下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)突運(yùn)動(dòng)軌跡的研究

下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)突運(yùn)動(dòng)軌跡的研究

不僅下頜畸形患者的顱骨形態(tài)是對(duì)稱的，而且伴有突運(yùn)動(dòng)的軌跡是不對(duì)稱的，但斜率和olt運(yùn)動(dòng)之間的關(guān)系尚不清楚。我們使用髁突運(yùn)動(dòng)軌跡軸圖描記儀,研究下頜偏斜患者下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)髁突的運(yùn)動(dòng)軌跡,將其與患者下頜偏斜量進(jìn)行相關(guān)分析,以了解髁突功能與形態(tài)的關(guān)系。數(shù)據(jù)和方法一、病例選擇及一般資料選擇2003—2004年于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院正畸科門診就診的下頜偏斜患者31例(男性9例,女性22例),年齡12～26歲,平均18歲。入選標(biāo)準(zhǔn):下頜骨性偏斜,X線檢查頦部偏斜2mm以上;牙列完整;牙列無或僅有輕度擁擠;無顳下頜關(guān)節(jié)病病史及癥狀。所有患者均對(duì)實(shí)驗(yàn)知情同意。二、實(shí)驗(yàn)方法與數(shù)據(jù)由北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院放射科拍攝患者牙尖交錯(cuò)位時(shí)頭顱后前位片,球管膠片距為150cm,放大率為1:1。采用雞冠中心點(diǎn)和前鼻棘點(diǎn)連線作為矢狀參考線,測量下頜頦點(diǎn)對(duì)矢狀參考線的偏斜量,即下頜頦點(diǎn)至矢狀參考線的垂直距離。將下頜頦點(diǎn)所在的一側(cè)定義為偏斜側(cè),下頜頦點(diǎn)偏離的一側(cè)定義為非偏斜側(cè)。所有測量項(xiàng)目由第一作者在1個(gè)月內(nèi)連續(xù)測量兩次,取平均值。使用CADIAXⅢ型(computeraideddiagnosisaxiography)髁突運(yùn)動(dòng)軌跡軸圖描記儀(Gamma,奧地利)、GammaDentalSoftware5.19軟件進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。記錄時(shí)囑患者上身直立,將牙弓旁功能叉粘接固定于下頜牙弓唇頰側(cè)。用手輕輕引導(dǎo)患者頦部到達(dá)髁突的生理后退參考位(referenceposition),確定鉸鏈軸。引導(dǎo)患者以此鉸鏈軸進(jìn)行側(cè)方運(yùn)動(dòng),時(shí)間為4.5s。每側(cè)運(yùn)動(dòng)重復(fù)兩次,取平均值。髁突運(yùn)動(dòng)軌跡圖由共原點(diǎn)的X、Y、Z軸構(gòu)成的平面表示三維運(yùn)動(dòng),原點(diǎn)代表鉸鏈軸點(diǎn)。X軸代表矢狀向,向前為正值;Z軸代表垂直向,向下為正值;Y軸代表水平向,向患者中線為正值。X軸、Z軸構(gòu)成矢狀面,X軸、Y軸構(gòu)成水平面。分別通過矢狀面和水平面的髁突運(yùn)動(dòng)軌跡點(diǎn)和坐標(biāo)軸原點(diǎn)的連線與X軸成角,反映髁突的矢狀傾斜度和水平傾斜度。前者反映髁突向前下的運(yùn)動(dòng)角度,后者反映髁突向前內(nèi)的運(yùn)動(dòng)角度。以髁突側(cè)方運(yùn)動(dòng)5mm時(shí)的情況反映髁突運(yùn)動(dòng)初期的傾斜度。采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊叻枪ぷ鱾?cè)髁突分別為偏斜側(cè)和非偏斜側(cè)時(shí),對(duì)髁突的運(yùn)動(dòng)軌跡定量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用多元線性回歸分析髁突運(yùn)動(dòng)軌跡與下頜偏斜量的關(guān)系。下頜偏轉(zhuǎn)側(cè)突與非工作側(cè)突的空間位移比較平均偏斜量為:(0.57±0.40)mm。其中下頜左偏患者20例,偏斜量為(0.42±0.17)mm;下頜右偏患者11例,偏斜量為(0.68±0.47)mm。工作側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)軌跡沒有一定的規(guī)律。矢狀面上,非工作側(cè)髁突的側(cè)方運(yùn)動(dòng)軌跡是一條向前下彎曲的弧線;雙側(cè)髁突分別為非工作側(cè)時(shí),兩者曲線的弧度以及傾斜程度不對(duì)稱。水平面上,髁突運(yùn)動(dòng)軌跡形態(tài)差異不明顯(圖1,2)。偏斜側(cè)髁突為非工作側(cè)時(shí),髁突的垂直向位移、矢狀向位移和空間最大位移均大于非偏斜側(cè),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,表1)。本組31例患者偏斜側(cè)髁突的空間位移長度均大于非偏斜側(cè)。在下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)最大位移狀態(tài)下,當(dāng)偏斜側(cè)髁突為非工作側(cè)時(shí),其矢狀傾斜度(36.82±8.95)°與非偏斜側(cè)髁突為非工作側(cè)時(shí)的矢狀傾斜度(37.34±9.41)°,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.307,P=0.493)。在髁突側(cè)方運(yùn)動(dòng)5mm狀態(tài)下,偏斜側(cè)髁突為非工作側(cè)時(shí),其矢狀傾斜度(45.26±12.47)°與非偏斜側(cè)髁突為非工作側(cè)時(shí)的矢狀傾斜度(40.05±10.18)°,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.508,P=0.005)。在下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)最大位移狀態(tài)下,當(dāng)偏斜側(cè)髁突為非工作側(cè)時(shí),其水平傾斜度[6.48(8.46)]°與非偏斜側(cè)髁突為非工作側(cè)時(shí)的水平傾斜度[10.29(12.75)]°,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。在髁突側(cè)方運(yùn)動(dòng)5mm狀態(tài)下,當(dāng)偏斜側(cè)髁突為非工作側(cè)時(shí),其水平傾斜度[5.00(12.26)]°明顯小于非偏斜側(cè)髁突為非工作側(cè)時(shí)的水平傾斜度[11.54(15.97)]°,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。對(duì)下頜偏斜量與髁突側(cè)方運(yùn)動(dòng)軌跡的定量數(shù)據(jù)進(jìn)行多元線性回歸分析,定義F的最大P值≤0.05,將有顯著相關(guān)性的髁突運(yùn)動(dòng)測量項(xiàng)目用Pearson相關(guān)系數(shù)描述,具體結(jié)果見表2。結(jié)果表明,隨著下頜偏斜量的增加,偏斜側(cè)和非偏斜側(cè)髁突分別為非工作側(cè)時(shí),兩者的位移差距也相應(yīng)增加。非偏斜側(cè)髁突的位移隨偏斜量增加而相應(yīng)減小,偏斜側(cè)髁突在髁突運(yùn)動(dòng)5mm時(shí)矢狀傾斜度和水平傾斜度也隨偏斜量的增加而減少。下頜偏轉(zhuǎn)患者的突運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱,突運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱者應(yīng)注意使用的問題隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展,在機(jī)械髁突運(yùn)動(dòng)描記儀的基礎(chǔ)上,20世紀(jì)80年代髁突運(yùn)動(dòng)軌跡軸圖描記儀開始用于記錄和評(píng)價(jià)髁突的功能狀態(tài)。采用髁突電子雙指針不僅可真實(shí)地記錄髁突的運(yùn)動(dòng)軌跡,還可顯示運(yùn)動(dòng)的時(shí)相特征,提供定性研究的圖形和定量研究的數(shù)據(jù)。已有研究證實(shí)了髁突運(yùn)動(dòng)軌跡軸圖描記儀在記錄髁突各種運(yùn)動(dòng)時(shí)的準(zhǔn)確和可信性。髁突運(yùn)動(dòng)軌跡軸圖描記儀作為臨床檢查中一項(xiàng)有效的功能檢查,可為形態(tài)學(xué)檢查提供有力的補(bǔ)充,在臨床應(yīng)用中有重要意義。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)下頜偏斜患者髁突的運(yùn)動(dòng)軌跡不對(duì)稱。易新竹認(rèn)為,解剖性因素控制髁突運(yùn)動(dòng)的外界范圍,神經(jīng)肌肉等生理因素控制髁突在解剖條件下正常范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示,下頜偏斜患者雙側(cè)髁突的運(yùn)動(dòng)幅度不對(duì)稱,提示下頜偏斜患者的解剖和神經(jīng)肌肉存在一定的不對(duì)稱。偏斜側(cè)髁突在髁突運(yùn)動(dòng)5mm時(shí)和最大位移時(shí)的水平傾斜度小于非偏斜側(cè),提示偏斜側(cè)髁突向內(nèi)的運(yùn)動(dòng)比非偏斜側(cè)髁突相對(duì)受限。Pirttiniemi等發(fā)現(xiàn),下頜向右偏斜患者的左側(cè)髁突比右側(cè)髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置靠前內(nèi),與本項(xiàng)研究結(jié)果一致。是否由于髁突位置及盤-髁關(guān)系的不對(duì)稱影響了下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)幅度,尚待進(jìn)一步的影像學(xué)研究。另外,肌功能相關(guān)研究已證實(shí)下頜偏斜患者存在肌功能不對(duì)稱,偏斜側(cè)的肌電活動(dòng)大于非偏斜側(cè),偏斜側(cè)肌群比非偏斜側(cè)發(fā)達(dá),髁突運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱與肌功能不對(duì)稱相關(guān)。推測隨著下頜偏斜量的增加,肌功能的不對(duì)稱可能增加,導(dǎo)致雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)的不對(duì)稱性隨下頜偏斜量的增加而增加。下頜偏斜患者髁突運(yùn)動(dòng)軌跡可直接反映髁突功能的不對(duì)稱。因此,下頜偏斜患者的髁突功能研究對(duì)臨床牙治療有一定指導(dǎo)意義。對(duì)于引起下頜偏斜的單側(cè)反,Slavicek認(rèn)為其會(huì)造成偏側(cè)咀嚼,導(dǎo)致神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的不對(duì)稱。若待不對(duì)稱系統(tǒng)發(fā)育成熟再行矯治,即使重新建立了對(duì)稱的咬合,其位于不對(duì)稱的系統(tǒng)中,效果也不穩(wěn)定。因此,較多學(xué)者建議對(duì)咬合不對(duì)稱患者行早期治療。對(duì)于生長發(fā)育尚未完成的患者,要去除不良習(xí)慣,進(jìn)行肌肉的物理治療和肌功能訓(xùn)練。治療結(jié)束后戴牙齒正位器,使咬合和功能相協(xié)調(diào),以穩(wěn)定療效。對(duì)于生長發(fā)育已完成的患者,由于骨骼和周圍的神經(jīng)肌肉環(huán)境已通過適應(yīng)性改建,達(dá)到一定的非對(duì)稱性平衡,且該環(huán)境較穩(wěn)定,若在此環(huán)境下建立起對(duì)稱的咬合,其效果并不穩(wěn)定。下頜偏斜患者正畸掩飾治療的目的并非建立對(duì)稱的咬合,而是讓咬合與不對(duì)稱的功能相適應(yīng),取得比較穩(wěn)定的療效。因此,從穩(wěn)定的角度來看,要根據(jù)下頜偏斜患者的情況制定不同的計(jì)劃,從而獲得形態(tài)和功能一致的療效。需要注意的是,很多生長發(fā)育期的兒童存在下頜功能性偏斜,去除功能因素,會(huì)引導(dǎo)骨骼形態(tài)正常發(fā)育。若對(duì)其僅進(jìn)行簡單的代償治療,可能會(huì)加重骨骼關(guān)節(jié)的非對(duì)稱性改變和生長,從而加重骨性偏斜。對(duì)成人進(jìn)行正畸掩飾治療,盡管其生長發(fā)育已完成,但關(guān)節(jié)還能對(duì)不同的功能載荷進(jìn)行適應(yīng)性改建。然而改建有一定范圍,一旦超出就會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變。牙代償治療的目的之一是降低關(guān)節(jié)適應(yīng)性改建的程度。故在下頜偏斜患者的臨床治療中,醫(yī)師應(yīng)綜合分析,