醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表模板

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：李軍醫(yī)師資格級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床：：填表日期：2009年12月28日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。封面、表1－2由申請(qǐng)人填寫，表3－4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書由注冊(cè)主管部門填寫。表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。申請(qǐng)職業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔、或公共衛(wèi)生。學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷?！跋嗥币宦捎媒诙缑夤谡姘肷碚铡Ｌ顚憴谀恐衅赣每颇繒r(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二》級(jí)填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。

姓名李軍性別男出生年月1984.4民族漢學(xué)歷本科所學(xué)系、專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)家庭地址及郵政編碼江西省南昌市東湖區(qū)八一大道201號(hào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)新建縣西山鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院231774360122713051申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址新建縣西山鎮(zhèn)諶丹路10號(hào)郵政編碼330105申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間2008年12月15日何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分無個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人2005年7月至2008年12陜西正和醫(yī)院住院醫(yī)師李明2009年1月至今新建縣西山鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院住院醫(yī)師金書豹身體和健康狀況良好業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間級(jí)考核結(jié)果其它要說明的問題申請(qǐng)人簽字：李軍2009年12月8日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用科目：外科主要負(fù)責(zé)人（簽名）金書豹單位（印章）2009年12月8日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見級(jí)別：類別：擬聘用科目：印章年月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注證明新建縣衛(wèi)生局