礦山檔案(臺帳) 表格參照模板參考范本

1、 礦山檔案(臺帳) 表格參照模板目 錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc23513 （一）企業(yè)基本情況類 頁（一）企業(yè)基本情況類1、企業(yè)基本情況表礦山全稱企業(yè)性質(zhì)詳細(xì)地址郵政編碼生產(chǎn)經(jīng)營范圍(主要產(chǎn)品)法定代表人姓名礦山聯(lián)系電話手機號碼分管安全副礦長姓名礦山聯(lián)系電話手機號碼專(兼)職安全員姓名礦山聯(lián)系電話手機號碼單位占地面積()建筑面積()重點部位數(shù) 個生產(chǎn)區(qū)(車間)個數(shù)倉庫區(qū)(個數(shù))生活區(qū)(個數(shù))建筑面積()建筑面積()建筑面積()企業(yè)從業(yè)人員總數(shù)管理人員數(shù)職能科室 個職工人數(shù)特種設(shè)備臺數(shù)特種作業(yè)人數(shù)礦山建立日期上年安全投入萬元上年實際產(chǎn)值萬元上年實現(xiàn)利潤萬元井巷（

2、或臺階）情況通風(fēng)排水情況運輸提升情況尾礦庫情況排土場情況礦山近3年發(fā)生事故情況2、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照3、采礦許可證4、爆炸物品使用許可證5、安全生產(chǎn)許可證6、企業(yè)負(fù)責(zé)人及安全員資格證書7、礦山安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)公告復(fù)印件8、企業(yè)職工基本情況表序號姓名出生年月籍貫學(xué)歷三級教育情況工作年限現(xiàn)任崗位從事本崗位年限身份證號碼參與工傷保險或商業(yè)性保險的有關(guān)情況備注是否參與投保額度投保期限工傷保險商業(yè)保險9、特種作業(yè)人員基本情況表序號姓 名性別出生年月工作年限現(xiàn)任崗位從事本崗位年限培訓(xùn)時間復(fù)審時間發(fā)證單位操作證號碼身份證號碼10、特種作業(yè)人員登記卡姓 名性 別出生年月工 種操作證號碼培訓(xùn)時間發(fā)證單位從事本工種時間身

3、份證號碼特殊工種操作證復(fù)印件：11、員工勞動合同序號姓名所在部門工種合同簽定時間合同編號注：合同附后夾好（二）安全生產(chǎn)工作文件類1、與本礦安全生產(chǎn)有關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)目錄序號名 稱生效時間宣貫情況說明：法律、法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)附后夾好。2、上級文件目錄收文日期收文序號來文機關(guān)文號文件標(biāo)題頁數(shù)處理情況說明：安全生產(chǎn)工作文件附后夾好。3、本礦文件目錄發(fā)文日期發(fā)文序號發(fā)文機關(guān)文號文件標(biāo)題頁數(shù)主送及抄送部門說明：安全生產(chǎn)工作文件附后夾好。（三）安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程類1、安全管理制度目錄序號名 稱生效時間宣貫情況說明：安全管理制度附后夾好。2、各工種安全技術(shù)操作規(guī)程目錄序號名

4、 稱生效時間宣貫情況說明：操作規(guī)程附后夾好。3、重要崗位作業(yè)指導(dǎo)書目錄序號名 稱生效時間宣貫情況說明：操作規(guī)程附后夾好。4、規(guī)章制度適用性審查記錄適宜性評審與更新會議記錄會議時間：20 年 月 日 地點：礦山會議室主持人： 記錄員：會議內(nèi)容：1、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人宣讀企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度；2、分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人對企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度進行說明；3、各管理者評審企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度的適宜性，確定更新的內(nèi)容；4、其他。參加會議人員簽名：會議記錄：（本頁不夠可另附）5、操作規(guī)程適用性審查記錄適宜性評審與更新會議記錄會議時間：20 年 月 日 地點：礦山會議室主持人： 記錄員：會議內(nèi)容：1、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人宣

5、讀企業(yè)安全操作規(guī)程制度；2、分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人對企業(yè)安全操作規(guī)程進行說明；3、各管理者評審企業(yè)安全操作規(guī)程的適宜性，確定更新的內(nèi)容；4、其他。參加會議人員簽名：會議記錄：（本頁不夠可另附）6、合理化建議表建議人 提出日期年 月 日提出方式口頭口 電話口 書面報告口 其他口建議內(nèi)容摘要：記錄人： 年 月 日建議評審意見： 可行口 修改后可行口 不可行口評審負(fù)責(zé)人： 年 月 日建議落實情況：負(fù)責(zé)人： 年 月 日建議人表彰： 表揚口 認(rèn)可口 獎勵口記錄人： 年 月 日為采納建議的解釋情況： 建議人 滿意口 不滿意口 其他口解釋人： 年 月 日7、年度安全生產(chǎn)主要工作計劃序號實施日期計劃內(nèi)容實施情況實

6、施負(fù)責(zé)人備注8、安全生產(chǎn)方針與目標(biāo)評審與修訂記錄會議時間： 年 月 日 地點：礦山辦公室 主持人： 記錄員：對安全生產(chǎn)方針和目標(biāo)存在的不同意見參加評審修訂會議人員簽名 姓名崗位職務(wù)姓名崗位職務(wù)（四）安全生產(chǎn)責(zé)任制類1、礦山安全生產(chǎn)委員會成員名單序號職務(wù)姓 名出生年月文化程度任職時間職稱分管工作安委會職務(wù)備注1安委會主任2副主任3副主任4安委辦主任5安全員6安全員7安全員8成員9成員10成員11成員12成員13成員14成員2、安全生產(chǎn)管理機構(gòu)人員組成機構(gòu)名稱 職務(wù)姓 名性別年齡文化 程度職 稱受過何種 安全培訓(xùn)3、礦山專職（或兼職）救護隊人員配備情況表姓 名性別年齡文化程度擔(dān)任救護隊職務(wù)工作部門

7、、職務(wù)(工種)受過何種培訓(xùn)4、XXX礦山關(guān)于成立安全生產(chǎn)委員會的通知（模板）各部門、各車間：根據(jù)人事變動需要，為規(guī)范和加強我礦安全生產(chǎn)管理工作，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，使我礦安全生產(chǎn)管理程序化，達(dá)到持續(xù)改進。根據(jù)安全生產(chǎn)法及區(qū)市安全生產(chǎn)管理部門的要求，經(jīng)研究，對我礦安全生產(chǎn)委員會進行調(diào)整，調(diào)整后名單如下：一、安委會組成人員主任：XXX副主任：XXX、XXX成 員：XXX、安全生產(chǎn)委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在安防科，由XXX同志擔(dān)任辦公室主任，負(fù)責(zé)本礦各部門安全生產(chǎn)的協(xié)調(diào)工作及我礦安委會的日常工作。二、安全生產(chǎn)委員會職責(zé)1 討論決定本礦安全生產(chǎn)管理工作的重大問題。2 制定和修改完善安全生產(chǎn)管理制度以

8、及安全生產(chǎn)責(zé)任制和各工種安全技術(shù)操作規(guī)程。3 制定年度安全生產(chǎn)目標(biāo)和年度安全費用計劃。4 開展安全教育活動，審批年度安全教育培訓(xùn)計劃。5 組織和參加本礦安全生產(chǎn)大檢查活動。6 組織對安全事故的分析會和討論決定對事故責(zé)任人的處罰。7 討論決定獎勵在安全生產(chǎn)管理工作中的先進集體和個人。三、安委會辦公室職責(zé)1、負(fù)責(zé)本礦安委會的日常事務(wù)、上傳下達(dá)、文件擬寫、會議組織；2、負(fù)責(zé)各部門、各車間安全生產(chǎn)方面的協(xié)調(diào)工作；3、向本礦安委會匯報各部門、各車間的安全生產(chǎn)管理情況。特此通知 XXX礦 20 年 月 日5、XXX礦山關(guān)于成立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)的通知（模板）各部門、各車間：根據(jù)人事變動需要，為規(guī)范和加強我礦

9、安全生產(chǎn)管理工作，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，使我礦安全生產(chǎn)管理程序化，達(dá)到持續(xù)改進。根據(jù)安全生產(chǎn)法及區(qū)市安全生產(chǎn)管理部門的要求，經(jīng)研究，對我礦安全生產(chǎn)管理機構(gòu)進行調(diào)整，調(diào)整后名單如下：一、成產(chǎn)礦山安全、職業(yè)衛(wèi)生和環(huán)境保護管理辦公室（簡稱安環(huán)辦）辦公室主任：XXX副主任：XXX安全員：XXX、XXX安環(huán)辦負(fù)責(zé)本礦各部門安全生產(chǎn)的協(xié)調(diào)工作及我礦安委會的日常工作。二、安環(huán)辦職責(zé)1、負(fù)責(zé)本礦安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生和環(huán)境保護的日常事務(wù)、上傳下達(dá)、文件擬寫、會議組織、檔案管理；2、負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生和環(huán)境保護方面的協(xié)調(diào)工作；3、向礦長匯報全礦安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生和環(huán)境保護方面管理情況。4、組織制定全礦安全生產(chǎn)

10、、職業(yè)衛(wèi)生和環(huán)境保護方面的責(zé)任制；安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生和環(huán)境保護方面的管理制度以及各工種操作規(guī)程序、重點崗位作業(yè)指導(dǎo)書；企業(yè)應(yīng)急預(yù)案等級文件。5、組織開展員工安全教育培訓(xùn)工作。6、組織開展應(yīng)急演練相關(guān)工作。7、負(fù)責(zé)職業(yè)健康監(jiān)護和環(huán)境保護工作。8、負(fù)責(zé)其他與安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生和環(huán)境保護有關(guān)的工作。特此通知 XXX礦 20 年 月 日6、各級安全生產(chǎn)責(zé)任制目錄序號名 稱生效時間宣貫情況說明：責(zé)任制附后夾好。7、安全生產(chǎn)責(zé)任制逐級說明、職責(zé)與權(quán)限培訓(xùn)及征求意見會議記錄 會議時間：20 年 月 日 地點：礦山會議室主持人： 記錄員：會議內(nèi)容： 1、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人宣讀安全生產(chǎn)責(zé)任制管理制度，針對安全生產(chǎn)責(zé)

11、任制的制定、溝通、培訓(xùn)、評審更新與績效測量考核作出規(guī)定，明確責(zé)任部門、人員及其職責(zé)；2、分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人進行溝通、培訓(xùn)：企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制管理制度說明，明確各管理層安全生產(chǎn)職責(zé)與權(quán)限；3、聽取各管理者的意見，了解中層管理者接受安全生產(chǎn)責(zé)任制培訓(xùn)的效果；4、其他。參加會議人員簽名：會議記錄：（本頁不夠可另附）8、安全生產(chǎn)責(zé)任制適宜性評審與更新會議記錄會議時間：20 年 月 日 地點：礦山會議室主持人： 記錄員：會議內(nèi)容：1、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人宣讀企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制管理制度；2、分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人對企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制管理制度進行說明；3、各管理者評審企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制的適宜性，確定更新的內(nèi)容；4、其

12、他。參加會議人員簽名：會議記錄：（本頁不夠可另附）9、與上級主管部門簽訂的安全責(zé)任書序號上級部門責(zé)任書名稱簽定時間注：有關(guān)責(zé)任書、協(xié)議等一并附后歸檔。10、本礦與班組、危險作業(yè)人員簽訂的安全責(zé)任書序號部門（車間、崗位）責(zé)任書名稱簽定時間注：有關(guān)責(zé)任書、協(xié)議等一并附后歸檔。11、安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書（模板）甲方： 乙方： (部門、工區(qū)、班組、員工)為了貫徹落實“安全第一、預(yù)防為主”方針，明確安全生產(chǎn)責(zé)任，保障員工人身安全和企業(yè)財產(chǎn)安全，實現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)，特訂立本年度安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書。 1、控制指標(biāo) (1)杜絕發(fā)生人員重傷、死亡事故和職業(yè)病。 (2)礦山重大車輛機械事故、交通事故為零。 (3)

13、杜絕礦山重大環(huán)境污染事故。 (4)事故損失控制在萬元產(chǎn)值1 0元以內(nèi)。 (5)勞動工作年累計千人負(fù)傷率控制在4o以內(nèi)。 (6)重大事故隱患整改率為100。 (7)在崗職工培訓(xùn)率為1 0 0。 2、工作目標(biāo) (1)建立和完善本單位(部門)安全生產(chǎn)工作機制，保證安全生產(chǎn)工作的正常開展。 (2)建立和健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到逐級落實，明確責(zé)任。 (3)嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程和企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為。(4)開展定期和經(jīng)常性的進行安全生產(chǎn)宣傳教育和安全知識培訓(xùn)，提高員工安全意識和技能。 (5)定期和經(jīng)常性的開展安全生產(chǎn)檢查，及時發(fā)現(xiàn)并整改消除事故隱患，

14、對無能處置的事故隱患要及時報告并做好警戒。 (6)保證特種作業(yè)人員持證上崗率為1 00。 (7)做好安全生產(chǎn)檔案管理。企業(yè)對安全生產(chǎn)會議、教育培訓(xùn)、檢查及隱患整改，都要有建立臺帳記錄并歸檔。 (8)做好設(shè)備設(shè)施的經(jīng)常性檢查、保養(yǎng)和維護工作，發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障要及時搶修；對自己無資格修理的要保修，嚴(yán)禁設(shè)備帶病工作。 (9)嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，文明上班，堅守崗位，不擅自離崗串崗。 (10)要認(rèn)真搞好安全生產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)事故隱患要及時處理。萬一發(fā)生事故，應(yīng)立即報告企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。 3、獎懲規(guī)定 (1)控制指標(biāo)沒有完成、工作目標(biāo)沒有落實到位的，甲方按有關(guān)礦山獎懲規(guī)定給予乙方處罰。(2)完成控制指標(biāo)

15、和落實工作目標(biāo)的，甲方按有關(guān)規(guī)定給予乙方獎勵。甲方代表(簽字)：乙方代表(簽字)：簽訂日期： 年 月 日12、安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表被考核部門（人） 序號考核項目（指標(biāo)）應(yīng)得分完成情況實得分備注合計考核結(jié)論及獎懲情況考核組負(fù)責(zé)人（簽名）： 考核組成員（簽名）： 考核時間：13、安全工作（月、季、年）度考核情況匯總表序號日期被考人數(shù)考核內(nèi)容考核情況考核人備注填表人：14、安全生產(chǎn)工作獎懲登記表日期姓 名獎懲原因獎懲數(shù)量(元)獎懲部門填表人：安全生產(chǎn)技術(shù)資料類1、安全設(shè)施設(shè)計專篇編制單位：設(shè)計（方案）編制負(fù)責(zé)人：審核單位：審核意見（附詳細(xì)材料）：2、安全預(yù)評價報告編制單位：編制負(fù)責(zé)人：審核單位：審核

16、意見（可附詳細(xì)材料）：3、安全驗收評價報告編制單位：編制負(fù)責(zé)人：審核和竣工驗收單位：審核和竣工驗收意見（附詳細(xì)材料）：4、職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇編制單位：設(shè)計編制負(fù)責(zé)人：審核單位：審核意見（附詳細(xì)材料）：5、職業(yè)病危害預(yù)評價報告編制單位：編制負(fù)責(zé)人：審核單位：審核意見（附詳細(xì)材料）：6、職業(yè)病危害控制效果評價報告編制單位：設(shè)計（方案）編制負(fù)責(zé)人：審核或竣工驗收單位：審核或竣工驗收意見（附詳細(xì)材料）：7、職業(yè)病危害因素定期檢測報告檢測和編制單位：編制負(fù)責(zé)人：8、地質(zhì)檢測報告編制單位：編制負(fù)責(zé)人：審核單位：審核意見（附詳細(xì)材料）：9、開發(fā)利用方案編制單位：編制負(fù)責(zé)人：審核單位：審核意見（附詳細(xì)材料

17、）：第 頁10、各類開采圖紙（1）露天礦山： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 地形地質(zhì)圖 = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 采剝工程年末圖 = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 防排水系統(tǒng)及排水設(shè)備布置圖（2）地下礦山： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 礦區(qū)地形地質(zhì)和水文地質(zhì)圖 = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 井上、井下對照圖 = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 中段平面圖 = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 通風(fēng)系統(tǒng)圖 = 5 * GB3 * MERGEFORMAT 提升運輸系統(tǒng)圖 = 6 * G

18、B3 * MERGEFORMAT 風(fēng)、水管網(wǎng)系統(tǒng)圖 = 7 * GB3 * MERGEFORMAT 充填系統(tǒng)圖 = 8 * GB3 * MERGEFORMAT 井下通訊系統(tǒng)圖 = 9 * GB3 * MERGEFORMAT 井上、井下配電系統(tǒng)圖和井下電氣設(shè)備布置圖 = 10 * GB3 * MERGEFORMAT 井下避災(zāi)路線圖；11、礦山設(shè)備登記表序號名 稱設(shè)備編號制造單位產(chǎn)品合格證號使用許可證號出廠日期有效期至注：各種機械設(shè)備必須附生產(chǎn)（制造）許可證（復(fù)印件）、產(chǎn)品合格證或檢測合格的證明。12、設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄設(shè)備名稱型號主要技術(shù)參數(shù)已服務(wù)年限（年）維呆時間維保內(nèi)容 填表人：13、特種設(shè)

19、備情況表設(shè)備名稱型 號編 號制造單位安裝地點或使用部門安裝使用時間使用負(fù)責(zé)人檢查單位合格證號日期安 安全 全管 附理 件措 狀施 況登記人： 登記時間： 20 年 月 日保養(yǎng)維修記錄時間保養(yǎng)維修內(nèi)容責(zé)任維修人（六）安全教育、培訓(xùn)類1、員工安全意識評價表 時間：評價部門安環(huán)辦評價人員評 價 記 錄評價層次崗位（工種）抽比%評價內(nèi)容評價結(jié)果領(lǐng)導(dǎo)層礦長、副礦長100%法律法規(guī)意識安全管理職責(zé)特定意識安全標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)可意識安全規(guī)章制度的依從意識安全生產(chǎn)方針、目標(biāo)的依從意識管理層科室負(fù)責(zé)人車間負(fù)責(zé)人70%崗位職責(zé)安全管理意識員工安全教育意識安全規(guī)章制度的依從意識安全目標(biāo)的依從意識工作場地的特定安全要求意識標(biāo)

20、準(zhǔn)化管理意識執(zhí)行層（員工）崗位操作工特殊工種70%崗位責(zé)任制安全意識操作規(guī)程的依從意識工作場所特定安全要求意識個體勞動防護安全要求意識標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)安全意識安全規(guī)章制度自覺遵守意識注：評價結(jié)果為較好、一般、差三個檔次。2、培訓(xùn)需求識別表序號培訓(xùn)需求部門培訓(xùn)對象培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)人數(shù)培訓(xùn)時間填表人： 審核： 年 月3、二0 年安全培訓(xùn)計劃表培訓(xùn)項目時間安排培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)要求培訓(xùn)目標(biāo)主持人新工人上崗培訓(xùn) 月 日至 月 日安全生產(chǎn)法、安全生產(chǎn)基本知識、本礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度、勞動紀(jì)律、作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施、事故應(yīng)急措施、事故案例、崗位安全操作規(guī)程、生產(chǎn)設(shè)備、安全裝置、勞動防護品的正確使用方法

21、三級安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于72學(xué)時提高員工安全意識和安全素質(zhì)及應(yīng)急救援能力，防止不安全行為，減少人為失誤月 日至 月 日月 日至 月 日在崗人員培訓(xùn)月 日至 月 日安全生產(chǎn)新知識、新技術(shù)、安全生產(chǎn)法律法規(guī)、作業(yè)場所和崗位存在的危險因素、防范措施、事故案例掌握培訓(xùn)知識，要求培訓(xùn)時間不低于20學(xué)時了解安全生產(chǎn)新技術(shù)、新工藝，明確本崗位存在的危險因素和防范措施月 日至 月 日管理人員培訓(xùn)月 日至 月 日金屬非金屬礦山安全規(guī)程掌握規(guī)程的內(nèi)容，提高工作質(zhì)量實現(xiàn)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化，并嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)施工。月 日至 月 日月 日至 月 日全體人員再培訓(xùn)月 日至 月 日有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)和政策

22、；安全生產(chǎn)的新技術(shù)、新知識；安全生產(chǎn)管理的經(jīng)驗；典型的事故案例、應(yīng)急救援知識掌握培訓(xùn)知識，要求培訓(xùn)時間不低于20學(xué)時掌握有關(guān)法律、法規(guī)，提高法律和安全意識，杜絕違章指揮，實現(xiàn)安全生產(chǎn)月 日至 月 日特殊工種培訓(xùn)月 日至 月 日法律、法規(guī)、安全技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生防護、應(yīng)急救援知識按國家培訓(xùn)大綱的要求進行培訓(xùn)掌握有關(guān)法律、法規(guī)和本崗位的安全技術(shù)以及應(yīng)急救援知識月 日至 月 日涉爆人員培訓(xùn)月 日至 月 日法律、法規(guī)、安全技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生防護、應(yīng)急救援知識按國家培訓(xùn)大綱的要求進行培訓(xùn)掌握有關(guān)法律、法規(guī)和民爆物品存儲、運輸、領(lǐng)取、使用管理規(guī)定月 日至 月 日備 注4、培訓(xùn)意見反饋表培訓(xùn)課程名稱：培訓(xùn)時間： 年

23、 月 日 主辦單位(人)：評估內(nèi)容評估看法點評好中差培訓(xùn)必要性賦值授課內(nèi)容授課形式教師授課態(tài)度教師授課方式教師專業(yè)水平教師授課技巧培訓(xùn)資料時間安排培訓(xùn)設(shè)施培訓(xùn)地點培訓(xùn)管理您的意見和建議：說明：1、您的評估將直接影響我們將來對培訓(xùn)內(nèi)容與方式的確定，請您給予率直的反饋及批評。2、本表請您填寫后于結(jié)訓(xùn)結(jié)束時交于主辦單位。3、請在評估項目分?jǐn)?shù)下面的方框欄內(nèi)打鉤。5、安全管理人員培訓(xùn)持證上崗登記姓名性別身份證號碼職務(wù)崗位培訓(xùn)情況發(fā)證日期聯(lián)系電話證書號碼注：應(yīng)附安全管理資格證書、證明等復(fù)印件6、在崗人員三級教育花名冊序號姓名性別年齡原工種現(xiàn)工種現(xiàn)崗位開始時間身份證號碼三級教育學(xué)時廠級車間級班組級7、安全教

24、育培訓(xùn)情況匯總表培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)形式： 培訓(xùn)日期： 年 月 日編號部門(崗位)姓 名成績簽名備 注編號部門(崗位)姓 名成績簽名備 注8、特種作業(yè)人員登記工種名稱姓名性別身份證號碼本工種工齡培訓(xùn)情況發(fā)證日期復(fù)審記錄證書號碼注：附特種作業(yè)操作證復(fù)印件9、安全教育培訓(xùn)個人臺帳姓名： 性別： 年齡： 文化程度： 單位崗位：序號培訓(xùn)時間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)形式培訓(xùn)學(xué)時培訓(xùn)地點授課教師考試(考核)成績等級證書備注10、新員工三級安全教育培訓(xùn)臺帳姓名性別年齡崗位進廠時間文化程度廠級教育車間級教育班組級教育教育培訓(xùn)內(nèi)容：教育培訓(xùn)內(nèi)容：教育培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)時間從 月 日至 月 日共 學(xué)時培訓(xùn)時間從 月 日至 月 日共

25、學(xué)時培訓(xùn)時間從 月 日至 月 日共 學(xué)時考試成績教育負(fù)責(zé)人考試成績教育負(fù)責(zé)人考試成績教育負(fù)責(zé)人安全管理部意見姓名性別年齡崗位進廠時間文化程度廠級教育車間級教育班組級教育教育培訓(xùn)內(nèi)容：教育培訓(xùn)內(nèi)容：教育培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)時間從 月 日至 月 日共 學(xué)時培訓(xùn)時間從 月 日至 月 日共 學(xué)時培訓(xùn)時間從 月 日至 月 日共 學(xué)時考試成績教育負(fù)責(zé)人考試成績教育負(fù)責(zé)人考試成績教育負(fù)責(zé)人安全管理部意見姓名性別年齡崗位進廠時間文化程度廠級教育車間級教育班組級教育教育培訓(xùn)內(nèi)容：教育培訓(xùn)內(nèi)容：教育培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)時間從 月 日至 月 日共 學(xué)時培訓(xùn)時間從 月 日至 月 日共 學(xué)時培訓(xùn)時間從 月 日至 月 日共 學(xué)時考試

26、成績教育負(fù)責(zé)人考試成績教育負(fù)責(zé)人考試成績教育負(fù)責(zé)人安全管理部意見第 頁（七）安全會議記錄類1、安全生產(chǎn)委員會會議記錄日期 年 月 日主持人應(yīng)到人數(shù)實到人數(shù)參加人員礦安委會全體成員會議主題記錄人會議內(nèi)容記錄：會議形成的決議：注：附會議簽到表和領(lǐng)導(dǎo)報告材料2、礦山全員安全生產(chǎn)會議記錄日期 年 月 日主持人應(yīng)到人數(shù)實到人數(shù)參加人員全體人員會議內(nèi)容記錄人注：附會議簽到表和領(lǐng)導(dǎo)報告材料3、車間或班組安全生產(chǎn)會議記錄日期 年 月 日主持人應(yīng)到人數(shù)實到人數(shù)參加人員會議內(nèi)容記錄人注：附會議簽到表4、安全生產(chǎn)會議簽到表會議名稱主持人時間地點序號姓名所在部門職務(wù)備注123456789101112131415161

27、71819202122（八）安全檢查類1、年度安全檢查計劃表序號計劃檢查時間計劃檢查內(nèi)容參檢人員被檢部門檢查類別12345678910111213141516171819202122注：檢查類別為日常檢查、綜合檢查、專項檢查等2、安全生產(chǎn)檢查情況記錄表被查部門（崗位）組織者檢查時間 年 月 日參加檢查人員存在事故隱患整改措施和要求 整改落實人簽名： 檢查負(fù)責(zé)人簽名：201 年 月 日復(fù)查記錄 復(fù)查負(fù)責(zé)人簽名： 201 年 月 日3、綜合安全檢查記錄檢查時間年 月 日 時受檢查部門檢查項目或內(nèi)容受檢查部門負(fù)責(zé)人（簽名）檢查參與人員（簽名）檢查發(fā)現(xiàn)的問題：整改要求： 檢查（負(fù)責(zé)）人：整改責(zé)任人簽字

28、： 年 月 日4、班組長班前巡回安全檢查表序號檢查的主要內(nèi)容檢查情況檢查結(jié)果1作業(yè)環(huán)境作業(yè)環(huán)境是否符合規(guī)定要求是否2作業(yè)行為是否有明顯違章作業(yè)行為3設(shè)備設(shè)施設(shè)備設(shè)施是否正常4防護用品是否按規(guī)定使用防護用品5人機工效人機工效是否明顯不合理6糾正與預(yù)防行動效力糾正與預(yù)防行動是否有效7勞動組織與勞動紀(jì)律勞動組織是否明顯不合理勞動紀(jì)律是否渙散8其他檢查發(fā)現(xiàn)的重大問題內(nèi)容：處理：受檢查部門（簽名）：檢查日期： 年 月 日檢查人員（簽名）： 負(fù)責(zé)人（簽名）：序號檢查的主要內(nèi)容檢查情況檢查結(jié)果1作業(yè)環(huán)境作業(yè)環(huán)境是否符合規(guī)定要求是否2作業(yè)行為是否有明顯違章作業(yè)行為3設(shè)備設(shè)施設(shè)備設(shè)施是否正常4防護用品是否按規(guī)定

29、使用防護用品5人機工效人機工效是否明顯不合理6糾正與預(yù)防行動效力糾正與預(yù)防行動是否有效7勞動組織與勞動紀(jì)律勞動組織是否明顯不合理勞動紀(jì)律是否渙散8其他檢查發(fā)現(xiàn)的重大問題內(nèi)容：處理：受檢查部門（簽名）：檢查日期： 年 月 日檢查人員（簽名）： 負(fù)責(zé)人（簽名）：5、安全員日常檢查記錄檢查內(nèi)容檢查記錄處理情況備注1、違章指揮及現(xiàn)場管理情況2、個人防護用品的穿戴和使用情況3、協(xié)同作業(yè)的統(tǒng)一指揮和信息聯(lián)絡(luò)情況4、各單位（作業(yè)點）人員及工作情況5、危險物品及能量處理情況6、安全通道情況7、采場排水情況8、防火情況9、邊坡情況10、安全標(biāo)志等完好情況11、作業(yè)方法12、遵章守紀(jì)情況13、環(huán)境情況14、高風(fēng)險

30、作業(yè)的危險預(yù)測預(yù)控情況15、各崗位的交接班和交接班記錄情況16、各作業(yè)點(辦公室、倉庫等)現(xiàn)場管理情況（整理、整頓等）17、爆破器材的領(lǐng)取、現(xiàn)場使用及剩余器材的及時退庫情況18、各機電設(shè)備等的（安全、防護、信號等裝置）19、其它情況檢查人：檢查時間：年月日備注：該表由安全管理人員對礦山進行日常巡回安全檢查填寫的表格，發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)立即進行處理整改。6、提升運輸系統(tǒng)周檢表 檢查項目序號檢 查 主 要 內(nèi) 容檢查結(jié)果是否提升運輸1卷揚機運動、急停、剎車系統(tǒng)是否符合要求2運轉(zhuǎn)時是否有異常聲音。3托輪、滾輪是否運動良好。4阻車器（門）是否可靠、有效。5信號裝置是否正常。6電機是否有發(fā)熱現(xiàn)象。7鋼絲繩是

31、否磨損超標(biāo)。8鋼絲繩是否有斷股現(xiàn)象。9掛鉤是否磨損超標(biāo)。10斗車插口是否磨損超標(biāo)。11斜井軌道情況是否良好其他需說明的問題檢查意見受檢查單位（簽名）：檢查日期： 年 月 日檢查人員（簽名）： 負(fù)責(zé)人（簽名）：注：安檢人員持表檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時處理，班后將此表交回安全科。7、排水系統(tǒng)周檢表 檢查項目序號檢 查 主 要 內(nèi) 容檢查結(jié)果是否排水系統(tǒng)1井下?lián)硭渴欠穹显O(shè)計指標(biāo)。2抽排水時間是否符合設(shè)計要求。 3水泵運行是否正常。4備用機情況是否符合要求。5作業(yè)人員是否持證上崗。6水泵電機是否有過載、發(fā)熱等現(xiàn)象。7排水管道是否有跑、冒、滴、漏現(xiàn)象。其他檢查結(jié)果受檢查單位（簽名）：檢查日期： 年 月 日

32、檢查人員（簽名）： 負(fù)責(zé)人（簽名）：注：安檢人員持表檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時處理，班后將此表交回安全科。8、通風(fēng)系統(tǒng)周檢表 檢查項目序號檢 查 主 要 內(nèi) 容檢查結(jié)果是否通風(fēng)1主扇風(fēng)機運行是否良好2風(fēng)質(zhì)是否符合規(guī)定。 3風(fēng)速是否符規(guī)定。4風(fēng)量是否符合規(guī)定。5風(fēng)路是否正常。6是否存在對通風(fēng)的不利因素。7局部通風(fēng)是否符合要求。8操作人員是否持證上崗。其他檢查結(jié)果受檢查單位（簽名）：檢查日期： 年 月 日檢查人員（簽名）： 負(fù)責(zé)人（簽名）：注：安檢人員持表檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時處理，班后將此表交回安全科。9、供配電系統(tǒng)周檢表檢查項目序號檢 查 主 要 內(nèi) 容檢查結(jié)果是否供配電系統(tǒng)1在電源線路上斷電作業(yè)時，該線

33、路的電源開關(guān)把手，是否加鎖或設(shè)專人看護，并懸掛“有人作業(yè)，不準(zhǔn)送電”的警示牌。2安裝在室外的落地配電變壓器，四周是否設(shè)置安全圍欄。3配電變壓器四周的安全圍欄是否高度不低于18m，欄條間凈距不大于0。lm，圍欄距變壓器的外廓凈距不應(yīng)小于08m，各側(cè)懸掛“有電危險，嚴(yán)禁入內(nèi)”的警告牌。4變壓器底座基礎(chǔ)是否高于當(dāng)?shù)刈畲蠛樗?，并且不低?3m。5電氣設(shè)備和裝置的金屬框架或外殼、電纜和金屬包皮、互感器的二次繞組，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定進行保護接地。6采場內(nèi)的架空線路是否采用鋼芯鋁絞線，其截面積不小于35rmn。7排土場的架空線路是否采用鋁絞線。8由分支線向移動式供電設(shè)備供電，是否采用礦用橡套軟電纜。9采礦場和排

34、土場低壓電力網(wǎng)的配電電壓，是否采用380v或380220v。10手持移動式電氣設(shè)備電壓，是否不高于220v。11向低壓移動設(shè)備供電的變壓器，其中性點是否采用非直接接地方式。12向固定式設(shè)備供電的變壓器，是否采用中性點直接接地方式。13電氣設(shè)備可能被人觸及的裸露帶電部分，是否設(shè)置護罩或遮欄及警示標(biāo)志14移動式電氣設(shè)備，是否使用礦用橡套電纜。15配電箱是否不采用可燃材料制作，室外安裝的配電箱是否采用防塵、防雨型。16照明使用電壓，是否為220V。17行燈或移動式電燈的電壓，是否不高于36V。18在金屬容器和潮濕地點作業(yè)，安全電壓是否不超過12V，380V220V的照明網(wǎng)絡(luò)，熔斷器或開關(guān)是否安裝在火

35、線上，不應(yīng)裝在中性線上。19采礦場和排土場的高壓電力網(wǎng)的配電電壓，是否采取6kv或10kv，當(dāng)有大型采礦設(shè)備或采用連續(xù)開采工藝并經(jīng)技術(shù)經(jīng)濟比較合理時，才采用其它等級的電壓。20電氣操作人員是否持證上崗。備注受檢查單位（簽名）：檢查日期： 年 月 日檢查人員（簽名）： 負(fù)責(zé)人（簽名）：注：安檢人員持表檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時處理，班后將此表交回安全科10、緊急通訊、應(yīng)急系統(tǒng)周檢表檢查項目序號檢 查 主 要 內(nèi) 容檢查結(jié)果是否通訊和應(yīng)急系統(tǒng)1檢查礦山緊急通訊線路是否暢通，是否采用無線通訊方式。2緊急通訊設(shè)備是否完好。3應(yīng)急救援組織人員是否合理。4應(yīng)急救援指揮系統(tǒng)是否可靠。5配合應(yīng)急救援任務(wù)的機構(gòu)能否立即

36、起到作用。6如若發(fā)生事故參加救災(zāi)和醫(yī)療的人員是否可以再規(guī)定的時間內(nèi)感到事故地點進行救助。7檢查企業(yè)是否配備了用于應(yīng)急救援的各種機械和設(shè)備，設(shè)備設(shè)施的保養(yǎng)維護是否良好。8檢查為應(yīng)急系統(tǒng)開辟了逃生路線且逃生路線是否暢通。9檢查是否有自救系統(tǒng)。10工作場所是否配備急救箱和符合風(fēng)險要求的急救用品。11急救箱是否定期檢查和補充。備注受檢查單位（簽名）：檢查日期： 年 月 日檢查人員（簽名）： 負(fù)責(zé)人（簽名）：注：安檢人員持表檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時處理，班后將此表交回安全科11、機械設(shè)備周檢表檢查項目序號檢 查 主 要 內(nèi) 容檢查結(jié)果是否機械安全裝置1設(shè)備上的緊急制動裝置是否靈活可靠。2設(shè)備上的緊急斷電裝置是

37、否有效。3設(shè)備上的轉(zhuǎn)動部位的防護隔離是否能有效的起到作用及警示標(biāo)語。4設(shè)備上的高溫地帶是否有明顯的隔離措施，且有明顯的警示標(biāo)志。5設(shè)備上容易出現(xiàn)墜落或墜料的地方是否有防護網(wǎng)和標(biāo)志。備注受檢查單位（簽名）：檢查日期： 年 月 日檢查人員（簽名）： 負(fù)責(zé)人（簽名）：注：安檢人員持表檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時處理，班后將此表交回安全科。（九）生產(chǎn)運行類1、礦山生產(chǎn)日志 （ 車間 月）時間耗水耗電耗風(fēng)炸藥導(dǎo)爆管掘進量采礦量出礦量出礦品位排廢量1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日2

38、、炸藥庫進出人員登記表年月時間進庫人員姓名進庫人員單位進出庫事由入庫時間出庫時間當(dāng)班值班人員簽字備注3、電雷管（非電雷管）發(fā)放登記表本頁記錄電雷管（非電雷管）共發(fā)雷管編號至 201 年月日期領(lǐng)用（發(fā)）雷管編號保管員簽名炮工簽名退庫（發(fā)）雷管編號保管員簽名炮工簽名起止起止1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日填表說明：此表一式三份，本頁記錄電雷管時請在非電雷管字上劃符，反之則在電雷管上劃符4、炸藥發(fā)放登記表年月月日領(lǐng)用量保管員簽名炮工簽名退庫量保管員簽名炮工簽名重量數(shù)

39、量重量數(shù)量注：零退庫必須寫明為“0”，并簽名。5、領(lǐng)導(dǎo)帶班下井記錄表交接班地點： 201 年 月 日班次交班人接班人交接班時間巡查路線上班遺留問題處理落實情況當(dāng)班安全狀況及存在問題采取措施處理結(jié)果白班小夜班大夜班6、交接班記錄 年 月 日白班中班夜班應(yīng)到崗人數(shù)實到崗人數(shù)原輔材料使用情況生產(chǎn)情況：設(shè)備情況：車間衛(wèi)生情況：備注：交班人接班人（十）職工健康監(jiān)護類按國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于印發(fā)職業(yè)衛(wèi)生檔案管理規(guī)范的通知（安監(jiān)總廳安健2013171號）執(zhí)行。附件1：建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案檔案編號：建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目錄1建設(shè)項目職業(yè)

40、衛(wèi)生“三同時”審查登記表（表1-1）2建設(shè)項目批準(zhǔn)文件3職業(yè)病危害預(yù)評價委托書與預(yù)評價報告4建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇5職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價報告、職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇、職業(yè)病防護設(shè)施控制效果評價報告的評審意見7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文8建設(shè)項目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結(jié)10工程改建、擴建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表1-1建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表項目名稱：項目類型：_ _項目投資：建設(shè)工期：年月日至年月日存在的主要職業(yè)病危害因素：審查結(jié)論：職業(yè)病危害預(yù)評價審核設(shè)計審查（嚴(yán)重

41、危害項目）竣工驗收日期結(jié)論審核單位日期結(jié)論審查單位日期結(jié)論驗收單位編制： 審核（簽名）： 編制日期：年月日說明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技改（技術(shù)改造）、引進（技術(shù)引進）填報。附件2：職業(yè)衛(wèi)生管理檔案檔案編號：職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（年度）用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目錄1職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件2職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)成立文件3職業(yè)病防治年度計劃及實施方案（附：年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表，表2-1）4職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表，表2-2）6職業(yè)病防治經(jīng)費（表

42、2-3）7職業(yè)病防護設(shè)施一覽表（表2-4）8職業(yè)病防護設(shè)施維護和檢修記錄（表2-5）9個人防護用品的購買、發(fā)放使用記錄（表2-6）10警示標(biāo)識與職業(yè)病危害告知（附：工作場所警示標(biāo)識一覽表，表2-7；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）11職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案12用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）13職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況資料（表2-9）（包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料）表2-1 二0年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表序號日

43、期職業(yè)病防治計劃內(nèi)容實施情況實施負(fù)責(zé)人備注編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項目申報制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度；（六）職業(yè)病防護用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度；（八）建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度；（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。表2-2職業(yè)病危害項目申報基本

44、情況表單位名稱聯(lián)系電話：單位注冊地址工作場所地址申報類別初次申報變更申報變更原因企業(yè)規(guī)模大中 小微 行業(yè)分類注冊類型法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個）接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人）職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復(fù))接觸人數(shù)（不重復(fù)）（作業(yè)場所1）（作業(yè)場所2）合計編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日表2-3二0年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費（元）項目負(fù)責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)的組織工作經(jīng)費生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進防護設(shè)施建設(shè)與維護個人勞動防護用品工作場所職業(yè)衛(wèi)生

45、檢測評價職業(yè)病危害因素監(jiān)測設(shè)備購買職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職工健康監(jiān)護職業(yè)病人診療警示標(biāo)識其他合計 編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日表2-4職業(yè)病防護設(shè)施一覽表防護設(shè)施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產(chǎn)及安裝單位驗收日期編制：審核（簽字）： 編制日期：年月日表2-5職業(yè)病防護設(shè)施檢修、維護記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護設(shè)備名稱檢修時間檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見:負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年月日表2-6二0年度個人防護用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個人防護用品名稱型號數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日附：個人防護用品的

46、生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明表2-7工作場所警示標(biāo)識一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內(nèi)容標(biāo)識數(shù)量責(zé)任人編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日表2-8用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點檢查時間 年 月 日時 分 時 分檢查情況記錄：檢查人員（簽名）：年 月 日整改意見負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月 日整改落實情況車間負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月 日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識、防護設(shè)施運行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表上級檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)

47、容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議： 年 月 日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 年 月 日整改落實情況：負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日附件3：職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案檔案編號：職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（年度）用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目錄1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計劃2用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表3-1二0年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱： 培訓(xùn)類型： 培訓(xùn)學(xué)時：參加部門： 培訓(xùn)內(nèi)容： 組織部門： 授 課 人：

48、 實施日期： 簽到表：序號部門姓名（簽字）成績編制：審核（簽字）： 編制日期：年月日說明：1培訓(xùn)類型為勞動者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)； 2簽到名單可附后。附件4：職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔檔案編號：職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案（年度）用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目錄1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖3可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1）（附：化學(xué)品安全中文說明書、標(biāo)簽、標(biāo)識及產(chǎn)品檢驗報告等）4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表4-3）6職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服

49、務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書7職業(yè)病危害因素檢測評價合同書8職業(yè)病危害檢測與評價報告書9職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日說明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后表4-2接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護設(shè)施個體防護用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)編制： 審核（簽名）： 編制日期：年月日表4-3職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測結(jié)果范圍合格率(

50、%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員編制：審核（簽名）： 編制日期：年月日職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托 機構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)名稱），于年月日對我單位工作場所進行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結(jié)果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托 機構(gòu)重新檢測評價后上報。附件：檢測評價報告書 單位（蓋章） 年 月 日附件5：用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案檔案編號：用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱

51、：目錄1職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)證書2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）3.職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）（附：職業(yè)健康監(jiān)護結(jié)果評價報告）4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報告）6職業(yè)病危害事故報告和處理記錄（表5-5）7職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表（表5-6）表5-1職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患表5-2職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表車間： 體檢類別：體檢日期：年月日 -年月日序號姓名性別

52、年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實情況編制： 審核（簽名）： 編制日期：年月日表5-3職業(yè)病患者一覽表序號姓名性別出生日期接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機構(gòu)診斷日期處理情況編制：審核（簽名）： 編制日期：年月日表5-4疑似職業(yè)病患者一覽表姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機構(gòu)體檢日期處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期：年月日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告_安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局；_衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于_年_月_日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_進行了職業(yè)健康檢查（體檢機構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人_人。經(jīng)職業(yè)病診斷機構(gòu)診斷后確診

53、職業(yè)病_人（診斷機構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報（見名單）。對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。附件：1.疑似職業(yè)病人名單及處理情況 2.職業(yè)病人名單及處理情況 單位蓋章 年 月 日表5-5職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報告人聯(lián)系電話基本情況:1發(fā)生時間：年月日時;2發(fā)生場所（車間名稱）：崗位及工作內(nèi)容3發(fā)病情況：接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù) 送醫(yī)院治療人數(shù) 死亡人數(shù)4可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱： 事故經(jīng)過簡述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見：事件報告情況1報告時間年月日時2報告單位：負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年 月

54、日表5-6職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表部門/車間檔案編號姓名性別建檔時間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時間是否提供檔案復(fù)印件勞動者簽字附件6：勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案檔案編號：勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案單位：姓名：性別：建檔時間：目錄1勞動者個人信息卡（表6-1）2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（表6-2）3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）4歷次職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料5其他職業(yè)健康監(jiān)護資料表6-1勞動者個人信息卡檔案號：姓名性別照片籍貫婚姻文化程度嗜好參加工作時間身份證號職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月

55、日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注年月日年月日年月日年月日職業(yè)病診斷職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注年月日年月日年月日表6-2 工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果勞動者姓名： 檔案號：崗位檢測時間檢測機構(gòu)職業(yè)病危害因素名稱職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果防護措施備注表6-3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況勞動者姓名：檔案號：檢查日期檢查種類檢查結(jié)論檢查機構(gòu)崗位人員處理情況本人簽字現(xiàn)場處理情況注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等； 2）檢查結(jié)論是指未見異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾患、職

56、業(yè)病等； 3）人員處理情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷結(jié)果等處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見異?；蚱渌不嫉膭潯啊保?4）現(xiàn)場處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場及個體防護用品整改達(dá)標(biāo)情況，不需整改的可劃“”表6-4 二0 年度職工職業(yè)健康檢查情況匯總表序號姓名性別所在車間現(xiàn)任工種接觸何種塵毒物質(zhì)本工種工 齡體檢健康情況入企檢查例行檢查日期健康狀況日期健康狀況注：附從業(yè)人員在醫(yī)院體檢健康情況原始記錄。第 頁（十一）勞動防護用品類1、勞動防護用品配備標(biāo)準(zhǔn)要求序號典型工種工作服工作帽工作鞋勞防手套防寒服雨衣膠鞋眼護具防塵口罩防毒護具安全帽安全帶護聽器自救

57、器1倉庫保管工fz2修理工fzcj3電工jyjy4電焊工zrzrfzhj5鉆工fzjfcj6出碴工fzjfcj7爆破工fzjfcj8車輛駕駛員zw9礦領(lǐng)導(dǎo)fzjfcj10安全員fzjfcj注：“”表示該種類勞動防護用品必須配備；字母表示該種類必須配備的勞動防護用還應(yīng)具有“防護性能字母對照表”中規(guī)定的防護性能。防護性能字母對照表cc防刺穿cj)防沖擊fg)防割ff防輻射fh)防寒fs)防水fy防異物fz)防砸(1-5)級)hj)焊接護目hw防紅外jd)防靜電jf)膠面防砸jy絕緣ny)耐油sj)耐酸堿zr阻燃耐高溫zw)防紫外2、個人防護用品配備種類作業(yè)類別可以使用的防護用品建議使用的防護用品編

58、號類別名稱A01存在物體墜落、撞擊的作業(yè)B02安全帽 B39防砸鞋(靴)B41防剌穿鞋B68安全網(wǎng)B40防滑鞋A02有碎屑飛濺的作業(yè)B02安全帽 B10 防沖擊護目鏡B46般防護服B30防機械傷害手套A03操作轉(zhuǎn)動機械作業(yè)B01工作帽 B10防沖擊護目鏡B71其他零星防護用品A06手持振動機械作業(yè)B18耳塞B19耳罩B29防振手套B38防振鞋A07人承受全身振動的作業(yè)B38防振鞋A08鏟、裝、吊、推機械操作作業(yè)B02安全帽 B46般防護服B05防塵口罩（防顆粒物呼吸器） B10防沖擊護目鏡A09低壓帶電作業(yè)1Kv以下）B31絕緣手套 B42絕緣鞋B64絕緣服B02安全帽（帶電絕緣性能） B10防沖擊護目鏡A14高處作業(yè)B02安全帽 B67安全帶B68安全網(wǎng)B40防滑鞋A19吸入性氣相毒物作業(yè)B06防毒面具 B21防化學(xué)品手套B52化學(xué)品防護服B69勞動護膚劑A24噪聲作業(yè)B18耳塞B19耳罩A25強光作業(yè)B13防強光、紫外線、紅外線護目鏡或面罩B15焊接面罩B22焊接手套B45焊接防護鞋B55焊接防護服B56白帆布類隔熱服A35野外作業(yè)B03防寒服B17太陽鏡B28防昆蟲手套B32防水膠靴B33防寒鞋B48防水服B51防寒服A37車輛駕駛作