重癥多形紅斑中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑

重癥多形紅斑中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床途徑（）一、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹（ICD-10：L51.1/L51.2）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）1.明確的近期用藥史。2.有一定的潛伏期。3.起病忽然、進展快速，皮疹呈泛發(fā)、對稱性分布，伴有粘膜損害。4.伴發(fā)熱等全身癥狀。重癥患者鑒定：1.重癥多形紅斑/Stevens-Johnson綜合征；2.大皰表皮壞死松解癥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）1.停用可疑致敏藥品。2.糖皮質(zhì)激素。3.大劑量靜脈丙種球蛋白。4.免疫克制劑。5.增進藥品排泄。6.支持療法。7.局部治療及護理。（四）原則住院日為14-28天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：L51.1/L51.2重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹。2.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）入院當天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖。2.創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏實驗（創(chuàng)面破潰疑有感染者）。（七）藥品選擇與使用時機。1.糖皮質(zhì)激素。2.支持治療：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，補充能量。3.大劑量丙種球蛋白治療，用藥時間為3-5天。4.免疫克制劑。5.皮膚粘膜護理和局部治療。6.選擇用藥：（1）糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護胃粘膜、降糖、降壓藥品等；（2）抗生素：使用時按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面/痰液細菌培養(yǎng)及藥敏成果選用，用藥時間視病情而定；（3）抗真菌藥品：用藥時間視病情而定（伴有真菌感染者）；（4）合并癥的治療。（八）入院后必須復(fù)查的檢查項目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血。2.肝腎功效、電解質(zhì)、血糖。3.血液、痰液及分泌物細菌和真菌培養(yǎng)，藥敏實驗。4.胸部X片。（九）出院原則。1.皮疹基本痊愈，創(chuàng)面愈合無感染。2.糖皮質(zhì)激素可改為口服。3.沒有需要住院解決的并發(fā)癥。（十）變異及因素分析。1.繼發(fā)嚴重感染者（如敗血癥），需重復(fù)多次行病原學(xué)檢測及藥敏實驗，致住院時間延長。2.伴有肝、腎、心、腦、胃腸道、血液系統(tǒng)等多器官嚴重損害，需進行對應(yīng)的治療。3.由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引發(fā)的并發(fā)癥，如高血糖、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、繼發(fā)感染、二重感染等，需要進行有關(guān)的治療。4.由于患者處在高敏狀態(tài)，可能發(fā)生的藥品再次致敏會造成病情的重復(fù)和住院天數(shù)的延長。二、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床途徑表單合用對象：第一診療為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹（ICD-10：L51.1-L51.2）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：14-28天時間住院第1天住院第2－3天主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢病歷有關(guān)檢查上級醫(yī)師查房，完畢初步的病情評定和治療方案患者或其家眷訂立“告知及授權(quán)委托書”、“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”重癥患者應(yīng)與其家眷訂立“病危告知書”上級醫(yī)師查房根據(jù)檢查的成果，完畢病情評定并制訂治療計劃患者或其家眷訂立“自費用品合同書”、“輸血治療同意書”請有關(guān)科室會診重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：皮膚科護理常規(guī)一級護理飲食：視病情告病危禁用致敏藥品糖皮質(zhì)激素保護胃粘膜藥品支持治療皮膚粘膜護理，局部治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病篩查胸片、心電圖創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏實驗長久醫(yī)囑：大劑量靜脈丙種球蛋白（必要時）免疫克制劑（必要時）臨時醫(yī)囑：白蛋白/血漿（根據(jù)病情需要）抗生素（必要時）重要護理工作進行疾病和安全宣傳教育入院護理評定創(chuàng)面及腔口護理制訂護理計劃，填寫護理紀錄指導(dǎo)病人進行心電圖、胸片等檢查統(tǒng)計24小時出入液量觀察患者病情變化創(chuàng)面及腔口護理統(tǒng)計24小時出入液量病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-7天住院第8-13天住院第14－28天（出院日）主要診療工作注意觀察生命體征及皮疹變化，及時調(diào)節(jié)治療方案觀察并解決治療藥品的不良反映防治并發(fā)癥注意觀察生命體征及皮疹變化及時調(diào)節(jié)治療方案防治治療藥品的不良反映根據(jù)創(chuàng)面/痰液培養(yǎng)及藥敏的變化調(diào)節(jié)抗生素用藥（有創(chuàng)面/肺部感染者）上級醫(yī)師查房，進行診療評定，擬定患者與否能夠出院完畢出院小結(jié)向患者及其家眷交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)節(jié)（必要時）抗生素：根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏成果用藥（有創(chuàng)面感染者）局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)節(jié)用藥臨時醫(yī)囑：復(fù)查血、尿、大便常規(guī)及隱血、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、胸片（必要時）血液、痰液及分泌物細菌和真菌培養(yǎng)，藥敏實驗（必要時）長久醫(yī)囑：糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)節(jié)（必要時）調(diào)節(jié)免疫克制劑（必要時）抗生素：根據(jù)創(chuàng)面/痰液培養(yǎng)及藥敏成果調(diào)節(jié)用藥局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)節(jié)用藥停病危（視病情）臨時醫(yī)囑：復(fù)查血、尿、大便常規(guī)及隱血、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖血液、痰液及分泌物細菌和真菌培養(yǎng)，藥敏實驗（必要時）長久醫(yī)囑：糖皮質(zhì)激素：逐步減量停病危（視病情）局部治療：據(jù)皮疹變化調(diào)節(jié)用藥停用/調(diào)節(jié)抗生素：根據(jù)創(chuàng)面痰液/培養(yǎng)及藥敏成果臨時醫(yī)囑：每七天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血出院帶藥重要護理工作隨時觀察患者病情變化填寫護理