秲?nèi)經(jīng)》中多處載述了這種診脈方法,如《靈樞·癲狂》篇“癲疾始作……候之手陽明、太陽”、“候之足太陽、陽明、太陰、手太陽”等,就是指這一診脈方法。十二經(jīng)脈遍診法診病時必須診遍病人全身十二條經(jīng)脈,甚為繁復,不切實用。經(jīng)過改革,三部九候全身遍診法起而代之。該法見于《素問·三部九候論》。創(chuàng)立這種方法者認為人身的脈氣應于天地之至數(shù),故把分布于人體頭部、上肢、下肢的淺表動脈分成三部:上部診頭面動脈以候頭角、口齒、耳目之氣,中部診手部動脈以候肺、心、胸中之氣,下部診股或足部動脈以候肝、脾、腎之氣。每部之中又各選取三處脈動較顯著之處作為診脈部位,即上部兩額角動脈(候頭角)、兩頰動脈(候口齒)、兩耳前動脈(候耳目),中部手太陰動脈(寸口,候肺)、手少陰動脈(神門,候心)、手陽明動脈(合谷,候胸中),下部足厥陰動脈[五里(上)或太沖(下),候肝]、足太陰動脈[箕門(上)或沖陽(趺陽,下),候脾胃]、足少陰動脈(太溪,候腎),各稱為天、地、人三候,合稱三部九候。正常人三部九候的脈氣互相協(xié)調(diào),“上下若一,不得相失”(《三部九候論》),一候不相應則病,二候不相應則病甚,三候不相應則病危。三部九候診脈法雖然比十二經(jīng)脈遍診法有所簡化,但仍比較繁雜,而且必須觸按人身多個部位,特別是下部股內(nèi)側(cè)部位,在古代頗有褻瀆之嫌,于診婦女病時尤為不便。于是診脈方法又經(jīng)過再一次變革,產(chǎn)生了人迎、氣口(寸口)診脈法?！鹅`樞·終始》、《禁服》等篇論述了這一診脈方法。該法是在陰陽理論的基礎(chǔ)上形成的,比三部九候法進一步簡化?！督K始》篇謂:“持其脈口、人迎,以知陰陽有余不足,平與不平,天道畢矣。所謂平人者不病,不病者,脈口、人迎應四時也?！薄鹅`樞·禁服》謂:“寸口主中,人迎主外,兩者相應,俱來俱往,若引繩大小齊等。春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者,命曰平人。”人迎是喉結(jié)兩旁頸動脈搏動處,為足陽明胃經(jīng)所行之部位,主候三陽之氣,其脈獨盛,病在外、在三陽之腑;脈口(氣口、寸口)指兩手橈動脈搏動處,為手太陰肺經(jīng)動脈,主候三陰之氣,其脈獨盛,病在中、在三陰之臟。人迎、氣口診法本來已經(jīng)頗為簡便易行,但在臨床實踐中仍覺不切實用。原因可能為人迎診脈部位臨近咽喉要害之處,病人對該按診部位常有疑慮抵制情緒而不愿接受診查。為了適應病人需求,醫(yī)家通過臨床研究,提出了獨取寸口診脈法?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇謂:“經(jīng)脈者,常不可見,其虛實也,以氣口知之?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》謂:“氣口成寸,以決死生。”《素問·五藏別論》則對這一診脈法的原理作了更深刻的論述:“氣口何以獨為五臟主?岐伯曰:胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃以養(yǎng)五臟氣,氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味皆出于胃,變見于氣口?！睉撜f,獨取寸口法是在人迎、氣口診脈法的基礎(chǔ)上進一步簡化而成,其理論依據(jù)是氣口為手太陰肺經(jīng)之動脈,肺朝百脈,“五臟六腑之氣味皆出于胃而變見于氣口”,故診察寸口脈可知臟腑經(jīng)脈氣血的病變及胃氣的有無盛衰。但《內(nèi)經(jīng)》獨取寸口診脈法尚處于初始階段,僅從其浮沉部位及具體脈象候四時五臟平、病、死脈及氣血陰陽盛衰,未有寸、關(guān)、尺的部位區(qū)分?！峨y經(jīng)》在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上進一步將寸口部位分成寸、關(guān)、尺三部,每部各分浮、中、沉三候,沿用《三部九候論》的說法仍稱之為三部九候,并將兩手寸、關(guān)、尺三部配屬相應臟腑經(jīng)脈,獨取寸口診脈法因而得到進一步完善而更切于臨床實踐。其后,經(jīng)過歷代醫(yī)家的反復實踐,認為這一方法既有效用,又簡便易行,遂一直沿用至今,前述各種診脈方法,漸被淘汰,現(xiàn)已少用。應指出的是,上述四種診脈方法雖然有先后更替、沿革關(guān)系,但在相當長的一段時間內(nèi)尚并存于世而為不同醫(yī)家所采用?！秲?nèi)經(jīng)》記載了這些診脈方法,既說明該書是對先秦至漢初醫(yī)學文獻的集結(jié)和整理,亦說明整理者認為這些診脈方法在當時仍有應用或參考價值。再考諸其他醫(yī)學文獻,馬王堆出土帛書所載的是遍診十二經(jīng)脈診法;而《史記·扁鵲倉公傳》載倉公診脈,“切其太陰之口”、“右口”,可知其已用獨取寸口診法;但張仲景《傷寒雜病論·序》有“按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽,三部不參”之說,且原文中亦多處提及按診趺陽脈的診病方法,可見張仲景診脈雖以獨取寸口法為主,但仍兼采用三部九候診法。從上述診脈方法的發(fā)展、沿革,可以得到如下啟示:中醫(yī)學術(shù)的價值是服務(wù)于臨床,任何學術(shù)理論的發(fā)展和技術(shù)方法的創(chuàng)新,都因順于臨床診治疾病的需求。因此,只有中醫(yī)臨床實踐才是促進中醫(yī)學術(shù)發(fā)展創(chuàng)新的真正動因。2刺藥經(jīng)取穴與循證矯正相結(jié)合的刺紡矯正方法針刺和灸焫都是具有悠久歷史的中醫(yī)治病方法。早期的針刺器具是砭石,而灸焫的器材則是燃燒的草木或經(jīng)火烘烤后的溫熱石塊(陶片)等,因此刺灸常直接作用于病痛部位,即“以痛為腧”,后世稱為“阿是穴”。隨著治療經(jīng)驗的積累,醫(yī)者發(fā)現(xiàn)了人體上的某些特定的部位具有比較顯著的針灸效應和治療效果,于是出現(xiàn)了兩種確定針灸部位的不同方法:刺灸腧穴法和刺灸經(jīng)脈法。刺灸腧穴法是一種只考慮刺灸的特定點——后世稱為腧穴,而不考慮經(jīng)脈的刺灸定位方法。這種方法應該是“以痛為腧”刺灸方法的直接發(fā)展,是對某些經(jīng)過治療實踐證明有效的特定點(腧穴)的確認。而針刺器具如骨針、青銅針以至鐵針的發(fā)明,及艾絨之用于灸焫,則是促進這一針灸定位方法形成的客觀條件?！秲?nèi)經(jīng)》中不少篇章載述了這種針灸定位方法,如《素問》中的《水熱穴論》、《骨空論》、《氣穴論》及《靈樞·熱病》等篇多次提到的“熱俞五十九穴,水俞五十七穴”(《靈樞·四時氣》所言之“溫瘧汗不出,為五十九痏;風水膚脹,為五十七痏”,取穴當與此同),雖然其中所提及的腧穴,不少位于十二經(jīng)脈之中,但均按體表或解剖結(jié)構(gòu)定位而不提及所屬的經(jīng)脈,如《素問·骨空論》:“水俞五十七穴者,尻上五行,行五;伏菟上兩行,行五;左右各一行,行五;踝上各一行,行六穴。”同樣,《靈樞·五邪》論邪在五臟的刺治方法,所選取的腧穴雖然亦在相應的經(jīng)脈上,但同樣只言及穴位名稱而未提及所在經(jīng)脈。說明這種針刺方法只是考慮體表部位的特定點,而尚未考慮經(jīng)脈的循行走向及其主治功效。刺灸經(jīng)脈法則是只考慮經(jīng)脈循行走向,在經(jīng)脈上施針用灸的另外一種針刺方法。實施這一方法的前提是十二經(jīng)脈(或“十一脈”)理論已經(jīng)問世,因此相對于刺灸腧穴法而言,應該是較為后起者。但在《素問》和《靈樞》中,如《素問》中的《刺瘧篇》、《刺腰痛篇》、《厥論》、《調(diào)經(jīng)論》,及《靈樞》中的《雜病》、《禁服》、《癲狂》等多篇,都言及這種刺灸方法,特別是《靈樞·經(jīng)脈》論十二經(jīng)脈,每一經(jīng)都有“是主……所生病者”及“為此諸病,盛則瀉之,虛則補之,熱則疾之,寒則留之,陷下則灸之,不盛不虛,以經(jīng)取之”之說,實際就是指刺灸經(jīng)脈的治法而言。而《素問·調(diào)經(jīng)論》更強調(diào)針刺治病必須“守經(jīng)隧”:“氣有余則瀉其經(jīng)隧,……不足,則補其經(jīng)隧”、“血有余則瀉其盛經(jīng)出血,不足則視其虛經(jīng)內(nèi)針其脈中”……所論均從經(jīng)脈確定刺灸部位,一般都沒有提及經(jīng)脈上的具體腧穴。再考之馬王堆出土帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》和《史記·扁鵲倉公列傳》所言倉公治病,亦是采用這種刺灸經(jīng)脈的治療方法,可見該法亦是一種比較早期應用的刺灸定位方法。隨著針灸取穴經(jīng)驗的不斷積累,上述兩種方法互相融匯結(jié)合而逐步完善成為循經(jīng)取穴的刺灸定位方法,《內(nèi)經(jīng)》中的某些篇章亦體現(xiàn)了這一方法的形成發(fā)展過程。可以設(shè)想:采用刺灸經(jīng)脈法的醫(yī)家在刺灸治療實踐中發(fā)現(xiàn),并不是每條經(jīng)脈上所有部位都具有同樣的刺灸治療效果,其中必有某些效應突出的敏感點,這些敏感點即是后世所言的經(jīng)穴,如《素問·刺腰痛篇》就有“刺足太陽郄中(即委中穴)出血”、“刺少陽成骨之端(即膝陽關(guān)穴)出血”、“刺少陰于內(nèi)踝上(即復溜穴)二痏”等說。而另一方面,以體表或解剖位置定位腧穴者,在掌握了經(jīng)脈循行部位的知識以后,亦發(fā)現(xiàn)其所常用的腧穴不少正好位于經(jīng)脈上,于是,腧穴歸經(jīng)理論逐步產(chǎn)生發(fā)展起來了?！端貑枴飧摗芳从涊d了手足六陽經(jīng)和任