老年女性尿路感染發(fā)病機(jī)制及辨治思路

老年女性尿路感染發(fā)病機(jī)制及辨治思路

尿便是老年人的常見疾病。老年病學(xué)統(tǒng)計資料顯示,其發(fā)病率僅次于呼吸道感染,居老年感染性疾病第2位。由于泌尿系解剖學(xué)特點,女性發(fā)病率明顯高于男性。常見感染菌分布仍以大腸艾希氏菌為主,其次為副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌菌屬等。近年來,非致病性菌屬(金葡萄球菌、白葡萄球菌、糞鏈球菌、L型球菌、綠膿桿菌)感染日益增多。筆者從師門診年余,現(xiàn)針對中老年女性細(xì)菌性尿路感染結(jié)合臨床總結(jié)如下,以共同行指教。1腎、人類兩病中醫(yī)認(rèn)為,尿路感染歸屬于淋證范疇,關(guān)于淋證的病因歷代醫(yī)家有不同的認(rèn)識?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病》認(rèn)為是“熱在下焦”,《丹溪心法·淋》篇亦認(rèn)為“淋有五,皆屬乎熱”?！吨T病源候論·淋病諸候》進(jìn)一步提出:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”。后世醫(yī)家認(rèn)為本病多由于熱積膀胱,但亦有因氣郁及腎虛而發(fā)?！毒霸廊珪ち軡帷氛f:“淋之初病,則無不由乎熱劇,無容辨矣?！钟辛芫貌恢?及痛澀皆去,而膏液不已,淋如白濁者,此惟中氣下陷及命門不固之證也?！蔽?guī)熃Y(jié)合多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出濕、熱、毒、瘀、虛是老年女性尿路感染發(fā)病的關(guān)鍵。其病位以脾腎、膀胱為中心,涉及肝、膽、心、小腸等多個臟腑。濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)與正氣虧虛是主要病機(jī),貫穿于淋證整個病程。2中醫(yī)辨證施治2.1胞管型的選用該期中老年女性患者的臨床癥狀以尿路刺激癥狀尿頻、尿急、尿痛、腰背痛、中下腹隱痛或刺痛為主(諸癥并見者較少),少數(shù)可見發(fā)熱,亦有以腹痛、胃腸不適為主述者:尿沉渣檢查可見紅、白細(xì)胞,上皮細(xì)胞,部分可有少量蛋白,白細(xì)胞管型亦可見到。四診可見:尿頻或急或痛,尿赤或發(fā)黃,短少,夜尿次數(shù)增多,發(fā)熱,口苦、干渴,喜冷飲,大便干或黏膩難下,舌質(zhì)紅,舌苔黃或厚膩或少津,脈滑或數(shù)。治宜清熱利濕通淋。方選八正散加減。藥用:扁蓄、瞿麥、燈芯草、車前草、梔子、滑石、生甘草梢、通草、大黃。濕重者加土茯苓、金錢草;熱重加蒲公英、敗醬草;濕熱并重加黃芩、黃柏;氣滯腹痛甚加白芍、川楝子;往來寒熱、胸脅苦滿者酌加柴胡、半夏、黃芩;濕熱傷陰加女貞子、麥冬、豬苓、山藥;納差加陳皮、茯苓、白蔻仁;大便干者大黃后下,酌加木香、枳殼;腰痛者加川續(xù)斷、懷牛膝;尿中見砂石者加雞內(nèi)金、郁金、海金砂、琥珀;尿中帶血者加生地榆、側(cè)柏葉、白茅根、三七粉(沖服);有瘀血者加益母草、澤蘭。2.2加味加味、以養(yǎng)陰、以草該期老年患者急性癥狀已緩解,但病程多在6個月以上,以尿頻癥狀較常見,小便澀痛卻不甚顯著。時作時止,感腰痛,疲乏無力,常因勞累或感冒引起急性發(fā)作。①脾腎氣虛:癥見倦怠乏力,納呆腹脹,腰酸腰痛,尿頻清長或夜尿多,大便稀軟,時感小便澀滯,時作時止,舌淡苔薄白,脈沉細(xì)無力。治宜益氣健脾補(bǔ)腎,佐以利濕。方選參苓白術(shù)散加味。藥用:黨參、白術(shù)、黃芪、山藥、茯苓、枸杞、菟絲子、杜仲、山茱萸、薏苡仁、車前草、石葦、赤芍、炙甘草。外感風(fēng)寒者加荊芥、防風(fēng);腰膝冷痛者加葛根、桂枝、懷牛膝;氣虛及陽者加巴戟天、淫羊藿、鎖陽;夜尿頻多者加菟絲子、芡實、金櫻子;小便澀滯者加木香、川楝子;瘀血者加川芎、赤芍;氣虛下陷者加升麻、葛根、柴胡。②肝腎陰虛:癥見頭暈耳鳴,甚則頭痛,潮熱盜汗,口干唇燥,腰酸痛,小便短赤而黃,舌質(zhì)偏紅,苔薄黃或少苔,脈沉細(xì)或弦細(xì)。治宜滋陰清熱利濕。方選知柏地黃湯加味。藥用:知母、黃柏、熟地、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、女貞子、旱蓮草、車前草、益母草。潮熱骨蒸者加地骨皮、青蒿;小便短赤者改熟地為生地,加淡竹葉。③氣陰兩虛:癥見小便黃濁澀滯,尿意不盡,或淋瀝不暢,反復(fù)發(fā)作,病程纏綿,倦怠乏力,少氣懶言,腰酸痛,低熱口干,但不欲飲,或手足心熱,舌尖紅苔薄白少津,脈沉細(xì)或弱。治宜益氣養(yǎng)陰,佐以清熱利濕。方選參苓白術(shù)散合二至丸加味。藥用:山藥、西洋參、黃芪、豬苓、薏苡仁、麥冬、女貞子、旱蓮草、白茅根、車前草、石葦、益母草、白芍、甘草。小便黃者加茵陳、黃柏;澀滯不盡者加川楝子、延胡索、丹參;口干者加生地、淡竹葉。3尿菌轉(zhuǎn)陰,術(shù)后隨訪①由于老年人的尿路感染大多可能是復(fù)雜性尿路感染,因此,在治療過程中應(yīng)注意尋找尿路感染反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈的易感因素,并積極予以治療,這樣才能起到事半功倍的效果。如因結(jié)石、尿路狹窄、腫瘤等疾患導(dǎo)致尿路梗阻、或膀胱、輸尿管返流,應(yīng)努力予以糾正;患有慢性感染病灶者,如因盆腔炎、子宮頸炎、尿道旁腺炎等,應(yīng)力爭盡快清除感染灶;對合并有全身性慢性疾病,如糖尿病、重癥肝炎、慢性結(jié)腸炎、慢性腎臟疾患、各種腫瘤等病者應(yīng)認(rèn)真治療,以盡快控制或治愈。②平時應(yīng)多飲水,以促使排尿(保證每2～3h排尿1次),使每日尿量保持在2000mL以上,以促使細(xì)菌和炎癥滲出物及早排泄,減少細(xì)菌在尿路繁殖。③老年女性尿路感染除了有泌尿系統(tǒng)解剖及功能異常外,往往伴有免疫功能低下、耐藥菌株的產(chǎn)生,因此,治療尿路感染,多數(shù)尿菌轉(zhuǎn)陰需1～3個月時間,甚至更長。因此,在治療本病時要注意守方,不要頻繁更方,一般守方以4周為宜。對已見效者,不要驟然停藥,需繼續(xù)治療3～6個月,這樣,尿菌轉(zhuǎn)陰后病情不易復(fù)發(fā)。積極鍛煉身體,以增強(qiáng)機(jī)能免疫力,提高抗病能力。4體驗老年女性尿路感染多為復(fù)雜性尿感,治療不徹底,預(yù)后則不佳,臨床治療極為棘手。我?guī)煆尼t(yī)多年,治療頗有心得。4.1抗感染藥的聯(lián)合應(yīng)用尿路感染總屬濕熱毒邪內(nèi)犯,且貫穿整個疾病過程。合理的使用抗生素是治療尿路感染急性期的關(guān)鍵,而我?guī)熣J(rèn)為晚間臨睡前服藥是尤其重要的,可以提高晚間儲存在膀胱內(nèi)的尿液的藥物濃度,有效地殺滅細(xì)菌。西醫(yī)單純抗感染治療雖可殺滅細(xì)菌,但細(xì)菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素、類毒素依然存在體內(nèi),導(dǎo)致局部免疫機(jī)能低下的病理變化,免疫調(diào)控機(jī)制紊亂,細(xì)胞免疫、體液免疫機(jī)能低下。中醫(yī)在通過使用適當(dāng)?shù)那鍩崂麧窠舛局兴幒?濕熱去、熱毒清,恢復(fù)了尿路局部的免疫環(huán)境,為徹底治療和預(yù)防復(fù)發(fā)發(fā)揮了重要作用。4.2辨治陰陽,提高肌力西醫(yī)認(rèn)為,中老年女性存在免疫力低下的狀態(tài),而中醫(yī)亦認(rèn)為腎虛在尿路感染中發(fā)揮重要作用。中醫(yī)藥在培正固本方面有著絕對的優(yōu)勢。通過滋陰、益氣、溫陽、補(bǔ)腎、健脾辨證治療使患者陰陽平衡,達(dá)到提高免疫力的目的。又由于中老年人脾腎日漸虧虛,西藥抗生素和中藥苦寒藥的使用,使患者胃氣受損,后天生化不足,機(jī)體失養(yǎng),致正虛邪乘,無力抗邪外出,病情遷延難愈。我?guī)熢诒孀C基礎(chǔ)上酌加益氣理氣健脾藥,同時減少苦寒藥的劑量和種類,遵循“驅(qū)邪衰其大半而止”的原則,注重提高機(jī)體自身免疫力以達(dá)到徹底驅(qū)邪于外的目的。4.3土壤蒸發(fā)濕熱之邪易阻氣機(jī),在老年人氣虛的基礎(chǔ)上極易形成氣滯濕阻因果循環(huán)的狀態(tài)。我?guī)熢谇鍩岢凉竦幕A(chǔ)上輔以適量行氣藥使?jié)駸崛鉁?行氣化濕而不傷正。久病瘀成,適當(dāng)配伍赤芍、白芍、丹參等活血藥勢必對縮短疾病發(fā)生發(fā)展起