五辨三定一證

五辨三定一證

第一種是用刀分析的。后者通常使用語(yǔ)言和辯證的同一辯證法，即辯證法和辯證法邏輯。證,言之正確,言之有據(jù),正與真同,真實(shí),實(shí)事求是。證是物質(zhì)的客觀存在,是物質(zhì)的本質(zhì),故辨證與求本意義相同。都是客觀反映疾病的本質(zhì)。故證即是疾病的本質(zhì),疾病發(fā)生的根本原因,它是疾病在某一階段病因病位病性病機(jī)的總概括。又稱證候、證象。中醫(yī)辨證求本過(guò)程可歸結(jié)為“五辨、三定、一證”。病象是通過(guò)醫(yī)者四診可以感知的、現(xiàn)象的、形式的、不確定的征象,必須通過(guò)五辨、三定、一證辨證邏輯過(guò)程,才能保證該證的正確性,內(nèi)容的真實(shí)性,現(xiàn)象的本質(zhì)性,病因的準(zhǔn)確性。15、五1.1區(qū)分權(quán)限即必須自己親自識(shí)別不能人云亦云,真假不分一錯(cuò)到底。1.1.1身熱反欲蓋衣被酒,伴熱飲,案普通證,自身熱身熱、面紅、口渴、脈大似屬陽(yáng)證、熱證,但身熱反欲蓋衣被,口渴喜熱飲,脈大而無(wú)力,伴下利清谷、四肢厥冷、舌淡苔白等寒象。又稱陰盛格陽(yáng)、陰極似陽(yáng)。1.1.2不惡無(wú)熱,伴咀嚼手足逆冷,脈沉,似屬陰證寒證,但肢冷而身熱不惡寒反惡熱,脈沉而數(shù)有力伴口渴喜冷飲,口臭、便秘、舌紅苔黃等熱象。又稱陽(yáng)盛格陰、陽(yáng)極似陰、熱深厥深。1.1.3身熱服刑以惡為理,當(dāng)分虛為因虛《景岳全書》曰:“病起七情或饑飽勞倦或酒色所傷或先天不足,及其既病,則每多身熱便秘戴陽(yáng)、脹滿、虛狂、假斑等證,似為有余之病,而其因?qū)嵱炔蛔恪?。《顧氏醫(yī)鏡》曰:“心下痞痛按之則止,色悴聲短,脈來(lái)無(wú)力,虛也;甚則脹極而不得食,氣不舒便不利,是至虛有盛候?！贝苏嫣摷賹?shí)也。1.1.4結(jié)逆氣不全，當(dāng)以養(yǎng)血《景岳全書》曰:“外感之邪未除而留伏于經(jīng)絡(luò);食飲之滯不消而積聚于臟腑;或郁結(jié)逆氣有所未散;或頑疾瘀血有所藏留。病久致羸,似乎不足,不知病本未除,還當(dāng)治本?！薄额櫴厢t(yī)鏡》曰:“聚積在中,按之則痛,色紅氣粗,脈來(lái)有力,實(shí)也;甚則默默不欲語(yǔ),肢體不欲動(dòng)或眩暈昏花或泄瀉不實(shí),是大實(shí)有羸狀。”此真實(shí)假虛也。1.2求因:與“求因”的結(jié)合從外感內(nèi)傷飲食勞作四大致病因素來(lái)探求病因之所在。這與“審證求因”是一致的,兩者有機(jī)結(jié)合方為臻善。如病由外感必有淋雨受寒誘因而急性起病,以發(fā)熱惡寒為主要特征。反之,病人以發(fā)熱惡寒來(lái)診則首當(dāng)辨別有無(wú)受涼受濕之誘因。審因論治也是論治的首要內(nèi)容。1.3區(qū)分形式和內(nèi)容對(duì)每一病象(癥狀、體征)的形式與內(nèi)容都應(yīng)心中有數(shù)。能做到辨別不同病象。同中求異,異中求同。以頭痛為例,從西醫(yī)看頭痛的形式與內(nèi)容有:1.3.1部位全頭痛—腦炎、眼疾、發(fā)熱;顳部痛—偏頭痛、內(nèi)耳炎、高血壓;頭頸部—流腦、蛛網(wǎng)膜下腔出血。1.3.2緩慢的等待急性發(fā)作—顱內(nèi)發(fā)炎、蛛下血、青光眼;慢性發(fā)作—偏頭痛、高血壓、神經(jīng)性;慢性進(jìn)行性—顱內(nèi)占位、尿毒癥。1.3.3純痛、慢性、初步博弈動(dòng)性、反應(yīng)原因劇痛—顱內(nèi)炎癥、蛛下血、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛;純痛—神經(jīng)衰弱、慢性鼻竇炎、屈光不正、尿毒癥;搏動(dòng)性—偏頭痛叢集性頭痛、高血壓、發(fā)熱;擠壓性—貧血、右心衰、一氧化碳中毒。1.3.4時(shí)間和規(guī)律晨起重—額竇炎、顱壓增高占位性疾病;午后重—屈光不正;夜間重—叢集性頭痛;揉眼瞼誘發(fā)一三叉神經(jīng)痛;緊張、情緒波動(dòng)則多為神經(jīng)性。1.3.5疼痛的形式與內(nèi)容咳嗽用力加重—顱壓增高;立位加重—貧血;立位減輕—叢集性;按摩減輕—局部肌肉痙攣;運(yùn)動(dòng)頸部時(shí)加重—頸椎病或頸肌病變;屈頸時(shí)加重—腦膜炎、蛛下血。從中醫(yī)看頭痛形式與內(nèi)容有:(1)外感與內(nèi)傷:外感者起病急,“因風(fēng)者惡風(fēng),因寒者惡寒,因濕者頭重……因火者齒痛,因郁者煩心”(《類證治裁》)內(nèi)傷者反復(fù)發(fā)作時(shí)輕時(shí)重。(2)部位:頭后際連項(xiàng)屬太陽(yáng)經(jīng),前額部屬陽(yáng)明經(jīng),顳側(cè)連耳屬少陽(yáng)經(jīng),巔頂部屬肝經(jīng)、督脈經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)。(3)性質(zhì):頭痛如裹昏脹沉重主濕困;脹痛主火熱,空痛主腎虛,綿綿不休主中氣不足,隱隱作痛主血虛,痛如針刺固定不移主血瘀。(4)加重誘因:遇寒則重屬寒,陰雨天加重屬濕,情緒激動(dòng)加重主肝氣肝陽(yáng),勞累加重主氣虛。1.4增加診斷與排除診斷的依據(jù)上述三辨的結(jié)果只能作為初步印象,還需進(jìn)一步探求產(chǎn)生這些現(xiàn)象的本質(zhì)原因“有者求之無(wú)者求之,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之?！奔丛黾哟_切診斷與排除診斷的依據(jù)。如真寒假熱,真寒在何臟,依據(jù)有多少,不在其它臟的依據(jù)是什么;真熱假寒,真熱在何腑,在何腑的依據(jù)有多少,不在其它臟腑的依據(jù)是什么。病因已明外感,外感何邪。形式內(nèi)容已定風(fēng)寒,是否夾熱,挾濕,挾虛;頭痛已定肝火是否有金不制木,水不涵木,母病及子,肝旺有無(wú)乘脾等均是探求本質(zhì)的內(nèi)容。1.5心有微熱或感冒即分清該癥象在該證候重視必有癥還是或有癥,以小柴胡湯為例?！皞辶?中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！贝酥兴拇笾髯C加上少陽(yáng)病提綱口苦咽干目眩三癥則為小柴胡湯必然癥,故“傷寒中風(fēng)有柴胡湯證,但見一證便是,不必悉具”,即指七大癥中有一必然癥,再加其它或然癥均可使用柴胡湯治療。2三定2.1根本病機(jī),有位以神經(jīng)營(yíng)血法這是方向性問(wèn)題。治病不明臟腑,開口動(dòng)手便錯(cuò),臟腑經(jīng)絡(luò)功能定位是基礎(chǔ),在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立的三焦辨證,衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,六經(jīng)辨證均不離此基礎(chǔ)。臟腑經(jīng)絡(luò)功能定位包括表里定位。五臟之表是五體、三陰經(jīng)絡(luò)、六腑之表是三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)。其中以手太陰肺合皮毛開竅于鼻為一身之藩籬;脾合肌肉足太陰為陰經(jīng)之表,腎合膀胱,心合小腸,“衛(wèi)出下焦”,故太陽(yáng)經(jīng)脈為陽(yáng)經(jīng)之表。定位方法即四時(shí)五臟陰陽(yáng)系統(tǒng)。如肝膽病功能定位:2.1.1缺少健全的肢體結(jié)構(gòu)血證(出血、瘀血、貧血)氣機(jī)失調(diào)證如郁怒情緒改變,善太息或癲狂憤怒呼號(hào);消化功能紊亂;腹水;白晝無(wú)精打采、夜晚不眠夢(mèng)多;優(yōu)柔寡斷;肢體屈伸運(yùn)動(dòng)障礙;爪甲干枯癟紋;眼開合障礙,直視斜視;陽(yáng)強(qiáng)不舉或陽(yáng)痿不用;胃中泛酸、口苦、弦脈、膚色排泄物青綠。2.1.2從自然關(guān)系的角度來(lái)看東方人、東方常見病;夏季發(fā)病或一日之中早晨或子丑(23～3時(shí))發(fā)病;有受風(fēng)或受風(fēng)溫誘因。2.1.3從病因上定位風(fēng)邪、風(fēng)病、郁怒、數(shù)謀慮不決、嗜酸食、久行等。2.1.4從外形象系統(tǒng)的角度出發(fā)左面頰左鼻孔左舌邊左關(guān)脈左上下肢雙眼及眼之風(fēng)輪。少陽(yáng)木型之人,能文能武之將。女子以肝為先天;10～19歲少年兒童,50～59歲中年人2.1.5位置和經(jīng)絡(luò)循環(huán)位置的定位左脅、右脅、頭部顳側(cè)、巔頂、耳周、少腹、腹股溝、外陰部。2.1.6績(jī)效評(píng)估肝為百病之賊,風(fēng)為百病之長(zhǎng),久病入絡(luò),瘀血為百病之源。2.2陰氣熱的象征陰陽(yáng)定性就是確定疾病證候的陰陽(yáng)屬性。疾病的發(fā)生根本在于陰陽(yáng)失調(diào),陰盛則寒,陽(yáng)盛則熱,陰虛則熱,陽(yáng)虛則寒,故陰陽(yáng)屬性無(wú)非陰陽(yáng)之偏盛偏衰在寒熱方面具體表現(xiàn)出來(lái)。張景岳所謂“寒熱乃陰陽(yáng)之化也”?！瓣帯薄昂闭飨笥卸?其一,指功能上的衰退和不足,舉凡一切相對(duì)靜止的、向下向內(nèi)的,減少的,陰暗的,寒涼的(畏寒面白身冷,四肢不溫,排泄物清稀)屬陰屬寒。其二,指有形物質(zhì)。在人體內(nèi)一為有形形體及血液津液等精微物質(zhì),“陰虛則熱”中的陰即指此,一為有形代謝產(chǎn)物痰飲水濕二便,若儲(chǔ)留不去則為陰邪。“陰盛則寒”中的陰即指此。而陽(yáng)不化陰中的陰,兩種含義均有?！瓣?yáng)”“熱”的征象與陰寒相反。其一,指功能上亢進(jìn)、興奮,舉凡相對(duì)活動(dòng)的,向上向外的,旺盛的。積極的,光亮的,溫?zé)岬?發(fā)熱身熱面紅目赤,手足心熱,惡熱惡火,排泄物混濁)屬陽(yáng)屬熱。其二,指臟腑功能,正常功能狀態(tài)稱陽(yáng)氣,功能太過(guò)稱陽(yáng)亢、陽(yáng)熱、陽(yáng)邪,如肝陽(yáng)上亢,肺熱壅盛等。2.3外邪三因之證虛實(shí)是辨別邪正盛衰的綱領(lǐng),“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛”。實(shí)證指人體感受外邪“有者為實(shí)”;或體內(nèi)臟腑功能亢進(jìn),氣機(jī)升降出入悖逆,代謝產(chǎn)物隨氣機(jī)升降出入而成為繼發(fā)致病因素,如痰飲瘀血。虛證指臟腑氣化功能減退,精微物質(zhì)化生不足而形體衰弱,或代謝產(chǎn)物氣化不能而儲(chǔ)留體內(nèi)成為繼發(fā)致病因素。3從論治上看指經(jīng)過(guò)五辨三定后最終得出的一個(gè)供治療的依據(jù),由于寒熱虛實(shí)是臟腑功能偏盛偏衰的集中反映,是一切病變中最基本的性質(zhì),各種病變都離不開寒熱虛實(shí)四方面。故“一證”不外是實(shí)證、虛證,虛寒證、虛熱證,實(shí)寒證、實(shí)熱證,虛實(shí)夾雜證(實(shí)證夾虛、虛證夾實(shí)、虛實(shí)并存),寒熱錯(cuò)雜證(上熱下寒、下熱上寒、表熱里寒、表寒里熱),寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜證等九個(gè)基本證候。辨證施治與辨證論治不同之處在于施治是順向思維,寒則熱之,虛則補(bǔ)之。論有爭(zhēng)論討論之意,含有逆向思維及發(fā)散式思維。如(肝)實(shí)則瀉其子(心),(肝)虛則補(bǔ)其母(水),金克木,清金可以制木,土生萬(wàn)物,培土可以生木。中醫(yī)方劑學(xué)就是論治的集中體現(xiàn),是在對(duì)癥治療到辨證施治再到辨證論治的。論治最大特點(diǎn)是不僅針對(duì)病還兼顧體質(zhì),即病的人。故一人一方,人不同方不同,共性中有個(gè)性,普遍中有特殊,這就是中醫(yī)方劑浩如煙海、汗牛充棟的原因。若囿于執(zhí)一方而治百病此大謬也。而方從法立,一法之中有八法。八法之中百法備焉,有法則有方,無(wú)法則無(wú)方。以法制方,方中有法,示其法而不泥其方。制方原則有君臣佐使:君,主病之謂君。針對(duì)病因病性即邪正寒熱虛實(shí)。病情單純者只用君藥即可。臣,輔君以謂臣。針對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)病位。一個(gè)完整的方劑君臣是必不可少的。佐,輔君佐臣完成六個(gè)任務(wù):其一,加強(qiáng)對(duì)癥治療;其二,兼證治療;其三,因人制宜,因時(shí)制宜,因地制宜;其四,陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一五行生克用藥;其五,參照西醫(yī)藥理用藥(抗病毒抗癌)。其六,反佐,寒熱格拒服藥不入,可“寒因寒用、熱因熱用”。佐藥是論治的體現(xiàn)。使,和平使者。凡方中虛實(shí)寒熱升降散斂并用不一者謂之和劑,方中大都要用甘藥調(diào)和之;方中藥性峻烈有傷正之弊,加甘藥緩和之。甘藥有甘草、大棗、飴糖、蜂蜜、冰糖等。以仲景方為例:麻黃湯乃治風(fēng)寒在肺衛(wèi)證。君以麻黃,中空質(zhì)輕,肺經(jīng)專藥,辛溫發(fā)散風(fēng)寒。臣以桂枝助麻黃辛溫發(fā)汗。佐以杏仁宣肺止咳平喘,以加強(qiáng)對(duì)癥治療。使以甘草調(diào)和諸藥以防止汗出過(guò)多。小柴胡湯:治熱在少陽(yáng)膽胃不和證。君以柴胡,清香上行為少陽(yáng)經(jīng)專藥,疏散少陽(yáng)熱邪。臣以黃芩清少陽(yáng)之熱,一佐半夏生姜和胃降逆以對(duì)癥止嘔開胃,一佐大棗以實(shí)脾防傳變,一佐人參,根據(jù)病機(jī)正氣不足不能祛邪外出故寒熱往來(lái)。使藥以甘草,使補(bǔ)瀉清溫和諧為一?！叭艏娌豢释庥形嵴?去人參加桂枝三兩,溫服微汗愈。”半夏瀉心湯:治寒熱互結(jié)腸