醫(yī)療機構(gòu)護士培訓(xùn)現(xiàn)狀與對策

醫(yī)療機構(gòu)護士培訓(xùn)現(xiàn)狀與對策

護理活動是醫(yī)院基本服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)涵建設(shè)的重要組成部分，但被忽視。護士的社會地位普遍較低，“重醫(yī)療輕護理”的現(xiàn)象普遍存在。在此背景下,國務(wù)院于2008年頒布了《護士條例》,較之1993年衛(wèi)生部頒布的《護士管理辦法》,法律效力大大提高,強化了護士在勞資保障、職業(yè)防護、獲得培訓(xùn)方面的權(quán)利,加強了醫(yī)療機構(gòu)在護士配備方面的職責(zé),以維護護士的合法權(quán)益,規(guī)范護理行為,最終保障醫(yī)療安全和人體健康。作者旨在從衛(wèi)生管理的角度對上海市《護士條例》實施以來的實施情況進行評估,分析存在的問題及內(nèi)在原因,并為進一步落實《護士條例》的各項規(guī)定提供對策依據(jù)。1材料和方法1.1調(diào)查問卷的建立2009、2010年對上海市所有門診部以上(包括門診部)配備有護士的醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查護士配比情況;2009～2011連續(xù)3年分層隨機抽取上海市各級醫(yī)療機構(gòu),對其中的護理人員分別開展針對護士執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)、職業(yè)防護等方面的問卷調(diào)查;2009～2011年上海市醫(yī)療機構(gòu)護理相關(guān)行政處罰情況。1.2護士配備、培訓(xùn)及護理不良事務(wù)所召開上海市范圍內(nèi)一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)護理部主任代表和護理學(xué)會負責(zé)人研討會,就護士配備、培訓(xùn)以及護士不良執(zhí)業(yè)行為管理等議題展開討論。1.3處理數(shù)據(jù)定量數(shù)據(jù)經(jīng)EpiData錄入,Stata7軟件進行統(tǒng)計分析;定性數(shù)據(jù)采用框架分析法分析。2結(jié)果2.1醫(yī)療設(shè)施的護士配置2.1.1床護比的標準《護士條例》規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備護士的數(shù)量不得低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護理配備標準。根據(jù)衛(wèi)生部1978年頒布的《關(guān)于縣及縣以上綜合性醫(yī)院組織編制原則試行草案》規(guī)定:醫(yī)院床位500張以上,床護比1∶(0.58～0.61);300～500張床位,床護比1∶(0.50～0.52);300張床位以下,床護比1∶(0.40～0.46)。1995年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)基本標準(試行)》中規(guī)定各級醫(yī)療機構(gòu)的人員配置標準為:綜合性醫(yī)療機構(gòu)床護比不低于1∶0.4;中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)不低于1∶0.3;精神病醫(yī)院不低于1∶0.3;康復(fù)醫(yī)院不低于1∶0.25;護理院不低于1∶0.6。2008年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院管理評價指南》中規(guī)定:綜合醫(yī)院病房床護比為1∶0.4,重癥監(jiān)護病房床護比為1∶2.5～3.1?！渡虾Ｊ凶o理事業(yè)發(fā)展實施方案(2007-2010年)》中規(guī)定:各醫(yī)療機構(gòu)病房床位與病房護士比至少不得低于1∶0.4。ICU病房床位與護士比為1∶2～2.5。綜合以上標準,可以分析看出醫(yī)療機構(gòu)的護士配備標準較為模糊不清,且近年來由于各大醫(yī)療機構(gòu)實際床位數(shù)與核定床位數(shù)的偏差,對于床護比的標準問題又提出了新的挑戰(zhàn)。上海市實施貫徹《護士條例》,為利于監(jiān)管的可操作性,目前籠統(tǒng)按照二級以上醫(yī)療機構(gòu)普通病房1∶0.4,重癥監(jiān)護室1∶2的標準,醫(yī)療機構(gòu)核定床位數(shù)與病房護士數(shù)量之比進行測算。作者為研究上海市護士配備的實際情況,以下數(shù)據(jù)則采用的醫(yī)療機構(gòu)實際開放床位數(shù)與病房護士數(shù)量之比。2.1.2床護比及達標率根據(jù)2009、2010年上海市二級以上醫(yī)療機構(gòu)普通病房與重癥監(jiān)護室床護比的情況分析來看,二級醫(yī)療機構(gòu)普通病房床護比低于1∶0.4標準的較多,但2010年比2009年有所好轉(zhuǎn)(81.82%→76.15%);三級醫(yī)療機構(gòu)的普通病房床護比低于1∶0.4的情況則由2009年的29.17%增加到了2010年的46.67%。2009年和2010年上海市醫(yī)療機構(gòu)的普通病房床護比達標率均不高。在監(jiān)護室護士配備方面,無論是二級醫(yī)療機構(gòu)還是三級醫(yī)療機構(gòu),2010年較2009年達標率均有所增加,總達標率2010年過半。2.1.3醫(yī)療機構(gòu)護士配比不符合現(xiàn)狀按照醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)類別劃分,如表2所示,100%的精神衛(wèi)生中心、老年護理院性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)護士配比低于1∶0.4,且實際數(shù)據(jù)低于1∶0.3的標準,均呈現(xiàn)嚴重不足的態(tài)勢,實際操作中,以護工替代護士的情況較為普遍。2.2自身培訓(xùn)能力欠缺《護士條例》中規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當制定、實施本機構(gòu)護士在職培訓(xùn)計劃,并保證護士接受培訓(xùn)。但由于各級醫(yī)療機構(gòu)自身培訓(xùn)能力相差巨大,如三甲醫(yī)療機構(gòu)大多具有嚴密的培訓(xùn)計劃和豐富的培訓(xùn)課程,而大多數(shù)民營醫(yī)療機構(gòu)則未明確制定護士在職培訓(xùn)計劃,僅通過訂購護理雜志來實現(xiàn)培訓(xùn)。且護士參加培訓(xùn)的專業(yè)性針對性也有所不足,如表3所示,僅有85.71%的從事重癥監(jiān)護的護士接受過重癥監(jiān)護的培訓(xùn),76.81%的從事急診室工作的護士接受過急診專業(yè)培訓(xùn)。2.3護士參加培訓(xùn)的原因分析調(diào)查中發(fā)現(xiàn),不少醫(yī)療機構(gòu)均抱怨護士的培訓(xùn)意愿不高,根據(jù)問卷調(diào)查的結(jié)果分析,“工作太忙”是護士減少參加培訓(xùn)的首要原因,其次是“醫(yī)院未組織”,再次是“《護士條例》無學(xué)分要求”。對于護理培訓(xùn)的意愿調(diào)查顯示護理協(xié)會和院部組織的講座與培訓(xùn)班是最受歡迎的模式。(見表4)。2.4醫(yī)療機構(gòu)臨床使用的衛(wèi)生防護措施《護士條例》要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當為護士提供衛(wèi)生防護用品,并采取有效的衛(wèi)生防護措施和醫(yī)療保健措施。雖然醫(yī)療機構(gòu)普遍能為護士提供口罩、手套等衛(wèi)生防護用品并采取有效的衛(wèi)生防護措施。但是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)反映,近年來越來越普遍的化療藥物單獨配置、床邊X光拍片等具有職業(yè)危害的執(zhí)業(yè)行為的衛(wèi)生防護措施尚沒有統(tǒng)一標準。如表5所示,腫瘤病房化療藥物的配置,三級醫(yī)療機構(gòu)61.22%在通風(fēng)柜下操作,二級醫(yī)療機構(gòu)則84.13%僅佩戴醫(yī)療口罩進行。各級醫(yī)療機構(gòu)中均有80%左右的護士參加過職業(yè)防護的培訓(xùn),但是仍有將近1/4的三級醫(yī)療機構(gòu)護士對醫(yī)院提供的執(zhí)業(yè)防護不夠滿意。二級醫(yī)療機構(gòu)和一級醫(yī)療機構(gòu)的滿意度相對較高。(見表6、表7)。2.5未遵守培訓(xùn)計劃,未制定培訓(xùn)計劃2009年1月1日至2011年12月31日,上海市因違反《護士條例》受到行政處罰的案例共計195起,其中未按規(guī)定執(zhí)業(yè)124起,占行政處罰案例的63.6%,未制定培訓(xùn)計劃65起,占行政處罰案例的35.4%。由于《護士條例》中對護士配備有3年的預(yù)備期,因此因護士配備不達標而受到行政處罰的僅有1起,另因未建立護理管理制度1起。在這期間,護士因發(fā)生醫(yī)療事故受到行政處罰的15起。3討論3.1護士配備標準和達標率雙低與其他國家相比,我國的臨床護士配備標準較低,許多國家都基本保持在普通病房床護比1∶1,恢復(fù)病房1∶2。重癥監(jiān)護病房1∶5-6。我國的護士配備不僅標準偏低,而且也存在著床護比概念不清和過于強調(diào)床護比的情況。如人力資源部門劃撥護理編制時是根據(jù)核定床位數(shù)進行計算。但是很多醫(yī)療機構(gòu)反映其實際開放床位數(shù)遠遠超過核定數(shù),并且門急診輸液室沒有床位數(shù),但是隨著門急診輸液量的增多,這部分護理人力不加入計算,導(dǎo)致有正式編制的護士數(shù)量不足,醫(yī)院只能通過自我補貼和盡量減少護士數(shù)量的方式來保證臨床護理需求和經(jīng)濟利益之間的平衡。我國護士配備標準和達標率雙低的現(xiàn)象有3大原因造成:(1)國家對公立醫(yī)療機構(gòu)的投入長期不足,且護理人力不直接帶來經(jīng)濟收益,因此大部分醫(yī)療機構(gòu)很難負擔更高比例的護士人力數(shù)量,標準也無法在現(xiàn)有基礎(chǔ)上得到提高;(2)“重醫(yī)療,輕護理”、“重技術(shù)、輕服務(wù)”的觀念依然存在,醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量的重視程度不夠,導(dǎo)致達標率低;(3)國內(nèi)外在護士崗位設(shè)置上有所不同,國外的助理護士相當于國內(nèi)護工的角色,并且都納入護士人力的配置,因此我國的護士配備比例就相應(yīng)減少。3.2專科護師的培養(yǎng)護理人員的數(shù)量和專業(yè)技術(shù)水平直接關(guān)系到患者安全。決定護理專業(yè)技術(shù)水平的提高有2方面內(nèi)容:(1)護士學(xué)歷教育;(2)護士繼續(xù)教育。上海市的護士學(xué)歷水平有逐年增高的趨勢,但是護士的繼續(xù)教育水平則參差不齊,?？苹潭容^低,與國際上還有比較大的差距。美國護士有注冊護士(RegisteredNurse,RN)和職業(yè)護士或稱職業(yè)操作護士(LicensedPracticalNurse,LPN/LicensedVocationalNures,LVN)、護師或稱護理醫(yī)生(NursePractiioner,NP,具有高水平業(yè)務(wù)能力的?？谱o師)以及臨床護理專家(ClinicalNurseSpecialist,CNS,具有護理教育和科研能力的高水平的?？谱o師)共同組成。美國專科護士的培養(yǎng)定位于碩士以上水平的教育,并擴展到臨床的許多專業(yè),包括ICU護理、急救護理、糖尿病護理、瘺口護理、癌癥護理、老年護理、臨終護理、感染控制等各領(lǐng)域。日本在癌癥護理和精神科護理等方面?？谱o士作為特殊職種也已經(jīng)出現(xiàn)。其護士資格、技術(shù)與報酬緊密相連,與之對應(yīng)的醫(yī)療費標準差也同樣存在,因此就產(chǎn)生了護士為了獲取更高報酬而努力爭取專科護士資格的強烈動機。3.3職業(yè)防護培訓(xùn)雖然大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)能夠為護士提供衛(wèi)生防護用品,且提供一定的職業(yè)防護培訓(xùn)。但是近年來逐漸增加的如化療藥物配置、床邊攝片等醫(yī)療職業(yè)性危害則缺少相關(guān)的防護標準,醫(yī)療機構(gòu)間防護水平不一,同時也缺少監(jiān)管依據(jù)。4關(guān)于政治建議4.1增加部門對護理人力的投入為更好地落實《護士條例》中對醫(yī)療機構(gòu)護士配比的規(guī)定,需要進一步增加政府對護理人力的投入,統(tǒng)一衛(wèi)生行政部門和人力資源部門對護士配比的標準口徑,如按照實際開放床位數(shù)測算床護比,適當增加門急診護理人力成本的財政劃撥,擴寬護士的編制。4.2護工的管理在目前護工替代護士的現(xiàn)象普遍存在的情況下,必須加強對護工的管理,如規(guī)定不同類型醫(yī)療機構(gòu)護工占護理人數(shù)的比例,加強對護工的專業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)準入。4.3根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容要求,提升護士的培訓(xùn)管理,方便在一般資料在目前缺少統(tǒng)一規(guī)范的護理培訓(xùn)的情況下,統(tǒng)一制定醫(yī)療機構(gòu)護士繼續(xù)教育學(xué)分要求,提高護士培訓(xùn)積極性,方便醫(yī)療機構(gòu)對護士的培訓(xùn)管理。同時增加護理協(xié)