被動抬腿試驗全國會課件

如何進(jìn)行被動抬腿試驗？山東省省級區(qū)域醫(yī)療中心聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科吳鐵軍容量管理是ICU永恒不變的主題2容量缺乏和容量超負(fù)荷均可導(dǎo)致組織灌注缺乏容量管理需監(jiān)測指標(biāo)3臨床指標(biāo)血壓、心率、皮膚彈性、尿量壓力指標(biāo)中心靜脈壓、肺動脈楔嵌壓容量指標(biāo)左右心室舒張末期容積每搏輸出量、每分鐘心輸出量容量反應(yīng)性指標(biāo)PPV\SVV,PLR,快速補(bǔ)液試驗微循環(huán)及組織氧代謝指標(biāo)OPS(SDF)、Phi、動脈血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2被動抬腿試驗判斷容量反響性被動抬腿試驗(PLR)：通過抬高低肢，可快速、短暫、可逆地增加靜脈回流，增加右心前負(fù)荷，起到快速擴(kuò)容作用，使右心室排出和左心室充盈增加，每博量增加容量反響性：是指快速補(bǔ)液后，SV或心排血量(CO)隨之明顯增加的現(xiàn)象，反映了心臟處于心功能曲線的上升段4Staling定律PLR前后可監(jiān)測指標(biāo)靜脈回流左室輸出心臟SVV〔每搏量變異率〕PPV〔脈壓變異率〕SPV〔收縮壓變化〕SVC〔上腔靜脈直徑變化〕IVC〔下腔靜脈直徑變化〕Peak〔主動脈峰值血流變化〕VPV〔機(jī)械通氣脈搏波形變化〕EtCO2〔呼末二氧化碳分壓變化〕被動抬腿自體輸血300~500mlPICCOB超PLR涉及的幾個問題適應(yīng)癥和禁忌癥實施方法有效的容量反響評估方法在不同疾病中的應(yīng)用6

〔passivelegraising,PLR〕適應(yīng)癥不明原因的心率加快疑心容量缺乏缺乏有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測手段禁忌癥

嚴(yán)重心功能不全

肺水腫ARDS

顱內(nèi)高壓下肢靜脈血栓形成高腹壓升主動脈瘤適應(yīng)癥和禁忌癥8CardiovascularresponseestimatedbyETCO2afterleg-raisingtest.RevMedHospGenMex.2021;80(3):178-184.PLR如何操作9目前多采用上圖中的B方式，具體操作如下頭部抬高45°位維持2min軀干放平，腿部抬高45°維持2min恢復(fù)基線位置2min可進(jìn)行VE并記錄血流動力學(xué)指標(biāo)10FiverulesPassivelegraising:fiverules,notadropoffluid!MonnetandTeboulCriticalCare(2021)19:181.檢查軀體是否處于45°2.防止直接抬腿。3.直接通過CO的測量對PLR進(jìn)行評估。4.要進(jìn)行CO的實時監(jiān)測。5.回到正?；€體位，CO進(jìn)行重新評估。進(jìn)行PLR的關(guān)鍵在于實時CO監(jiān)測!!!靜脈回流↑左室輸出心臟PLR:自體輸血250~450mlSVV(每搏變異率)PPV(脈壓變異率)CO(心輸出量)EtCO2(呼末二氧化碳分壓)容量反響評估SVmax-SVminSVV=SVV、PPV-心肺相互作用的動態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)SVmean

正常值＜13％心肺相互作用的動態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)：脈壓變異率(PPV--Pulsepressurevariation)每搏變異率(SVV--strokevolumevariation

)左心前負(fù)荷每搏量?SV?SV?P=每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化?P?P

呼吸導(dǎo)致每搏量的變化可判斷當(dāng)前所處FS曲線的具體位點SVV的產(chǎn)生機(jī)制SVV大SVV小14依靠血壓變化評估PLR不可靠PassiveLegRaisinginIntensiveCareMedicine;ChineseMedicalJournal|July20,2021M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology2007SVV、PPV、CVP、PCWP與補(bǔ)液的關(guān)系的關(guān)系SVV和PPV能正確反響前負(fù)荷變化CVP和PCWP的變化與輸液無明顯關(guān)系超聲判斷容量反響性16對于重癥患者的液體管理，床旁超聲能作為判斷容量反響性指標(biāo)超聲判斷容量反響性上腔靜脈變異率下腔靜脈變異率主動脈血流峰值流速變異17感染性休克患者下腔靜脈直徑變異度與乳酸去除率的關(guān)系表4：EGDT治療后兩組患者下腔靜脈直徑變異度、動脈血乳酸及乳酸去除率比較指標(biāo)下腔靜脈直徑變異度(%)動脈血乳酸(mmol/L)乳酸清除率(%)達(dá)標(biāo)組(n=39)24.43±6.112.6±0.921.72±14.77未達(dá)標(biāo)組(n=15)30.44±5.423.4±1.58.88±11.40P0.0020.020.004EtCO2判斷容量反響性1819PLR后，EtCO2與CO有很好的相關(guān)性，通過監(jiān)測EtCO2可預(yù)測容量反響性帶自主呼吸模式的機(jī)械通氣病人Monnetetla.CritCareMed2006△ABF≥15%△ABF＜15%△ABF≥15%△ABF＜15%PLR引起的△ABF≥10％說明血容量缺乏，△ABF＜10％說明血容量充足。而PP的增加值與輸液反響相比較，其精確度和靈敏度低于前者ABF--主動脈血流被動抬腿法記錄ABF和PP，然后輸入500ml液體后測ABF增加值。根據(jù)ABF增加值分△ABF＜15%〔無輸液反響〕和△ABF≥15%〔有輸液反響〕組，再回憶輸液前被動抬腿記錄的ABF和PP增加值，發(fā)現(xiàn)在輸液后ABF大于15％的病人被動抬腿引起的ABF增加值都大于10％，而輸液后ABF小于15％的病人中被動抬腿引起的ABF增加值都小于10％無機(jī)械通氣的自主呼吸病人Maizeletla.IntensiveCareMed2007△CO≥12%△CO＜12%△CO≥12%△CO＜12%PLR引起的△CO或△SV≥12％說明血容量缺乏，△CO或△SV＜12％說明血容量充足22Computationalsimulationofpassiveled-raisingeffectsonhemodynamicsduringcardiopulmonryresuscitation.ComputerMethodsandProgramsinBiomedicine140(2021):195-200.CPR和傳統(tǒng)CPR相比，在CPR過程中進(jìn)行PLR，按壓速率為100-120次/min,下肢抬高45度，可顯著提高CO/SPP/CPP。23在PLR容量反響性評估方面SV比CVP的變化具有更好的敏感性和特異性

sepsis24司向,管向東等.被動抬腿試驗對膿毒癥合并心功能不全患者液體反響性的預(yù)測價值,中華危重病急救醫(yī)學(xué),2021,27(9):729-733.在膿毒癥合并心功能不全患者，PLR引起的SV及CO變化能準(zhǔn)確預(yù)測液體反響性，而其引起的HR、MAP、SBP及PP的變化均不能有效預(yù)測液體反響性

sepsis25嚴(yán)重ARDSPassivelegraisingcanpredictfluidresponsivenessinpatientsplacedonvenovenousextracorporealmembraneoxygenationGuinotetal.CriticalCare2021,15:R216PLR-SV和VE-SV呈正相關(guān)，PLR-SV可用于指導(dǎo)補(bǔ)液治療SV可有效評估PLR的容量效應(yīng)，具有較好的敏感性和特異性，而ECMO泵流速及脈搏壓力不能進(jìn)行有效的容量效應(yīng)評估指導(dǎo)CRRT的脫水26進(jìn)行RRT前行PLR，發(fā)生低血容量的患者和未發(fā)生低血容量的患者相比較，后者的PLR-CI高于前者，具有顯著意義。提示可以通過PLR預(yù)測透析相關(guān)性低血容量的發(fā)生。PLR-CI的變化率>9%為預(yù)測透析性低血壓的截斷值，具有較高的診斷價值。Prevalenceandriskfactorsofhypotensionassociatedwithpreload-dependenceduringintermittenthemodialysisincriticallyillpatients.Bitkeretal.CriticalCare(2021)20:4427PLR對于預(yù)測容量反響性具有良好的效果，具有很好的臨床應(yīng)用價值關(guān)于PLR的meta分析PLR的優(yōu)、缺點可逆性可重復(fù)性操作簡單不額外增加容量，防止了液體負(fù)荷過重，防止肺水腫等發(fā)生不受呼吸機(jī)觸發(fā)及心律失常的影響腹壓升高的患者增加誤吸風(fēng)險可刺激腎上腺素釋放，使得心率增加抬腿引起的血流動力學(xué)改變2-3分鐘內(nèi)最為明顯，要求快速測量心輸出量或脈壓變異，超過10分鐘無效。PLR過程中會誘導(dǎo)肱動脈擴(kuò)張，相應(yīng)增加血流誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮功能障礙發(fā)生的概率，不建議在短時間內(nèi)反復(fù)實施PLR，以免造