絲裂霉素對(duì)準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)后角膜上皮下霧狀混淆的影響

絲裂霉素對(duì)準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)后角膜上皮下霧狀混淆的影響

0prk術(shù)后視網(wǎng)膜haze的產(chǎn)生和屈光度回退作為一種表面切開(kāi)術(shù)，準(zhǔn)分子激光膜切開(kāi)術(shù)（prk）得到了廣泛的證實(shí)，其安全性和有效性得到了充分證明。尤其是傳統(tǒng)lasik手術(shù)的患者，由于篇幅不足而無(wú)法進(jìn)行l(wèi)asik手術(shù)。然而PRK術(shù)后角膜haze的產(chǎn)生和屈光度的回退,仍是影響PRK療效的主要因素。激素類(lèi)眼液在減輕角膜的增生和屈光度的回退方面,有其一定的療效,但因其不同患者術(shù)后給藥濃度、時(shí)間、及激素的副作用仍是臨床上經(jīng)常面臨的問(wèn)題。本研究意在探討絲裂霉素(MMC)對(duì)PRK術(shù)后角膜上皮下混濁(haze)的影響。1對(duì)象和方法1.1屈光度及紫外光嚴(yán)格按照PRK手術(shù)適應(yīng)證隨機(jī)將122例分成A組(MMC組)61例;B組(對(duì)照組)61例。屈光度控制在-9.00DS以?xún)?nèi),散光在-1.50DC以?xún)?nèi),矯正視力≥1.0;患者均在自愿情況下接受手術(shù),兩組術(shù)前資料(表1)。1.2prk術(shù)后觀察主要采用博士倫Technolas217z準(zhǔn)分子激光儀、上皮刮勺及杯罩(康明公司)、0.2g/L絲裂霉素(浙江海正藥業(yè)股份有限公司產(chǎn))。術(shù)前滴用卡因表面麻醉藥4次后,用直徑為8mm的標(biāo)記環(huán)以視光學(xué)中心標(biāo)記手術(shù)區(qū)域,用刮勺刮除標(biāo)記區(qū)域內(nèi)角膜上皮。表面擦干后,按設(shè)定數(shù)據(jù)行準(zhǔn)分子激光角膜床切削。A組61例122眼行PRK術(shù)后將浸有0.2g/L絲裂霉素進(jìn)口吸水海綿,浸潤(rùn)角膜切削區(qū),持續(xù)時(shí)間約25~30s,用10~20mL平衡鹽液沖洗角膜面;B組61例122眼行PRK術(shù)后僅用平衡鹽液沖洗角膜面。術(shù)后兩組患者均配戴同一型號(hào)博士倫隱形眼鏡。用同一組PRK術(shù)后常規(guī)眼液滴眼:包括典必殊眼液4次/d連續(xù)7~10d,后改為艾氟龍眼液4次/d連續(xù)1~4mo,泰利必妥眼液4次/d,連續(xù)7~10d,迪菲(雙氯酚酸鈉眼液)4次/d,連續(xù)7~10d,貝復(fù)舒眼液4次/d連續(xù)7~10d,愛(ài)麗或淚然眼液4~6次/d,連續(xù)1~4mo,當(dāng)角膜上皮愈合后,即停貝復(fù)舒及雙氯酚酸鈉眼液。術(shù)后觀察:分別于術(shù)后1,3,7,10,15d;1,6,8mo;1a,由同一技術(shù)人員在裂隙燈下觀察角膜上皮愈合情況及haze情況,并將haze按GARTRY分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0級(jí)、0.5級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:兩組間數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,結(jié)果行SPSS15.0卡方檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1膜過(guò)渡兩組患者角膜均在術(shù)后4~6d上皮化且兩組角膜上皮愈合速度無(wú)明顯差異。2.2mohaze發(fā)生率比較術(shù)后觀察3~18mo,兩組患者術(shù)后8mohaze發(fā)生情況比較有明顯差異,A組haze程度明顯輕于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014,表2)。2.3并發(fā)癥和術(shù)后消失A組患者僅2例術(shù)后第1d出現(xiàn)角膜內(nèi)皮水腫,經(jīng)用典必殊眼液1次/2h,1d后消失。兩組均有個(gè)別患者因戴隱形眼鏡而出現(xiàn)不適,可出現(xiàn)上皮愈合延遲,疼痛等。少數(shù)患者可出現(xiàn)激素性高眼壓,經(jīng)及時(shí)降眼壓、調(diào)整激素用量及次數(shù),眼壓正常,且并沒(méi)有因此加重haze,對(duì)視力的恢復(fù)均無(wú)明顯影響。3prk術(shù)后治療和預(yù)防haze的臨床效果角膜haze及屈光回退是PRK術(shù)后最主要的并發(fā)癥,發(fā)生率達(dá)92%~100%,haze程度>2級(jí)可影響視力,發(fā)生率為2%~3%。其發(fā)生機(jī)制目前普遍認(rèn)為與角膜組織切削后的過(guò)度創(chuàng)傷愈合、基質(zhì)成纖維細(xì)胞的激活增殖、膠原和無(wú)定形物質(zhì)的沉淀有關(guān)。而嚴(yán)重的haze,會(huì)導(dǎo)致術(shù)后視力下降,最佳矯正視力不良,引起視力回退及不規(guī)則散光,并導(dǎo)致視覺(jué)質(zhì)量的降低,如視力模糊、光暈、眩光和鬼影現(xiàn)象。術(shù)后常規(guī)使用皮質(zhì)類(lèi)固醇,對(duì)PRK術(shù)后haze的形狀雖有明顯的抑制作用。但由于PRK術(shù)后使用皮質(zhì)類(lèi)固醇時(shí)間長(zhǎng),所引起皮質(zhì)類(lèi)固醇高眼壓仍是值得關(guān)注的問(wèn)題。其發(fā)生率與人群的易感性,術(shù)后所使用皮質(zhì)類(lèi)固醇的種類(lèi)、所用時(shí)間、用量的不同都有關(guān)系。皮質(zhì)類(lèi)固醇所引起的高眼壓早期自覺(jué)癥狀不明顯,故術(shù)后觀察眼壓很重要。及時(shí)調(diào)整激素用藥,必要時(shí)加用降眼壓藥,以免發(fā)生激素性青光眼,導(dǎo)致視神經(jīng)的不可逆損害的嚴(yán)重后果。我們通常對(duì)高度近視眼PRK術(shù)后1wk常規(guī)即加用降眼壓藥噻嗎洛爾眼液1次/d,其余患者根據(jù)復(fù)查眼壓及角膜情況增減激素,并加用降眼壓藥,均取得很好效果。非甾體類(lèi)激素藥在阻止成纖維細(xì)胞增生的作用輕微,但能抑制炎性介質(zhì)釋放,減少花生四烯酸的產(chǎn)生的作用,故術(shù)后我們?cè)诖麟[形眼鏡的同時(shí)加用非甾體類(lèi)眼液迪菲(雙氯酚酸鈉),4次/d,當(dāng)角膜上皮愈合隱形眼鏡摘除后即停用迪菲眼液,既緩解了患者PRK術(shù)后帶來(lái)的痛疼、異物感等不適,同時(shí)又能避免或減輕雙氯酚鈉對(duì)角膜上皮產(chǎn)生的松解等毒副作用。絲裂霉素(MMC)是一種全身用化療藥物。其作用主要表現(xiàn)為其對(duì)組織細(xì)胞生長(zhǎng)的長(zhǎng)期抑制作用。為此國(guó)內(nèi)外眼科學(xué)者進(jìn)行了深入的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究,常被用在抗青光眼術(shù)后,翼狀胬肉術(shù)后,而用在PRK術(shù)后的目的,是為了能抑制因激光切削后角膜基質(zhì)細(xì)胞的異?；钴S或增殖所致的上皮下纖維化。Raviv等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用MMC和皮質(zhì)類(lèi)固醇能明顯減少角膜上皮下前基質(zhì)新生膠原蛋白的產(chǎn)生,基質(zhì)厚度明顯薄于其他組別。由于角膜上皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞對(duì)MMC的敏感度不同,而治療作用和藥物濃度密切相關(guān)。趙軍等和Schipper等也得出同樣的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。選擇濃度為0.4g/LMMC,對(duì)-9.00D兔眼實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)雖無(wú)角膜的毒性作用,但其并不能通過(guò)抑制角膜細(xì)胞生長(zhǎng)來(lái)減輕PRK術(shù)后haze的形成。Xu等對(duì)兔眼進(jìn)行-10.00D矯正,用藥濃度為0.2g/L的MMC。證實(shí)0.2g/L的MMC可以減少角膜細(xì)胞數(shù)量和膠原合成及由其導(dǎo)致的haze,進(jìn)一步證實(shí)該濃度在角膜激光切削面治療和預(yù)防haze的有效性。我們本組研究的濃度選擇0.2g/L的MMC,結(jié)果顯示均取得較滿意的臨床效果。這與燕振國(guó)等的研究相近,且在我們的觀察中,除2例術(shù)后第1d角膜出現(xiàn)后彈力層皺褶內(nèi)皮水腫,經(jīng)增加典必殊眼液用量,術(shù)后第2d即恢復(fù)正常外,均未發(fā)現(xiàn)其他毒副作用發(fā)生。這為我進(jìn)一步研究PPK術(shù)后縮短皮質(zhì)類(lèi)固醇使用時(shí)間,減少由其帶來(lái)的副作用,提供了一定的依據(jù)。但盡管如此,激光屈光手術(shù)后使用MMC遠(yuǎn)期潛在的副作用仍是值得關(guān)注的問(wèn)題,尤其是在角膜基質(zhì)面應(yīng)用時(shí)對(duì)組織細(xì)胞的長(zhǎng)期抑制相關(guān)的潛在并發(fā)癥更是需高度的重視。另外,有研究人員認(rèn)為對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞層長(zhǎng)期完整性有一定的影響,因此在激光屈光手術(shù)中使用MMC時(shí)一定要十分注意。使用后的沖洗要充分,目前我們用10~20mL平衡鹽液沖洗,尚未觀察到明顯的副作用;在術(shù)后也要密切觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問(wèn)題,以避免組織融解等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在我們的研究中我們還發(fā)現(xiàn)在A,B組各有1例患者對(duì)隱形眼鏡不適應(yīng),反應(yīng)非常重,致上皮反復(fù)愈合不良,愈合時(shí)間明顯延遲達(dá)近20d左右,后經(jīng)及時(shí)跟蹤觀察處理,A組1例I級(jí),視力1.0,B組1例視力0.8形成2級(jí)haze。另1例(B組)在PRK術(shù)后10d左右發(fā)生急性充血性結(jié)膜炎,激素暫停,2wk治愈后加用激素,但仍形成2級(jí)haze,視力達(dá)0.9。由此進(jìn)一步說(shuō)明在整個(gè)PRK的治療過(guò)程中,haze的形成與多種因素