循環(huán)系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)總結(jié)

循環(huán)系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)總結(jié)呼吸衰竭外呼吸功能障礙，缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。Ⅰ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＜50mmHg），Ⅱ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。表現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、二氧化碳潴留先興奮后抑制，禁用鎮(zhèn)靜和催眠藥（加重二氧化碳潴留，誘發(fā)肺性腦?。?，搏動(dòng)性頭痛，上消化道出血。PH<7.35稱為失代償性呼酸中毒。治療原則治療病因，去除誘因，保持呼吸道通暢（支氣管擴(kuò)張劑、濕化霧化、機(jī)械通氣），糾正缺氧（氧療），解除二氧化碳潴留，防治各種因缺氧和二氧化碳潴留引發(fā)的癥狀。呼吸興奮劑的應(yīng)用原則：①氣道通暢②中樞功能良好（腦無(wú)缺氧水腫）③呼吸肌正常④不可突然停藥本章重點(diǎn)多數(shù)情況都是結(jié)合病例考，但是要掌握兩種呼吸衰竭的判斷標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)單的血?dú)夥治觯ú±砩韺W(xué)都講過(guò)，不記得可以復(fù)習(xí)一下）、氧療方法以及治療原則。另外，注意一下“肺性腦病”的名詞解釋就差不多了。心力衰竭誘因“原病感染藥物當(dāng)，勞累激動(dòng)律失常，輸液太快血量多，酸堿利尿洋地黃”（原有基礎(chǔ)心臟??；感染；抑制心力藥物；勞累激動(dòng)；心律失常；血容量增多；酸堿電解質(zhì)紊亂；利尿劑和洋地黃藥物的不當(dāng)停用）。左心衰表現(xiàn)肺循環(huán)淤血，心排血量降低。1.呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水腫）2.咳嗽咳痰咯血（白色泡沫漿液痰）3.乏力虛弱4.腎功能損傷（夜尿增多、少尿）。5.聽診：肺底濕啰音，左心室擴(kuò)大，第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)舒張期奔馬律。右心衰表現(xiàn)體循環(huán)淤血。食欲不振，惡心嘔吐，全心擴(kuò)大，右室舒張期奔馬律，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，肝大壓痛，重力性水腫。NYHA分級(jí)，六分鐘步行試驗(yàn)（重度<150m，中度150～425m，輕度425～550m）。治療方法病因治療，減輕心臟負(fù)荷（休息、限制水鈉攝入、利尿劑、血管擴(kuò)張劑），增加心排血量（洋地黃類），ACEI（難治性心衰），β受體阻滯劑（室性心率失常），醛固酮拮抗劑（與ACEI合用），ARB，胺碘酮（伴致命性心律失常）。紐約NYHA分級(jí)（心功能四級(jí)，心衰三級(jí)）：Ⅰ級(jí)：休息、日?；顒?dòng)正常。心功能代償期。Ⅱ級(jí)：休息正常，日?；顒?dòng)可引起乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。輕度心衰。Ⅲ級(jí)：休息正常，輕于日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。中度心衰。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有上述癥狀。重度心衰。泵衰竭的Killips分級(jí)（左心衰、心梗適用）：Ⅰ級(jí)：尚無(wú)明顯的心力衰竭。Ⅱ級(jí)：左心衰，肺部啰音<50%肺野。Ⅲ級(jí)：肺水腫，全肺啰音。Ⅳ級(jí)：心源性休克，體循環(huán)缺血。利尿劑diuretics的合理應(yīng)用：①選用原則⑴輕度心衰，首選噻嗪類

⑵中度心衰，保鉀劑

⑶重度心衰，襻利尿劑＋保鉀劑

⑷急性左心衰伴急性肺水腫，首選襻利尿劑（呋塞米）

⑸急性右心衰伴頑固性水腫，首選襻利尿劑（大量呋塞米）②嚴(yán)格掌握指征,避免濫用——合理使用③間斷用藥——間斷使用④注意水、電解質(zhì)紊亂（分清缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥）——監(jiān)測(cè)使用⑤心衰癥狀控制后，利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻斷劑合用——聯(lián)合使用⑥排鉀和保鉀利尿劑合用，不必補(bǔ)充鉀鹽⑦腎衰時(shí)，禁用保鉀劑，應(yīng)選擇襻利尿劑血管擴(kuò)張劑vasodilators的應(yīng)用：①擴(kuò)張小靜脈：硝酸甘油②擴(kuò)張小動(dòng)脈：ACEI,CCB,哌唑嗪③混合性：硝普鈉：均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，用于急性左心衰伴高血壓，難治性心衰。洋地黃digitalis的應(yīng)用：適應(yīng)癥：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房顫。禁忌癥：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該”（肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狹窄，急性心肌梗死后24小時(shí)內(nèi)，Ⅱ度以上房室阻滯，預(yù)激綜合征，病竇綜合癥，還有一點(diǎn)口訣里沒(méi)有：限制性心包炎）中毒①誘因：低鉀、腎功能不全、其他降低洋地黃經(jīng)腎排泄的藥物②癥狀：各類心律失常（室性早搏二聯(lián)律，房速伴AVB，房顫伴交界性心動(dòng)過(guò)速）③治療：立即停藥（關(guān)鍵），補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，處理心率失常(快速型用利多卡因，緩慢型用阿托品，禁用電復(fù)律)急性心衰治療措施：“坐下喝茶吸氧氣，洋人瑪麗輪流擴(kuò)”坐位、氨茶堿、吸氧、洋地黃/正性肌力藥、嗎啡、利尿劑(呋噻米)、四肢輪流結(jié)扎/機(jī)械輔助、擴(kuò)管藥（硝普鈉）。本章重點(diǎn)本節(jié)是重中之重，而且考點(diǎn)比較多，要引起足夠的重視。比如誘因、臨床表現(xiàn)、心功能分級(jí)、治療（記住心內(nèi)科治療的三大法寶：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）。其中，治療部分最好要搞懂、吃透。如各類利尿劑的作用特點(diǎn)、使用時(shí)的注意事項(xiàng)（即利尿劑的合理應(yīng)用）；血管擴(kuò)張藥的選擇；洋地黃類藥物的使用（需重點(diǎn)掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥、中毒的誘因、臨床表現(xiàn)以及治療）。對(duì)于急性心力衰竭重點(diǎn)是要掌握起治療原則。心律失常診斷依賴病史、體格檢查、各類心電圖。治療原則病因治療和驅(qū)除誘因，立即采取有力措施（電復(fù)律、心臟起搏、靜脈注射抗心律失常藥物），治療方案?jìng)€(gè)體化（良性心律失常不需要應(yīng)用藥物治療，潛在惡性心律失常以病因治療為主、可適當(dāng)應(yīng)用藥物，惡性心律失常應(yīng)立即采用強(qiáng)有力措施和病因治療）。房顫心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，ECG有f波，藥物復(fù)律、電復(fù)律，洋地黃控制心室率，阿司匹林防血栓。病竇SSS，竇性心動(dòng)過(guò)緩；停搏，傳導(dǎo)阻滯；過(guò)緩過(guò)速綜合征。預(yù)激綜合癥WPW，PR間期<0.12s，QRS波起始部位delta波，繼發(fā)性ST-T改變與QRS主波方向相反，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)PRCA治療室早提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，時(shí)限超過(guò)0.12s，ST-T與QRS主波方向相反房室傳導(dǎo)阻滯AVB，應(yīng)用阿托品治療緩慢型心律失常，人工起搏?？箍焖傩孕穆墒СＫ幬铮孩耦愃幬镒钄嗫霳a+通道：Ⅰa普魯卡因胺（室性心律失常）Ⅰb利多卡因（AMI伴室速）Ⅰc普羅帕酮（早搏、心動(dòng)過(guò)速）Ⅱ類藥物β-blocker：美托洛爾（高血壓、冠心病伴早搏、心速）Ⅲ類藥物阻斷K+通道：胺碘酮（器質(zhì)性心臟病伴惡性致命性心律失常）Ⅳ類藥物阻斷慢Ca2+通道：維拉帕米（室上性心律失常）。房顫的治療①慢性房顫的治療：陣發(fā)性：減慢室律：β-blocker，CCB，洋地黃，電復(fù)律

持續(xù)性：普羅帕酮，索他洛爾，低劑量胺碘酮，防栓塞，電復(fù)律

永久性：減慢室律：β-blocker，CCB，地高辛②急性房顫的治療：減慢室律：β-blocker，CCB本章重點(diǎn)重點(diǎn)掌握心律失常的一般治療原則。關(guān)于治療心律失常的藥物，每一類記住一些代表藥物就可以了。要重點(diǎn)掌握房顫和房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的特征和治療原則，尤其是房顫的治療。動(dòng)脈粥樣硬化&冠心病動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素血脂異常(乳糜微粒、VLDL、LDL、IDL均有害，但HDL有保護(hù)作用)，高血壓，糖尿病，吸煙（適量飲酒有保護(hù)作用），年齡（>40歲）性別（男性多發(fā)），肥胖（BMI>24），家族史。心絞痛anginapectoris：發(fā)作性胸痛胸骨上中段后→波及心前區(qū)→橫貫前胸↗左肩

→左臂內(nèi)側(cè)→無(wú)名指、小指）

↘頸→下頜性質(zhì)（壓榨性窒息性）誘因（體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)）持續(xù)（3～5min內(nèi)消失，或舌下含用硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)消失）穩(wěn)定型心絞痛ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作時(shí)“假性正?；弊儺愋孕慕g痛ST段一過(guò)性transient抬高，靜息心絞痛，冠脈突然痙攣診斷依據(jù)典型發(fā)作特征，休息或含用硝酸甘油后緩解，年齡和其他危險(xiǎn)因素，ECG和負(fù)荷試驗(yàn)，排除其他疾病。治療休息，避免誘因，硝酸酯藥物（硝酸甘油即刻緩解，每天8～10h無(wú)藥期防止耐藥），β受體阻滯劑（與硝酸酯合用），CCB（變異性心絞痛首選藥物，硝苯地平），阿司匹林（抗血小板），他汀類（降脂），冠脈手術(shù)。心絞痛和心肌梗塞的鑒別診斷要點(diǎn)：鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG（硝酸甘油）療效顯著無(wú)效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)改變常降低，甚至休克心包摩擦音無(wú)常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無(wú)常有2、WBC增加(嗜酸性粒細(xì)胞減少)無(wú)常有3、ESR增快無(wú)常有4、心肌壞死標(biāo)記物無(wú)有心電圖改變無(wú)，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性改變急性ST段抬高型心肌梗死STEMI：易發(fā)于飽餐后（特別是進(jìn)食大量脂肪后），上午6～12時(shí)，用力大便。癥狀疼痛（程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息和含服硝酸甘油不能緩解），發(fā)熱，惡心嘔吐，腹脹腹痛，心律失常，心力衰竭，低血壓休克。五大并發(fā)癥乳頭肌斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后綜合癥Dressler（發(fā)熱、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過(guò)敏）。ECG特征病理性Q波（寬而深），ST段弓背抬高，T波倒置（寬而深）；動(dòng)態(tài)改變先T波再ST段最后Q波。肌鈣蛋白cTnT或cTnI特征性出現(xiàn)和增高。治療急救，住院監(jiān)護(hù)，吸氧，鎮(zhèn)痛（嗎啡、硝酸酯、β受體阻滯劑），抗血小板（氯吡格雷＋阿司匹林），抗凝（肝素，輔助溶栓），再灌注治療（溶栓治療——鏈激酶尿激酶、冠脈手術(shù)），應(yīng)用ACEI，處理并發(fā)癥。急性心梗的治療(十三條)：原則：⑴盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能

⑵及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭及并發(fā)癥，防止猝死。1、監(jiān)護(hù)和一般治療：（1）休息：臥床休息1周；

（2）監(jiān)測(cè)

（3）吸氧

（4）護(hù)理：12h臥床→24h床上活動(dòng)→3-5天下床活動(dòng)

（5）建立靜脈通道2、解除疼痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぃǘ壤涠。?；硝酸酯類藥物；β受體拮抗劑3、抗血小板治療：阿司匹林與ADP受體拮抗劑4、抗凝治療：肝素，溶栓治療輔助用藥，未溶栓治療用低分子肝素5、再灌注心?。浩鸩?～6h，最遲12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,心肌得到再灌注,是一種積極的治療措施。（1）介入治療(PCI):直接PCI;補(bǔ)救性PCI;溶栓治療再通者的PCI

（2）溶栓療法

（3）CABG6、ACEI或ARB7、調(diào)脂治療：他汀類8、抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療9、抗休克10、抗心衰11、右心室心肌梗死的處理12、其他療法：CCB，極化液13、恢復(fù)期的治療：出院前作活動(dòng)平板、核素、UCG或CAG檢查溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥：①相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高>0.1mV，AMI性胸痛，起病12h以內(nèi)，年齡<75歲②ST段顯著抬高者，年齡>75歲，可以考慮③廣泛ST段抬高性AMI，發(fā)病12-24小時(shí)，胸痛進(jìn)行性無(wú)緩解，可以考慮禁忌癥①出血性腦卒中史，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形③近期(2~4周)活動(dòng)性內(nèi)臟出血④未排除主動(dòng)脈夾層⑤嚴(yán)重高血壓(>180/110mmHg)或嚴(yán)重高血壓病史⑥抗凝藥在用或已知出血傾向⑦近期(2~4周)創(chuàng)傷史⑧近期(<3周)外科大手術(shù)⑨近期(<2周)不能壓迫部位大血管穿刺術(shù)。本章重點(diǎn)關(guān)鍵的兩節(jié)是穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，從臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診斷一直到治療都應(yīng)該全面掌握。另外，心肌梗死的心電圖動(dòng)態(tài)改變以及定位診斷（Ⅰ、L：左足；Ⅱ、Ⅲ、F：左手；R：右手；V1-V6：間→前）也需要特別注意。高血壓>140/90mmHg。（美國(guó)指南已經(jīng)改到130/80，我國(guó)專家表示不跟風(fēng)）老年人高血壓（單純收縮期高血壓）合并癥左心室肥厚（抬舉性心尖搏動(dòng)），腦?。ㄒ贿^(guò)性腦缺血發(fā)作TIA、腦栓塞），眼底病變（Ⅰ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，Ⅱ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈交叉壓迫；Ⅲ眼底出血棉絮狀滲出，Ⅳ級(jí)伴視乳頭水腫），腎?。ǖ鞍啄颍?。鑒別“兩腎源泉嗜鉻瘤，庫(kù)欣動(dòng)脈藥睡覺”腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、CushingSyndrome、主動(dòng)脈狹窄、藥源性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合癥。高血壓急癥：定義短期內(nèi)血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴靶器官（心，腦，腎，眼，大動(dòng)脈）的功能嚴(yán)重障礙和不可逆損害。治療原則迅速降壓；控制降壓；合理降壓；避免使用強(qiáng)利尿劑和利血平危險(xiǎn)分層血壓（mmHg）血壓1級(jí)(>140/90)血壓2級(jí)(>160/100)血壓3級(jí)(>180/110)無(wú)危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危合并并發(fā)癥極高危極高危極高危危險(xiǎn)性為低危<15％，中危15～20％，高危20～30％或更高。高血壓的治療：①戒煙，限制飲酒②減輕體重③合理飲食（限制鈉、脂肪，多攝鉀）④輕松健康的精神狀態(tài)⑤血壓控制目標(biāo)：<140/90mmHg或<130/80mmHg+糖尿病/腎?、藿祲核帯?種一線藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB聯(lián)合用藥?？梢岳騽ㄠ玎侯悾榛A(chǔ)，也可以CCB為基礎(chǔ)（我國(guó)常用）⑴伴心力衰竭：ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑：CCB有負(fù)性心力，負(fù)性傳導(dǎo)作用

⑵伴冠心?。害率荏w阻滯劑、長(zhǎng)效CCB、ACEI：利尿劑導(dǎo)致心肌缺血加重

⑶伴心梗：β受體阻滯劑、ACEI：兼具心衰、冠心病特點(diǎn)，禁忌同上

⑷伴糖尿?。篈CEI、長(zhǎng)效CCB、小劑量利尿劑：β受體阻滯劑會(huì)增強(qiáng)胰島素抵抗

⑸伴慢性腎?。憾喾N聯(lián)合。晚期腎衰(SCr>3.0mg/L)禁用ACEI和ARB。：防急性腎衰和高鉀

⑹預(yù)防腦卒中：ACEI、利尿劑、長(zhǎng)效CCB：β受體阻滯劑過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致腦缺血

⑺老年人高血壓：利尿劑、CCB：老年人心臟腎臟基礎(chǔ)功能差⑦高血壓危象治療：硝普鈉、硝酸甘油、硝苯地平(CCB)，靜脈給藥一兩天后改用口服，起始量小，逐漸增加。本章重點(diǎn)這是臨床的一個(gè)常見病，需要要重點(diǎn)掌握。需要掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)分層以及高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓的概念及治療。治療方面對(duì)于降壓藥物的應(yīng)用，尤其是初始降壓藥物的選擇（適應(yīng)癥、禁忌癥）比較重要。心肌疾病擴(kuò)張型心肌病dilatedcardiomyopathy：心臟擴(kuò)大、奔馬律、充血性心力衰竭、伴心律失常。UCG示心腔擴(kuò)大，心臟彌漫性搏動(dòng)減弱。肥厚型心肌病hepertrophiccardiomyopathy心肌非對(duì)稱性肥厚，心室腔變小。心悸胸痛、頻發(fā)一過(guò)性暈厥、嚴(yán)重心律失常。ECG，UCG。用藥β-blocker、CCG、胺碘酮本章重點(diǎn)掌握擴(kuò)張型心肌病的四大特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、重要的檢查（X線和超聲心動(dòng)圖）以及肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)、心動(dòng)圖特點(diǎn)、治療選藥。心臟瓣膜病風(fēng)濕熱rheumaticfever：上呼吸道鏈球菌感染史。風(fēng)濕性心臟?。ㄐ膭?dòng)過(guò)速、心臟擴(kuò)大、病理性S3、心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音、杵狀指），風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（非對(duì)稱性、多發(fā)性、游走性，侵犯四肢大關(guān)節(jié)，紅腫熱痛，不遺留關(guān)節(jié)畸形，對(duì)水楊酸治療有效），舞蹈病chorea（隨意肌無(wú)目的、不自主、不協(xié)調(diào)活動(dòng)），皮膚病變（環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)）。鏡下Aschoff結(jié)節(jié)。治療：控制鏈球菌感染（首選青霉素），抗風(fēng)濕（水楊酸緩解關(guān)節(jié)痛、糖皮質(zhì)激素）。二尖瓣狹窄MS,mitralstenosis癥狀“吸血咳嘶”呼吸困難，咯血，咳嗽，聲音嘶啞（Ortner綜合癥：左心房擴(kuò)大、支氣管淋巴結(jié)腫大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張，壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)）。體征：二尖瓣面容（兩顴紺紅色），S1亢進(jìn)，二尖瓣開瓣音（二尖瓣鈣化后消失），心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、遞減－遞增型雜音，右室抬舉性心尖搏動(dòng)，P2亢進(jìn)或分裂，Graham-Steell雜音（相對(duì)肺A關(guān)閉不全→遞減型高調(diào)哈氣性舒張?jiān)缙陔s音）。并發(fā)癥房顫、動(dòng)脈纖維化、急性肺水腫、右心充血性心衰、栓塞、內(nèi)膜感染少、肺部感染多。主動(dòng)脈瓣狹窄AS,aorticstenosis癥狀“難痛暈”呼吸困難，心絞痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥。收縮期噴射性雜音（S1和S2之間，吹風(fēng)性，粗糙，響亮，伴震顫，遞增－遞減型），S3，S4。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全AI,aorticinsufficiency癥狀心絞痛、猝死、左心衰竭。體征：周圍血管征，包括deMusset征（頭部隨心搏而晃動(dòng))、水沖脈或陷落脈、雙重脈、Traube征（股動(dòng)脈槍擊音）、Müller征（收縮期懸雍垂搏動(dòng)）、Duroziez征（聽診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音，近端收縮期，遠(yuǎn)端舒張期）、Quincke(毛細(xì)血管搏動(dòng)征)等。體征與S2同時(shí)開始的高調(diào)哈氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，心尖區(qū)可聞及AustinFlint雜音（相對(duì)MS→舒張中晚期隆隆雜音）。風(fēng)濕熱對(duì)于其并發(fā)癥和一些重要的體征要重點(diǎn)掌握。另外，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)也比較重要。心包疾病急性心包炎acutepericarditis表現(xiàn)胸痛（胸骨后或心前區(qū)）、心包摩擦音（纖維蛋白性）、心包積液（呼吸困難，心包叩擊音，Ewart征——左肩胛下角出現(xiàn)肺實(shí)變體征，Rotch征——胸骨右緣3～6肋間出現(xiàn)實(shí)音）、心臟壓塞（Kussmaul征——頸靜脈怒張且吸氣時(shí)尤為明顯，動(dòng)脈壓下降，奇脈——平靜吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，Beck三聯(lián)征）。分型病毒性（纖維蛋白性，心包摩擦音）結(jié)核性（心包積液多）心包腫瘤（急性心臟壓塞）化膿性（急性，易發(fā)展成縮窄性）縮窄性心包炎constrictivepericarditis結(jié)核病因最常見。Kussmaul征、奇脈、心包叩擊音。X線心包鈣化、心影三角形。本章重點(diǎn)掌握不同病因類型的心包炎的特點(diǎn)（相對(duì)比較重要），以及心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查（超聲心動(dòng)圖、X線、心電圖）。感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)發(fā)熱、心雜音改變、全身栓塞、淤點(diǎn)淤斑、Janeway結(jié)節(jié)（無(wú)痛性小結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)狀出血，位于手掌足底）、Osler結(jié)節(jié)（小而柔軟的皮下結(jié)節(jié)，位于指趾的肉質(zhì)部位）、Roth斑（視網(wǎng)膜橢圓形黃斑出血，中央蒼白）、脾大、貧血、血培養(yǎng)陽(yáng)性。并發(fā)癥心衰、腎衰、血管栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。

呼吸衰竭外呼吸功能障礙，缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。Ⅰ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＜50mmHg），Ⅱ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。表現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、二氧化碳潴留先興奮后抑制，禁用鎮(zhèn)靜和催眠藥（加重二氧化碳潴留，誘發(fā)肺性腦?。?，搏動(dòng)性頭痛，上消化道出血。PH<7.35稱為失代償性呼酸中毒。治療原則治療病因，去除誘因，保持呼吸道通暢（支氣管擴(kuò)張劑、濕化霧化、機(jī)械通氣），糾正缺氧（氧療），解除二氧化碳潴留，防治各種因缺氧和二氧化碳潴留引發(fā)的癥狀。呼吸興奮劑的應(yīng)用原則：①氣道通暢②中樞功能良好（腦無(wú)缺氧水腫）③呼吸肌正常④不可突然停藥本章重點(diǎn)多數(shù)情況都是結(jié)合病例考，但是要掌握兩種呼吸衰竭的判斷標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)單的血?dú)夥治觯ú±砩韺W(xué)都講過(guò)，不記得可以復(fù)習(xí)一下）、氧療方法以及治療原則。另外，注意一下“肺性腦病”的名詞解釋就差不多了。心力衰竭誘因“原病感染藥物當(dāng)，勞累激動(dòng)律失常，輸液太快血量多，酸堿利尿洋地黃”（原有基礎(chǔ)心臟病；感染；抑制心力藥物；勞累激動(dòng)；心律失常；血容量增多；酸堿電解質(zhì)紊亂；利尿劑和洋地黃藥物的不當(dāng)停用）。左心衰表現(xiàn)肺循環(huán)淤血，心排血量降低。1.呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水腫）2.咳嗽咳痰咯血（白色泡沫漿液痰）3.乏力虛弱4.腎功能損傷（夜尿增多、少尿）。5.聽診：肺底濕啰音，左心室擴(kuò)大，第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)舒張期奔馬律。右心衰表現(xiàn)體循環(huán)淤血。食欲不振，惡心嘔吐，全心擴(kuò)大，右室舒張期奔馬律，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，肝大壓痛，重力性水腫。NYHA分級(jí)，六分鐘步行試驗(yàn)（重度<150m，中度150～425m，輕度425～550m）。治療方法病因治療，減輕心臟負(fù)荷（休息、限制水鈉攝入、利尿劑、血管擴(kuò)張劑），增加心排血量（洋地黃類），ACEI（難治性心衰），β受體阻滯劑（室性心率失常），醛固酮拮抗劑（與ACEI合用），ARB，胺碘酮（伴致命性心律失常）。紐約NYHA分級(jí)（心功能四級(jí)，心衰三級(jí)）：Ⅰ級(jí)：休息、日?；顒?dòng)正常。心功能代償期。Ⅱ級(jí)：休息正常，日?；顒?dòng)可引起乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。輕度心衰。Ⅲ級(jí)：休息正常，輕于日常活動(dòng)即可引起上述癥狀。中度心衰。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有上述癥狀。重度心衰。泵衰竭的Killips分級(jí)（左心衰、心梗適用）：Ⅰ級(jí)：尚無(wú)明顯的心力衰竭。Ⅱ級(jí)：左心衰，肺部啰音<50%肺野。Ⅲ級(jí)：肺水腫，全肺啰音。Ⅳ級(jí)：心源性休克，體循環(huán)缺血。利尿劑diuretics的合理應(yīng)用：①選用原則⑴輕度心衰，首選噻嗪類

⑵中度心衰，保鉀劑

⑶重度心衰，襻利尿劑＋保鉀劑

⑷急性左心衰伴急性肺水腫，首選襻利尿劑（呋塞米）

⑸急性右心衰伴頑固性水腫，首選襻利尿劑（大量呋塞米）②嚴(yán)格掌握指征,避免濫用——合理使用③間斷用藥——間斷使用④注意水、電解質(zhì)紊亂（分清缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥）——監(jiān)測(cè)使用⑤心衰癥狀控制后，利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻斷劑合用——聯(lián)合使用⑥排鉀和保鉀利尿劑合用，不必補(bǔ)充鉀鹽⑦腎衰時(shí)，禁用保鉀劑，應(yīng)選擇襻利尿劑血管擴(kuò)張劑vasodilators的應(yīng)用：①擴(kuò)張小靜脈：硝酸甘油②擴(kuò)張小動(dòng)脈：ACEI,CCB,哌唑嗪③混合性：硝普鈉：均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，用于急性左心衰伴高血壓，難治性心衰。洋地黃digitalis的應(yīng)用：適應(yīng)癥：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房顫。禁忌癥：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該”（肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狹窄，急性心肌梗死后24小時(shí)內(nèi)，Ⅱ度以上房室阻滯，預(yù)激綜合征，病竇綜合癥，還有一點(diǎn)口訣里沒(méi)有：限制性心包炎）中毒①誘因：低鉀、腎功能不全、其他降低洋地黃經(jīng)腎排泄的藥物②癥狀：各類心律失常（室性早搏二聯(lián)律，房速伴AVB，房顫伴交界性心動(dòng)過(guò)速）③治療：立即停藥（關(guān)鍵），補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，處理心率失常(快速型用利多卡因，緩慢型用阿托品，禁用電復(fù)律)急性心衰治療措施：“坐下喝茶吸氧氣，洋人瑪麗輪流擴(kuò)”坐位、氨茶堿、吸氧、洋地黃/正性肌力藥、嗎啡、利尿劑(呋噻米)、四肢輪流結(jié)扎/機(jī)械輔助、擴(kuò)管藥（硝普鈉）。本章重點(diǎn)本節(jié)是重中之重，而且考點(diǎn)比較多，要引起足夠的重視。比如誘因、臨床表現(xiàn)、心功能分級(jí)、治療（記住心內(nèi)科治療的三大法寶：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）。其中，治療部分最好要搞懂、吃透。如各類利尿劑的作用特點(diǎn)、使用時(shí)的注意事項(xiàng)（即利尿劑的合理應(yīng)用）；血管擴(kuò)張藥的選擇；洋地黃類藥物的使用（需重點(diǎn)掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥、中毒的誘因、臨床表現(xiàn)以及治療）。對(duì)于急性心力衰竭重點(diǎn)是要掌握起治療原則。心律失常診斷依賴病史、體格檢查、各類心電圖。治療原則病因治療和驅(qū)除誘因，立即采取有力措施（電復(fù)律、心臟起搏、靜脈注射抗心律失常藥物），治療方案?jìng)€(gè)體化（良性心律失常不需要應(yīng)用藥物治療，潛在惡性心律失常以病因治療為主、可適當(dāng)應(yīng)用藥物，惡性心律失常應(yīng)立即采用強(qiáng)有力措施和病因治療）。房顫心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，ECG有f波，藥物復(fù)律、電復(fù)律，洋地黃控制心室率，阿司匹林防血栓。病竇SSS，竇性心動(dòng)過(guò)緩；停搏，傳導(dǎo)阻滯；過(guò)緩過(guò)速綜合征。預(yù)激綜合癥WPW，PR間期<0.12s，QRS波起始部位delta波，繼發(fā)性ST-T改變與QRS主波方向相反，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)PRCA治療室早提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，時(shí)限超過(guò)0.12s，ST-T與QRS主波方向相反房室傳導(dǎo)阻滯AVB，應(yīng)用阿托品治療緩慢型心律失常，人工起搏?？箍焖傩孕穆墒СＫ幬铮孩耦愃幬镒钄嗫霳a+通道：Ⅰa普魯卡因胺（室性心律失常）Ⅰb利多卡因（AMI伴室速）Ⅰc普羅帕酮（早搏、心動(dòng)過(guò)速）Ⅱ類藥物β-blocker：美托洛爾（高血壓、冠心病伴早搏、心速）Ⅲ類藥物阻斷K+通道：胺碘酮（器質(zhì)性心臟病伴惡性致命性心律失常）Ⅳ類藥物阻斷慢Ca2+通道：維拉帕米（室上性心律失常）。房顫的治療①慢性房顫的治療：陣發(fā)性：減慢室律：β-blocker，CCB，洋地黃，電復(fù)律

持續(xù)性：普羅帕酮，索他洛爾，低劑量胺碘酮，防栓塞，電復(fù)律

永久性：減慢室律：β-blocker，CCB，地高辛②急性房顫的治療：減慢室律：β-blocker，CCB本章重點(diǎn)重點(diǎn)掌握心律失常的一般治療原則。關(guān)于治療心律失常的藥物，每一類記住一些代表藥物就可以了。要重點(diǎn)掌握房顫和房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的特征和治療原則，尤其是房顫的治療。動(dòng)脈粥樣硬化&冠心病動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素血脂異常(乳糜微粒、VLDL、LDL、IDL均有害，但HDL有保護(hù)作用)，高血壓，糖尿病，吸煙（適量飲酒有保護(hù)作用），年齡（>40歲）性別（男性多發(fā)），肥胖（BMI>24），家族史。心絞痛anginapectoris：發(fā)作性胸痛胸骨上中段后→波及心前區(qū)→橫貫前胸↗左肩

→左臂內(nèi)側(cè)→無(wú)名指、小指）

↘頸→下頜性質(zhì)（壓榨性窒息性）誘因（體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)）持續(xù)（3～5min內(nèi)消失，或舌下含用硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)消失）穩(wěn)定型心絞痛ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作時(shí)“假性正?；弊儺愋孕慕g痛ST段一過(guò)性transient抬高，靜息心絞痛，冠脈突然痙攣診斷依據(jù)典型發(fā)作特征，休息或含用硝酸甘油后緩解，年齡和其他危險(xiǎn)因素，ECG和負(fù)荷試驗(yàn)，排除其他疾病。治療休息，避免誘因，硝酸酯藥物（硝酸甘油即刻緩解，每天8～10h無(wú)藥期防止耐藥），β受體阻滯劑（與硝酸酯合用），CCB（變異性心絞痛首選藥物，硝苯地平），阿司匹林（抗血小板），他汀類（降脂），冠脈手術(shù)。心絞痛和心肌梗塞的鑒別診斷要點(diǎn)：鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG（硝酸甘油）療效顯著無(wú)效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)改變常降低，甚至休克心包摩擦音無(wú)常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無(wú)常有2、WBC增加(嗜酸性粒細(xì)胞減少)無(wú)常有3、ESR增快無(wú)常有4、心肌壞死標(biāo)記物無(wú)有心電圖改變無(wú)，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性改變急性ST段抬高型心肌梗死STEMI：易發(fā)于飽餐后（特別是進(jìn)食大量脂肪后），上午6～12時(shí)，用力大便。癥狀疼痛（程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息和含服硝酸甘油不能緩解），發(fā)熱，惡心嘔吐，腹脹腹痛，心律失常，心力衰竭，低血壓休克。五大并發(fā)癥乳頭肌斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后綜合癥Dressler（發(fā)熱、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過(guò)敏）。ECG特征病理性Q波（寬而深），ST段弓背抬高，T波倒置（寬而深）；動(dòng)態(tài)改變先T波再ST段最后Q波。肌鈣蛋白cTnT或cTnI特征性出現(xiàn)和增高。治療急救，住院監(jiān)護(hù)，吸氧，鎮(zhèn)痛（嗎啡、硝酸酯、β受體阻滯劑），抗血小板（氯吡格雷＋阿司匹林），抗凝（肝素，輔助溶栓），再灌注治療（溶栓治療——鏈激酶尿激酶、冠脈手術(shù)），應(yīng)用ACEI，處理并發(fā)癥。急性心梗的治療(十三條)：原則：⑴盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能

⑵及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭及并發(fā)癥，防止猝死。1、監(jiān)護(hù)和一般治療：（1）休息：臥床休息1周；

（2）監(jiān)測(cè)

（3）吸氧

（4）護(hù)理：12h臥床→24h床上活動(dòng)→3-5天下床活動(dòng)

（5）建立靜脈通道2、解除疼痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぃǘ壤涠。?；硝酸酯類藥物；β受體拮抗劑3、抗血小板治療：阿司匹林與ADP受體拮抗劑4、抗凝治療：肝素，溶栓治療輔助用藥，未溶栓治療用低分子肝素5、再灌注心?。浩鸩?～6h，最遲12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,心肌得到再灌注,是一種積極的治療措施。（1）介入治療(PCI):直接PCI;補(bǔ)救性PCI;溶栓治療再通者的PCI

（2）溶栓療法

（3）CABG6、ACEI或ARB7、調(diào)脂治療：他汀類8、抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療9、抗休克10、抗心衰11、右心室心肌梗死的處理12、其他療法：CCB，極化液13、恢復(fù)期的治療：出院前作活動(dòng)平板、核素、UCG或CAG檢查溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥：①相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高>0.1mV，AMI性胸痛，起病12h以內(nèi)，年齡<75歲②ST段顯著抬高者，年齡>75歲，可以考慮③廣泛ST段抬高性AMI，發(fā)病12-24小時(shí)，胸痛進(jìn)行性無(wú)緩解，可以考慮禁忌癥①出血性腦卒中史，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形③近期(2~4周)活動(dòng)性內(nèi)臟出血④未排除主動(dòng)脈夾層⑤嚴(yán)重高血壓(>180/110mmHg)或嚴(yán)重高血壓病史⑥抗凝藥在用或已知出血傾向⑦近期(2~4周)創(chuàng)傷史⑧近期(<3周)外科大手術(shù)⑨近期(<2周)不能壓迫部位大血管穿刺術(shù)。本章重點(diǎn)關(guān)鍵的兩節(jié)是穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，從臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診斷一直到治療都應(yīng)該全面掌握。另外，心肌梗死的心電圖動(dòng)態(tài)改變以及定位診斷（Ⅰ、L：左足；Ⅱ、Ⅲ、F：左手；R：右手；V1-V6：間→前）也需要特別注意。高血壓>140/90mmHg。（美國(guó)指南已經(jīng)改到130/80，我國(guó)專家表示不跟風(fēng)）老年人高血壓（單純收縮期高血壓）合并癥左心室肥厚（抬舉性心尖搏動(dòng)），腦?。ㄒ贿^(guò)性腦缺血發(fā)作TIA、腦栓塞），眼底病變（Ⅰ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，Ⅱ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈交叉壓迫；Ⅲ眼底出血棉絮狀滲出，Ⅳ級(jí)伴視乳頭水腫），腎?。ǖ鞍啄颍?。鑒別“兩腎源泉嗜鉻瘤，庫(kù)欣動(dòng)脈藥睡覺”腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、CushingSyndrome、主動(dòng)脈狹窄、藥源性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合癥。高血壓急癥：定義短期內(nèi)血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴靶器官（心，腦，腎，眼，大動(dòng)脈）的功能嚴(yán)重障礙和不可逆損害。治療原則迅速降壓；控制降壓；合理降壓；避免使用強(qiáng)利尿劑和利血平危險(xiǎn)分層血壓（mmHg）血壓1級(jí)(>140/90)血壓2級(jí)(>160/100)血壓3級(jí)(>180/110)無(wú)危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危合并并發(fā)癥極高危極高危極高危危險(xiǎn)性為低危<15％，中危15～20％，高危20～30％或更高。高血壓的治療：①戒煙，限制飲酒②減輕體重③合理飲食（限制鈉、脂肪，多攝鉀）④輕松健康的精神狀態(tài)⑤血壓控制目標(biāo)：<140/90mmHg或<130/80mmHg+糖尿病/腎?、藿祲核帯?種一線藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB聯(lián)合用藥?？梢岳騽ㄠ玎侯悾榛A(chǔ)，也可以CCB為基礎(chǔ)（我國(guó)常用）⑴伴心力衰竭：ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑：CCB有負(fù)性心力，負(fù)性傳導(dǎo)作用

⑵伴冠心?。害率荏w阻滯劑、長(zhǎng)效CCB、ACEI：利尿劑導(dǎo)致心肌缺血加重

⑶伴心梗：β受體阻滯劑、ACEI：兼具心衰、冠心病特點(diǎn)，禁忌同上

⑷伴糖尿?。篈CEI、長(zhǎng)效CCB、小劑量利尿劑：β受體阻滯劑會(huì)增強(qiáng)胰島素抵抗

⑸伴慢性腎病：多種聯(lián)合。晚期腎衰(SCr>3.0mg/L)禁用ACEI和ARB。：防急性腎衰和高鉀

⑹預(yù)防腦卒中：ACEI、利尿劑、長(zhǎng)效CCB：β受體阻滯劑過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致腦缺血

⑺老年人高血壓：利尿劑、CCB：老年人心臟腎臟基礎(chǔ)功能差⑦高血壓危象治療：硝普鈉、硝酸甘油、硝苯地平(CCB)，靜脈給藥一兩天后改用口服，起始量小，逐漸增加。本章重點(diǎn)這是臨床的一個(gè)常見病，需要要重點(diǎn)掌握。需要掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)分層以及高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓的概念及治療。治療方面對(duì)于降壓藥物的應(yīng)用，尤其是初始降壓藥物的選擇（適應(yīng)癥、禁忌癥）比較重要。心肌疾病擴(kuò)張型心肌病dilatedcardiomyopathy：心臟擴(kuò)大、奔馬律、充血性心力衰竭、伴心律失常。UCG示心腔擴(kuò)大，心臟彌漫性搏動(dòng)減弱。肥厚型心肌病hepertrophiccardiomyopathy心肌非對(duì)稱性肥厚，心室腔變小。心悸胸痛、頻發(fā)一過(guò)性暈厥、嚴(yán)重心律失常。ECG，UCG。用藥β-blocker、CCG、胺碘酮本章重點(diǎn)掌握擴(kuò)張型心肌病的四大特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、重要的檢查（X線和超聲心動(dòng)圖）以及肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)、心動(dòng)圖特點(diǎn)、治療選藥。心臟瓣膜病風(fēng)濕熱rheumaticfever：上呼吸道鏈球菌感染史。風(fēng)濕性心臟?。ㄐ膭?dòng)過(guò)速、心臟擴(kuò)大、病理性S3、心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音、杵狀指），風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（非對(duì)稱性、多發(fā)性、游走性，侵犯四肢大關(guān)節(jié)，紅腫熱痛，不遺留關(guān)節(jié)畸形，對(duì)水楊酸治療有效），舞蹈病chorea（隨意肌無(wú)目的、不自主、不協(xié)調(diào)活動(dòng)），皮膚病變（環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)）。鏡