全科教指委概述

全科醫(yī)學(xué)概述AnIntroductiontoGeneralpractice/FamilyMedicine67.第一節(jié)全科醫(yī)生的由來(lái)及其開(kāi)展68.1.歷史起源：起源于18～19世紀(jì)以來(lái)的西方國(guó)家通科醫(yī)生，美洲

歐洲

generalpractitioner，GP通科醫(yī)生E.Jenner1749-1823牛痘苗創(chuàng)造者綜合方便經(jīng)濟(jì)親切個(gè)人-家庭的忠實(shí)伴侶69.

衰落：20世紀(jì)20－40年代

2.“馬鞍形〞開(kāi)展：---與醫(yī)療保健事業(yè)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)1892,歐洲70.復(fù)興：20世紀(jì)50－60年代背景

人口老齡化/衛(wèi)生革命任務(wù)轉(zhuǎn)變：第一次

第二次(慢性病、退行性疾病

)

社區(qū)呼喚通科醫(yī)生回歸!需要家庭醫(yī)生照顧!!!71.中國(guó)人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻

分年齡段人口增長(zhǎng)趨勢(shì)，2000-2050年

72.分年齡段的人口增長(zhǎng)率〔中國(guó)〕，2000-2004年73.中國(guó)人群慢性病死亡持續(xù)上升〔600萬(wàn)/年〕74.75.76.77.78.79.80.醫(yī)學(xué)模式與健康觀轉(zhuǎn)變：無(wú)病三維“完好〞狀態(tài)AbsenceofDisease

CompleteWell-BeingHEALTH??生物心理社會(huì)81.新健康觀新醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變：

救死扶傷對(duì)抗疾病/死亡

促進(jìn)健康對(duì)抗早死提高生命質(zhì)量82.國(guó)際上,從理論上研究醫(yī)學(xué)新目標(biāo)的是,1993年美國(guó)Hasting中心牽頭,14個(gè)國(guó)家包括中國(guó)代表團(tuán)參加的一個(gè)“醫(yī)學(xué)目標(biāo)〞研究工程。該工程歷時(shí)三年時(shí)間,14個(gè)國(guó)家代表分別從不同角度研究醫(yī)學(xué)目標(biāo),科學(xué)地界定了醫(yī)學(xué)目標(biāo)。1996年最后完成報(bào)告,1999年正式公布出版專著：“ThegoalsofMedicine:SettingNewPriorities〞。83.新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)：〔1〕預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維持健康；〔2〕緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦；〔3〕照顧并治愈病人，對(duì)不能治愈病人的照護(hù)；〔4〕防止過(guò)早死亡，遵循臨終關(guān)心。84.傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的醫(yī)生僅僅適應(yīng)傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)目標(biāo)的要求，而不適應(yīng)生理-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)目標(biāo)。開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生效勞要求醫(yī)學(xué)教育從傳統(tǒng)的根本以傳授知識(shí)為主的“診斷-治療〞模式向“預(yù)防-醫(yī)療-保健-康復(fù)〞模式的轉(zhuǎn)變。新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)表達(dá)了這種一體化模式。全科醫(yī)生，除了應(yīng)具有很強(qiáng)的臨床疾病診治能力外，還必須有良好的健康教育能力、預(yù)防干預(yù)能力、社區(qū)衛(wèi)生保健等能力。85.“五星級(jí)醫(yī)生〞——全科醫(yī)生☆有效的治療者☆有效的溝通者☆有效的協(xié)調(diào)者〔轉(zhuǎn)診、家庭〕☆有效的健康理財(cái)人〔減少盲目的健康投資與消費(fèi)〕☆有效的健康管理者86.家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科和?？频恼Q生1963年，WHO提出了“培養(yǎng)全科醫(yī)療醫(yī)師〞的工作報(bào)告，界定了全科醫(yī)師的定義，要求醫(yī)學(xué)院校為開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)和培養(yǎng)全科/家庭醫(yī)生奉獻(xiàn)力量；1966年第一批全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)工程在英國(guó)、加拿大等國(guó)啟動(dòng)。1969年第一個(gè)國(guó)家級(jí)家庭醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會(huì)在美國(guó)成立，標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科確實(shí)立。87.*里程碑：1969年家庭醫(yī)學(xué)被批準(zhǔn)為美國(guó)第20個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)(ABFP)

1971年美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)更名為AmericanAcademyofFamilyPhysicians〔AAFP〕全科/家庭醫(yī)學(xué)〔generalpractice/familymedicine〕成為一個(gè)臨床專業(yè)學(xué)科，全科/家庭醫(yī)生形成專業(yè)實(shí)體88.全科醫(yī)學(xué)在世界的開(kāi)展世界家庭醫(yī)生組織/學(xué)會(huì)1972年于墨爾本成立WorldOrganizationofFamilyDoctors〔WONCA〕WorldOrganizationofNationalColleges,AcademiesandAcademicAssociationsofGeneralPractitioners/FamilyPhysicians.

開(kāi)展趨勢(shì)：-有50多個(gè)國(guó)家擁有國(guó)家級(jí)全科醫(yī)生學(xué)術(shù)組織和全科醫(yī)師培訓(xùn)工程-WONCA現(xiàn)有正式成員組織65個(gè),代表著世界上15萬(wàn)多名GPs

89.全科醫(yī)學(xué)的概念在20世紀(jì)80年代后期引入中國(guó)大陸。1989年11月在北京召開(kāi)了第一屆國(guó)際全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議，同年在首都醫(yī)科大學(xué)成立了大陸首家全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，開(kāi)始在大陸傳播全科醫(yī)學(xué)，啟動(dòng)了全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)工作。1993年11月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，標(biāo)志著我國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生。

90.

火種：首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心成立EstablishmentofTrainingCentreofGeneralPracticeinCUMS

91.火種：1989年11月北京第一屆國(guó)際全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議召開(kāi)〔WONCA支持〕

92.

The1stGPClinicinBeijing:ChaoYangMenCommunity北京第一家GP診所：朝陽(yáng)門醫(yī)院社區(qū)站〔1989〕93.首鋼的社區(qū)全科醫(yī)療中心〔1991〕94.

天津河?xùn)|區(qū)全科醫(yī)療站〔1993〕95.92級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)專門化試點(diǎn)班：30人首次/末次本科專業(yè)嘗試成功的教學(xué)改革：學(xué)生增強(qiáng)社區(qū)意識(shí)，愿意做GPs失敗的培養(yǎng)目標(biāo)：5年內(nèi)不可能培養(yǎng)出合格的全科/家庭醫(yī)師96.■衛(wèi)生部于1999年12月召開(kāi)了全國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育工作會(huì)議，并于2000年初下發(fā)了?關(guān)于開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見(jiàn)?，出臺(tái)了?全科醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)大綱?和?全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱??！?000年北京、浙江、上海等地先后開(kāi)展了全科醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)的真正起點(diǎn)，就是從住院醫(yī)師培訓(xùn)〔即我們的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)〕工作開(kāi)始的?！鲅芯可鷮W(xué)位點(diǎn)建設(shè)：2004年復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院建了第一個(gè)全科醫(yī)學(xué)碩士點(diǎn)；2005年首都醫(yī)科大學(xué)設(shè)置了第一個(gè)全科醫(yī)學(xué)博士點(diǎn)。新增院校有浙江大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)、暨南大學(xué)等。97.第二節(jié)全科醫(yī)學(xué)98.一、全科醫(yī)學(xué)定義AAFP〔美國(guó)家庭醫(yī)療委員會(huì)〕:DefinitionofFamilyMedicineThemedicalspecialtywhichprovidescontinuingandcomprehensivehealthcarefortheindividualandfamily.Itisthespecialtyinbreadthwhichintegratesthebiological,clinical,andbehavioralsciences.Thescopeoffamilypracticeencompassesallages,bothsexes,eachorgansystem,andeverydiseaseentity.(1986)(2005)99.全科醫(yī)學(xué)〔Generalpractice/FamilyMedicine〕是一個(gè)面向個(gè)人、家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級(jí)專業(yè)學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、器官系統(tǒng)以及各類健康問(wèn)題和疾病。是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，整合了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)研究成果，所形成的用以指導(dǎo)全科醫(yī)生從事全科醫(yī)療效勞的獨(dú)特的理論和技能體系。是一門包括綜合性的衛(wèi)生保健效勞、教育和研究的學(xué)術(shù)性醫(yī)學(xué)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)〔家庭醫(yī)學(xué)〕的定義100.二、全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)是一門效勞于基層醫(yī)療保健的新型臨床二級(jí)學(xué)科婦產(chǎn)科內(nèi)科兒科外科全科醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)學(xué)-面向全部病人-范圍寬廣-內(nèi)容、形式豐富-各種效勞場(chǎng)所--地域/民族特點(diǎn)101.

具有整體的醫(yī)學(xué)觀〔整體醫(yī)學(xué)〕，把因過(guò)度?？苹至训男l(wèi)生效勞整合為一體；用系統(tǒng)論、系統(tǒng)思維方法理解病人的健康，指導(dǎo)臨床思維，表達(dá)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式；以病人為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，預(yù)防為導(dǎo)向等獨(dú)特的效勞模式和方法技術(shù)為居民提供效勞；以滿足居民的健康需求為導(dǎo)向提供效勞，講究好的本錢-效果；高度重視效勞藝術(shù)和醫(yī)患關(guān)系，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作。全科醫(yī)學(xué)的主要特征102.全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)療效勞的優(yōu)勢(shì)—在上游及中游防治疾病103.社區(qū)衛(wèi)生效勞〔communityheathservice〕是城市衛(wèi)生工作的重要組成局部，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的根底環(huán)節(jié)。是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題、滿足根本衛(wèi)生效勞需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、方案生育技術(shù)效勞等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生效勞。104.105.106.107.108.109.110.公共衛(wèi)生社區(qū)人群預(yù)防效勞+自我保健社區(qū)個(gè)體臨床效勞長(zhǎng)期照顧專科效勞高高低低需求頻數(shù)

費(fèi)用衛(wèi)生效勞體系效勞需求量111.工作職責(zé)性質(zhì)人群健康保護(hù)人群疾病預(yù)防個(gè)體疾病防治個(gè)體病癥診治工作內(nèi)容范圍傳染病與地方病防控、環(huán)境衛(wèi)生與工程、食品與藥品安全、勞動(dòng)與職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、衛(wèi)生檢驗(yàn)與檢疫、公共健康安全、衛(wèi)生監(jiān)督與執(zhí)法、國(guó)民健康監(jiān)測(cè)、衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生信息管理、禁毒、衛(wèi)生法律法規(guī)與政策開(kāi)發(fā)…傳染病與地方病防治、職業(yè)病防治、慢性病人群防治、疾病人群篩檢、健康教育、計(jì)劃免疫、精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、計(jì)劃生育、社區(qū)預(yù)防與安全防護(hù)、社區(qū)營(yíng)養(yǎng)、控?zé)熅啤R床預(yù)防與疾病篩檢、門診醫(yī)療診治、家庭病床服務(wù)、家庭照顧、長(zhǎng)期照顧（護(hù)理院的服務(wù)）、康復(fù)預(yù)防與治療、臨終關(guān)懷服務(wù)…重癥、疑難病癥的診治、住院病人的服務(wù)、高新醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、復(fù)雜的費(fèi)用高的醫(yī)療輔助檢查…主要承擔(dān)者政府、社會(huì)各部門、專職預(yù)防機(jī)構(gòu)專職防保機(jī)構(gòu)、防保人員、全科醫(yī)生、其他醫(yī)護(hù)人員全科醫(yī)生基層醫(yī)護(hù)人員大醫(yī)院?？漆t(yī)生服務(wù)領(lǐng)域界定

公共衛(wèi)生→……………準(zhǔn)公共衛(wèi)生（社區(qū)衛(wèi)生）…←←全科醫(yī)療→……←?？漆t(yī)療

←……………社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)……………→

←………初級(jí)衛(wèi)生保健（限定于基本的保護(hù)與服務(wù)層面上）……………→預(yù)防中心→…………←醫(yī)療中心┗………←社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心→………┛112.一個(gè)典型的美國(guó)衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)〔2000年〕1000人800人自述有癥狀327人會(huì)考慮求醫(yī)217人去醫(yī)生診所，其中113人去基層醫(yī)療診所65人找補(bǔ)充醫(yī)療或替代醫(yī)學(xué)提供者看病21人會(huì)去醫(yī)院門診就醫(yī)14人會(huì)得到居家醫(yī)療照顧13人就診于急診部8人住院治療不到1人到學(xué)術(shù)醫(yī)療中心住院113.第三節(jié)全科醫(yī)療114.全科醫(yī)療以病人為中心，以預(yù)防和需求為導(dǎo)向，基于家庭與社區(qū)的背景下，重視開(kāi)展與一定的效勞對(duì)象間持久穩(wěn)定的合作伙伴關(guān)系，由全科醫(yī)生提供一體化的綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性、可及性的衛(wèi)生保健效勞，負(fù)責(zé)解決病人絕大局部的個(gè)體衛(wèi)生保健需求，并對(duì)效勞質(zhì)量、病人滿意度、衛(wèi)生資源的有效利用和倫理問(wèn)題全面負(fù)責(zé)。全科醫(yī)療效勞范圍涵蓋了所有年齡、性別，每一種器官系統(tǒng)以及各類疾病實(shí)體。全科醫(yī)療的主旨：強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、社區(qū)為范圍，滿足居民根本衛(wèi)生需求，重在整體健康維護(hù)與促進(jìn)的長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康照顧融為一體。115.全科醫(yī)學(xué)的根本原那么與特征116.一、人格化的照顧〔personalizedcare〕－首診〔負(fù)責(zé)制〕醫(yī)療Gatekeeper“守門人〞:管理效勞/費(fèi)用/健康117.跨?？?--不分科---各科常見(jiàn)問(wèn)題、常見(jiàn)病、多發(fā)病全方位－立體性效勞對(duì)象：所有的人效勞領(lǐng)域和內(nèi)容：防治?？到逃?jì)一體化醫(yī)療預(yù)防康復(fù)個(gè)人家庭社區(qū)

社會(huì)

心理

生物二、綜合性效勞(comprehensivecare):效勞維度：生物－心理－社會(huì)效勞單位層面：個(gè)人－家庭－社區(qū)〔多學(xué)科、多領(lǐng)域、多維度、多層面〕118.三.連續(xù)性效勞(continuityofcare)1.醫(yī)患關(guān)系的連續(xù)性2.效勞時(shí)間的連續(xù)性3.效勞地點(diǎn)的連續(xù)性4.臨床信息的連續(xù)性5.管理的連續(xù)性〔各學(xué)科之間協(xié)調(diào)效勞、雙向轉(zhuǎn)診〕6.責(zé)任的連續(xù)性：從生到死－生命周期健康-疾病-康復(fù)－疾病周期〔三級(jí)預(yù)防〕持續(xù)責(zé)任－任何時(shí)間地點(diǎn)119.a.合同，固定醫(yī)患關(guān)系b.預(yù)約，保證下次見(jiàn)面c.長(zhǎng)期隨訪，不失控d.急診或夜間值班e.建立完整的健康檔案(病歷)連續(xù)性效勞的實(shí)現(xiàn)途徑：包括:家系圖

慢性問(wèn)題目錄

SOAP式病程記錄會(huì)轉(zhuǎn)診記錄周期性健康檢查預(yù)防記錄等120.SOAP的模式記錄S：即主觀資料〔Subjective〕，以病人的主訴為主要內(nèi)容，是病人對(duì)疾病的主觀感覺(jué)及表現(xiàn)。O：即客觀資料〔Objective〕，記錄觀察到的病情改變、體征的變化，病人的思想動(dòng)態(tài)，并記錄實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)的檢查結(jié)果，為疾病診斷提供客觀資料。A：即評(píng)估〔Assessmeat〕，通過(guò)一系列信息對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析，獲得對(duì)疾病的判斷、鑒別診斷以及對(duì)疾病預(yù)后的評(píng)估，是醫(yī)師醫(yī)療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和勞動(dòng)再創(chuàng)造的表達(dá)。P：即方案〔Plan〕，包括診斷方案、治療方案、健康教育方案。不僅僅表達(dá)以疾病為中心的一維治療，而是表達(dá)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、矯正不良行為治療、心理治療、健康教育的三維或多維的現(xiàn)代治療模式，表達(dá)“以防為主〞的全科醫(yī)學(xué)原那么。

121.采用SOAP的記錄模式，可以幫助初涉臨床的醫(yī)師更快掌握書(shū)寫(xiě)病程記錄的技巧。核心在于突出記錄“問(wèn)題〞的發(fā)現(xiàn)和解決的過(guò)程。將S和O有機(jī)結(jié)合，通過(guò)發(fā)現(xiàn)“問(wèn)題〞進(jìn)行綜合分析、判斷，提出解決問(wèn)題的方案，這樣一個(gè)臨床思維過(guò)程就是解決臨床“問(wèn)題〞的過(guò)程。按照SOAP的模式反復(fù)鍛煉，一定可以提高臨床醫(yī)師的臨床思維水平和解決問(wèn)題的能力，做到以“問(wèn)題〞為重點(diǎn)進(jìn)行病程記錄，這樣不但住院病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量可以持續(xù)提高，病歷的其他作用也能得到更好的保證。122.四.協(xié)調(diào)性效勞(coordinatedcare)全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐:-家庭資源-社區(qū)資源-各種醫(yī)療資源“健康代理人”適宜、及時(shí)轉(zhuǎn)診防止過(guò)度效勞、重復(fù)檢查、重復(fù)給藥123.地理上：接近使用上：方便關(guān)系上：親切結(jié)果上：有效價(jià)格上：廉價(jià)〔可接受〕

醫(yī)療保險(xiǎn)的保障以上特征使全科醫(yī)療鮮明地區(qū)別于醫(yī)院效勞，從而牢牢地抓住了90％以上的群眾，形成了基層醫(yī)療的廣闊天地五.可及性效勞〔accessiblecare〕124.六、個(gè)體-群體相結(jié)合的效勞Tointegrateindividual&communityhealthcare125.以家庭為單位以社區(qū)為根底

個(gè)體-群體互動(dòng)

生物-心理-社會(huì)因素交錯(cuò)

個(gè)人家庭社區(qū)誰(shuí)是真正的病人？病在何處？如何有效干預(yù)？七、126.八、以預(yù)防為導(dǎo)向一級(jí)預(yù)防：病人教育和咨詢二級(jí)預(yù)防：周期性健康檢查個(gè)案發(fā)現(xiàn)三級(jí)預(yù)防：評(píng)價(jià)與改善生活質(zhì)量qualityoflife:生命質(zhì)量/生存質(zhì)量〔人類學(xué)/社會(huì)學(xué)/流行病學(xué)概念醫(yī)學(xué)！〕全科醫(yī)師：以臨床預(yù)防為主〔二級(jí)預(yù)防〕127.九、采用團(tuán)隊(duì)合作形式(teamwork)門診工作團(tuán)隊(duì)社區(qū)工作團(tuán)隊(duì)〔出診〕醫(yī)療-社會(huì)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療-康復(fù)團(tuán)隊(duì)…不同層次機(jī)構(gòu)間：-國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生效勞人力包括:社區(qū)網(wǎng)絡(luò)本身：雙向轉(zhuǎn)診；CME

全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護(hù)士、公衛(wèi)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、社會(huì)工作者、接診員、護(hù)工、志愿者…

128.全科醫(yī)療的特點(diǎn)129.130.社區(qū)首診制建設(shè)1.首診制的定義2.建立首診制的意義■保證了社區(qū)衛(wèi)生效勞的功能實(shí)現(xiàn)與定位與有效利用■穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系■有助于建立首診醫(yī)生責(zé)任制和居民個(gè)人與家庭責(zé)任制■防治結(jié)合的連續(xù)性效勞，尤其是一、二級(jí)預(yù)防和健康教育■有助于慢性病的防治、隨訪和管理■實(shí)施守門人功能3.首診醫(yī)生：在社區(qū)衛(wèi)生效勞中全科醫(yī)師是最正確的首診醫(yī)生131.首診醫(yī)生的職責(zé)1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變：對(duì)抗疾病/死亡〔救死扶傷〕→從生物醫(yī)學(xué)-心理-社會(huì)促進(jìn)健康、對(duì)抗早死、提高生命質(zhì)量2.建立醫(yī)患雙方的責(zé)任制，通過(guò)健康教育培養(yǎng)居民的自我保健能力、技術(shù)、行為3.承擔(dān)雙重守門人職責(zé)〔為病人、為保險(xiǎn)〕4.建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，按照全科醫(yī)療效勞模式提供效勞5.提供轉(zhuǎn)診與雙向轉(zhuǎn)診效勞6.合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，防止效勞過(guò)渡、缺乏、重復(fù)7.實(shí)施24小時(shí)全天候效勞的管理方法，病人有急癥隨時(shí)能找到自己的醫(yī)生或值班醫(yī)生8.熟悉所管理的病人的根本情況和主要健康問(wèn)題，設(shè)計(jì)相應(yīng)健康干預(yù)方案，健康檔案記錄標(biāo)準(zhǔn)、完整。132.對(duì)首診醫(yī)師的能力要求■為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、具有主治醫(yī)師及以上職稱■能提供綜合性效勞的合格的醫(yī)生，能醫(yī)治80%-90%各科常見(jiàn)病癥、常見(jiàn)病、常見(jiàn)問(wèn)題■能識(shí)別或排除少見(jiàn)但可能會(huì)威脅病人生命的疾病〔問(wèn)題〕■及時(shí)正確的轉(zhuǎn)診能力■與病人一對(duì)一伙伴關(guān)系的責(zé)任醫(yī)師〔保健醫(yī)〕■能在社區(qū)獨(dú)立地開(kāi)展臨床工作■是防治結(jié)合型的基層醫(yī)生〔臨床預(yù)防和群體預(yù)防〕■五星級(jí)醫(yī)生〔醫(yī)治者、教育者、決策者、社區(qū)領(lǐng)袖、管理協(xié)調(diào)者〕133.全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別FamilyDoctor:

Tocureafew

治愈很少的人

Totreatsometime

時(shí)常治療病人

Tocomfortalways

永遠(yuǎn)照顧他人增進(jìn)健康134.特性全科醫(yī)療?？漆t(yī)療效勞人口較少而穩(wěn)定(1:2500)大而流動(dòng)性強(qiáng)(1:5萬(wàn)－50萬(wàn))照顧范圍寬(生物心理社會(huì))窄(系統(tǒng)/器官/細(xì)胞)疾患類型常見(jiàn)問(wèn)題疑難急重問(wèn)題技術(shù)根本技術(shù),不昂貴高新技術(shù),相對(duì)昂貴責(zé)任持續(xù)性間斷性效勞內(nèi)容防治?？到桃惑w化醫(yī)療為主全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的主要區(qū)別效勞模式健康為中心全面管理疾病為中心救死扶傷人為中心,醫(yī)生—患者為中心醫(yī)患關(guān)系平等伙伴關(guān)系壟斷式病人主動(dòng)參與病人被動(dòng)服從135.136.137.第四節(jié)全科醫(yī)生138.全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生〔generalpractitionerorfamilyphysician/familydoctor〕即全科醫(yī)療效勞的提供者全科醫(yī)生的角色及責(zé)任：■醫(yī)生、診療者■健康監(jiān)護(hù)人、支持者■咨詢者■教育者■衛(wèi)生效勞協(xié)調(diào)者■守門人■團(tuán)隊(duì)管理者■社區(qū)成員■社區(qū)健康行動(dòng)組織者與監(jiān)測(cè)者■研究者、學(xué)習(xí)者、奉獻(xiàn)者

139.國(guó)別19911996199719981999200020012002GPs比重（%）*比利時(shí)163151149.82153136.137135....46法國(guó)147163162161.46162.44160.37161.89163.154德國(guó)105115109.6108106.106.7106.105.837愛(ài)爾蘭6345.444.843.944.847.5......42意大利10294.294.294.794.394.0......26挪威6675.476.178.279.180.185.5...29俄羅斯

23.423.323.423.122.521.522.48

瑞士5862.763.261.464.567.267.9968.3534英國(guó)5459.259.660.160.460.661.7...42歐盟均數(shù)

104103.102.94101.99101.66102.24

美國(guó)27.529.0

12**加拿大

100.7***51.76***歐、美各國(guó)每10萬(wàn)人口擁有的全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生數(shù)GPs〔1991，1996～2002年〕*：為1991年全科醫(yī)生占國(guó)家醫(yī)生總數(shù)的百分比。**：2002年的數(shù)據(jù)。***：2004年的數(shù)據(jù)另1999年韓國(guó)全國(guó)有1402個(gè)全科醫(yī)生，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的8.9%，平均每10萬(wàn)人口有2.99位全科醫(yī)生。

140.缺乏高素質(zhì)的GP是制約社區(qū)衛(wèi)生效勞開(kāi)展的瓶頸衛(wèi)生部副部長(zhǎng)蔣作君：按每名全科醫(yī)師效勞5000名居民的低限標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，全國(guó)5億城市居民至少需要10萬(wàn)名全科醫(yī)師141.第五節(jié)全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)生的奉獻(xiàn)142.在剛剛過(guò)去的二十世紀(jì)100年間，美國(guó)的衛(wèi)生工作已使其國(guó)民出生時(shí)的預(yù)期壽命延長(zhǎng)了30年，其中25年為費(fèi)用有限的公共衛(wèi)生與預(yù)防工作的功績(jī)，而花費(fèi)驚人的臨床醫(yī)療效勞工作的奉獻(xiàn)僅為5年，即便如此，這5年中仍有1.5年是臨床預(yù)防效勞〔如，疾病免疫和篩檢〕的奉獻(xiàn)。歷史再次肯定，在提高國(guó)民身心素質(zhì)、保障人民健康的工作中，投入少產(chǎn)出高的公共衛(wèi)生與預(yù)防工作必須置于國(guó)家最需優(yōu)先開(kāi)展的地位。143.18個(gè)經(jīng)濟(jì)合作與開(kāi)展組織國(guó)家的基層保健水平與過(guò)早死亡率的關(guān)系年代*PredictedPYLL(bothgenders)estimatedbyfixedeffects,usingpooledcross-sectionaltimeseriesdesign.AnalysiscontrolledforGDP,percentelderly,doctors/capita,averageincome(ppp),alcoholandtobaccouse.R2(within)=0.77.Source:Macinkoetal,HealthServRes2003;38:831-65.Starfield10/0404-247初級(jí)保健高水平國(guó)家

初級(jí)保健低水平國(guó)家10000

潛在減壽年數(shù)(PYLL)197019801990200005000144.美國(guó)初級(jí)保健與年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率的關(guān)系

1980,1985,1990,1995Starfield04/0404-092Source:CalculatedfromShietal,JAmBoardFamPract2003;16:412-22.基層保健醫(yī)生增加20%,相應(yīng)的死亡率就會(huì)減少5%(1000,000人減少40人的死亡)如果增長(zhǎng)的是家庭醫(yī)生,效果會(huì)更明顯.每10,000人增加1名家庭醫(yī)生(大概33%的增長(zhǎng)率),那么100,000人里就會(huì)減少70人的死亡.用?？漆t(yī)生的增長(zhǎng)率來(lái)比較,專科醫(yī)生的增長(zhǎng)率如果是8%左右,那么死亡率就會(huì)相應(yīng)增長(zhǎng)2%.145.連續(xù)5年的衛(wèi)生保健費(fèi)與死亡率:

美國(guó)〔1987-1992〕成年人(25或25歲以上)將基層保健醫(yī)生而不是?？漆t(yī)生作為自己的私人醫(yī)生：▲減少33%的保健費(fèi)▲減少19%的死亡可能性(根據(jù)年齡、性別、收入、保險(xiǎn)、吸煙、自覺(jué)健康、11種主要健康指標(biāo)的情況加以控制以后〕Source:Franks&Fiscella,JFamPract1998;47:105-9.Starfield199999-096146.地區(qū)基層保健與專科醫(yī)生效勞：結(jié)腸癌晚期診治OR值Source:Roetzheimetal,JFamPract1999;48:850-8.基層保健醫(yī)生?？漆t(yī)生百分?jǐn)?shù)1020304050607080901001.61.41.210.80.60.200.4OR值OR值全稱oddratio,

是相對(duì)危險(xiǎn)度

147.為什么有這樣的成效？★防治結(jié)合，個(gè)體照顧與人群照顧相結(jié)合★全科醫(yī)療效勞模式—長(zhǎng)期、連續(xù)、以居民健康為核心開(kāi)展負(fù)責(zé)式的綜合性協(xié)調(diào)性效勞★工作在防治疾病的上游---社區(qū)148.無(wú)視基層衛(wèi)生保健的教訓(xùn)149.Director

Dr.StarfieldisapediatricianandhealthservicesresearcherwhoisaUniversityDistinguishedServiceProfessorandProfessorofHealthPolicyintheDepartmentofHealthPolicyandManagement.ShehasajointappointmentintheDepartmentofPediatrics.Dr.Starfieldisaninternationallyknownexpertinprimarycare.Herbook,PrimaryCare:Concept,Evaluation,andPolicyiswidelyrecognizedastheseminalworkinthefield.

BarbaraStarfield,M.D.,M.P.H.,150.基層保健跨國(guó)比較1990年代初，美國(guó)BarbaraStarfield進(jìn)行的西方十個(gè)主要國(guó)家基層保健跨國(guó)比較顯示，美國(guó)的基層保健工作得分最低，年人均衛(wèi)生費(fèi)用最高，而取得的效勞效果卻落后于其他國(guó)家，國(guó)民的滿意度最低。美國(guó)由于崇尚市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和?？菩?，基層衛(wèi)生保健得不到應(yīng)有的重視，只有局部健康維持組織〔HMO〕聘用全科醫(yī)生做守門人，致使全科醫(yī)療的功能定位不確定，阻礙了家庭醫(yī)生隊(duì)伍的開(kāi)展。2000年，美國(guó)衛(wèi)生保健支出費(fèi)用占GDP的14．3%,人均衛(wèi)生保健費(fèi)用4611美元〔1980年時(shí)只有1052美元〕151.152.153.全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化政府投入缺乏154.我國(guó)處于并將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。就衛(wèi)生工作來(lái)說(shuō)，我國(guó)的衛(wèi)生資源僅占世界的2%，卻要支撐占世界22%人口的醫(yī)療衛(wèi)生效勞。這種國(guó)情決定了在城市衛(wèi)生工作中必須尋找一種本錢低、效果好的衛(wèi)生效勞提供方式，用有限的資源為人民的健康辦更多更好的實(shí)事。出路是開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生效勞和全科醫(yī)療效勞。155.由于指導(dǎo)思想上的偏差，長(zhǎng)期以來(lái)，在城市衛(wèi)生工作中一直存在著重視大中型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、輕視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的情況。有關(guān)研究顯示，上個(gè)世紀(jì)80至90年代，國(guó)家對(duì)城市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入呈現(xiàn)明顯的倒三角狀態(tài)，政府對(duì)城市一、二、三級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)和專項(xiàng)撥款的比例大致為1∶〔22～23〕∶〔110～250〕。扣除物價(jià)上漲因素，政府對(duì)城市基層一級(jí)醫(yī)院的投入接近負(fù)增長(zhǎng)。156.這種一頭重、一頭輕的投入方式，導(dǎo)致基層社區(qū)的衛(wèi)生效勞能力與區(qū)域衛(wèi)生效勞能力嚴(yán)重失衡，城市衛(wèi)生效勞體系呈現(xiàn)“一條腿長(zhǎng)、一條腿短〞的狀況。這種狀況既影響衛(wèi)生資源總體效能的有效發(fā)揮，也無(wú)形中增加了衛(wèi)生效勞體系的運(yùn)行本錢，與社會(huì)主義初級(jí)階段國(guó)情的要求不相適應(yīng)。157.政府支出的衛(wèi)生總費(fèi)用比重越低

衛(wèi)生費(fèi)用分擔(dān)的公平性越差158.159.160.醫(yī)療效勞費(fèi)用與人均收入的國(guó)際比較161.

因病致貧發(fā)生率5年增加20%162.WHO：世界衛(wèi)生報(bào)告，2000163.第六節(jié)今后的開(kāi)展工作與任務(wù)164.1997年1月15日，?中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與開(kāi)展的決定?針對(duì)我國(guó)衛(wèi)生保健的實(shí)際需求，明確提出了積極開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生效勞和“加快開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生。〞的指示，自此，社區(qū)衛(wèi)生效勞在大陸迅速展開(kāi)。165.2006年2月24日國(guó)務(wù)院召開(kāi)全國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議下發(fā)了?國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城市社區(qū)衛(wèi)生效勞的指導(dǎo)意見(jiàn)?和9個(gè)配套文件166.人事部衛(wèi)生部教育部文件財(cái)政部國(guó)家中醫(yī)藥管理局

(國(guó)人部發(fā)[2006]69號(hào))關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)167.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展創(chuàng)立示范社區(qū)衛(wèi)生效勞中心活動(dòng)的通知(衛(wèi)辦婦社發(fā)〔2021〕3號(hào))國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕168.加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)教育和學(xué)科建設(shè)。高等學(xué)校要充分發(fā)揮學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)方面的優(yōu)勢(shì)，整合教學(xué)資源，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，制定全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃，在人員編制、職稱評(píng)聘、工作量考核等方面給予必要的支持，鼓勵(lì)高水平臨床教師和臨床專家承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)，參與社區(qū)衛(wèi)生人才培訓(xùn)。169.支持全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)學(xué)科建設(shè)與開(kāi)展，有條件的醫(yī)學(xué)院校要成立全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)系、社區(qū)護(hù)理學(xué)系，將該類學(xué)科納入學(xué)校重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科整體規(guī)劃之中。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護(hù)理學(xué)科教育，將醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)教育與技能培養(yǎng)作為一項(xiàng)根本任務(wù)，在向醫(yī)學(xué)類專業(yè)開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)概論必修課程的根底上，積極將全科醫(yī)學(xué)根本理論教育和技能培養(yǎng)融入教學(xué)全過(guò)程之中。護(hù)理學(xué)本、?？茖I(yè)教育要開(kāi)設(shè)社區(qū)護(hù)理學(xué)課程。加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)教材建設(shè)，進(jìn)一步完善臨床教學(xué)和社區(qū)實(shí)習(xí)的配套教材。組織醫(yī)學(xué)生到社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕進(jìn)行見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)170.教育部、國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)將在修訂的?授予博士、碩士學(xué)位和培養(yǎng)研究生的學(xué)科、專業(yè)目錄?中對(duì)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科定位和人才培養(yǎng)給予專門研究和重點(diǎn)支持。高等醫(yī)學(xué)院校要?jiǎng)?chuàng)造條件積極探索全科醫(yī)學(xué)研究生教育，有條件的高等學(xué)校要舉辦全科醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位教育，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)師資和學(xué)科帶頭人。171.1979年W