婦產(chǎn)科子宮肌瘤臨床路徑

一、子宮光滑肌瘤 臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為 子宮光滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除 術(shù)或經(jīng)腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)（ICD9CM-3： ）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生第一版社）病史：月經(jīng)雜亂等；體征：子宮增大、質(zhì)硬；3.輔助檢查：超聲檢查（必需時需要行盆腔核磁和 /或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生第一版社）子宮肌瘤診療明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1）子宮增大，肌瘤≥妊娠 10周子宮；2）月通過多、繼發(fā)貧血；3）有壓迫癥狀；4）可疑惡變。無手術(shù)和麻醉禁忌證；術(shù)前檢查齊備；征得患者和家眷的贊同。（四）臨床途徑原則住院日為≤ 11天。（五）進(jìn)入途徑原則。第一診療一定切合ICD10：D25子宮光滑肌瘤疾病編碼；當(dāng)患者同時擁有其它疾病診療時，但在住院時期不需特別辦理也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 3天，一定的檢查項目。血慣例、血型；尿慣例；生化檢查（包含電解質(zhì)、肝腎功效、血糖）；1/8凝血功效；感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；心電圖；胸部X光片；超聲檢查；宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；陰道干凈度檢查；其它根據(jù)病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用機(jī)遇。1.按《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 〕285號）應(yīng)用防止性抗菌藥物；防止性用藥時間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時3小時加用一次抗菌藥品；術(shù)后72小時內(nèi)停止使用防止性抗菌藥品。（八）手術(shù)日為住院第2-4天。1.麻醉方式：請麻醉科醫(yī)師會診，腰麻或硬膜外麻醉或結(jié)合麻醉， 必需時全麻；術(shù)頂用藥：止血藥品和其它必需用藥；輸血：必需時；病理：白臘切片（必需時行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。一定復(fù)查的項目：血慣例、尿慣例；術(shù)后用藥；防止性用藥：術(shù)后72小時內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥品。（十）出院原則（圍繞普通狀況、切口狀況、第一診療轉(zhuǎn)歸）。患者普通狀況優(yōu)秀，恢復(fù)正常飲食，腹部無陽性體征；有關(guān)實驗室檢查成果基本正常，體溫正常；切口愈合優(yōu)秀。2/8（十一）有無變異及原由剖析。1．因?qū)嶒炇覚z查成果異樣需要復(fù)查，致使術(shù)前住院時間延伸。2．其它不測狀況需進(jìn)一步明確診療，致使術(shù)前住院時間延伸。3．術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院察看，致使住院時間延伸。3/8二、子宮光滑肌瘤臨床途徑表單合用對象：第一診療為 子宮光滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)或經(jīng)腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)（ ICD9CM-3：）患者姓名： 性別： 年紀(jì)： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 原則住院日 ≤11天時間 住院第1-3天□咨詢病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項檢查單主□達(dá)成初次病程統(tǒng)計要□達(dá)成住院統(tǒng)計診□達(dá)成初步診療療□開始術(shù)前準(zhǔn)備，持續(xù) 3天工作長久醫(yī)囑:□婦科慣例護(hù)理□Ⅱ級護(hù)理□普食重□陰道沖刷點臨時醫(yī)囑:醫(yī)□婦科檢查囑□陰道干凈度檢查□靜脈采血 □血慣例+血型

住院第1-3天□實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查□上司醫(yī)師查房及病程統(tǒng)計□持續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備長久醫(yī)囑:□婦科慣例護(hù)理□Ⅱ級護(hù)理□普食□陰道上藥□藥品（陰道上藥）

住院第1-3天□三級醫(yī)師檢診□進(jìn)行術(shù)前議論□向家眷交待病情和有關(guān)手術(shù)事項□訂立“手術(shù)知情贊同書 ”□訂立“輸血知情贊同書 ”□達(dá)成術(shù)前準(zhǔn)備□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交鋒術(shù)告知單□麻醉醫(yī)師查察患者，訂立“麻醉知情贊同書”□達(dá)成術(shù)前小結(jié)術(shù)前醫(yī)囑：□明天在選麻或全麻下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)或經(jīng)腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)□術(shù)晨禁食水□術(shù)區(qū)備皮□靜脈取血□交錯備血□抗菌藥品皮試□生理鹽水10ml，皮試用□尿慣例 □便慣例 □腸道準(zhǔn)備4/8□凝血功效 □生化檢查 □留置尿管（術(shù)晨）□傳染性疾病篩查 □陰道擦洗（術(shù)晨）□心電圖 □碘伏100ml，陰道擦洗用□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必需時上腹部：肝膽胰脾腎）□按住院流程做住院介紹□靜脈抽血□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□住院評定□指導(dǎo)患者到有關(guān)科室進(jìn)行檢查并主講明各樣檢查的目的□指導(dǎo)患者對的排痰辦法及床上□進(jìn)行住院健康宣傳教育排便法要□術(shù)前備皮、洗浴、換衣□解說陰道準(zhǔn)備的目的及辦法護(hù)□術(shù)前陰道沖刷、上藥□術(shù)前健康宣傳教育理□晚飯少量進(jìn)食后禁食水工□腸道準(zhǔn)備作□提示患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房沉寂，患者口服鎮(zhèn)靜藥入眠□無□有，原由：□無□有，原由：□無□有，原由：病情1.1.1.變異2.2.2.統(tǒng)計白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)天）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）主□達(dá)成手術(shù)治療□醫(yī)師查房及病程統(tǒng)計□醫(yī)師查房及病程統(tǒng)計5/8要□24小時內(nèi)達(dá)成手術(shù)統(tǒng)計□必需時復(fù)查血、尿慣例及電解質(zhì)□抗菌藥品治療、防止感染診□達(dá)成術(shù)后病程統(tǒng)計□抗菌藥品治療、防止感染□必需時切口換藥療□術(shù)后查房□必需時切口換藥工□向患者家眷交待術(shù)后注意事項作長久醫(yī)囑：長久醫(yī)囑:長久醫(yī)囑:□按子宮全/次切除術(shù)后護(hù)理□Ⅰ級護(hù)理□Ⅰ級護(hù)理□Ⅰ級護(hù)理□流食□半流食□禁食水□留置尿管□會陰擦洗□抗菌藥品治療□抗菌藥品治療□抗菌藥品治療□會陰擦洗□補(bǔ)液□必需時補(bǔ)液重臨時醫(yī)囑:□艾灸太乙穴/中藥熱奄包□紅外線治療點□留置尿管臨時醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑:醫(yī)□如留置引流管，接袋計量□血、尿慣例檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完□拔掉尿管（留置48小時者）囑成）□統(tǒng)計24小時進(jìn)出量□切口大/中換藥□必需時查電解質(zhì)□生命體征監(jiān)測，必需時心電監(jiān)護(hù)□靜脈取血□氧氣吸入□止血藥品（必需時）□補(bǔ)液□口服中藥□止血藥品（必需時）□運(yùn)動療法□拔掉尿管（留置 24小時者）6/8主要護(hù)理工作

□囑患者術(shù)晨禁食水□輔助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)畢回病房，交接患者，認(rèn)識麻醉及術(shù)中狀況□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□隨時察看患者狀況□術(shù)后6小時翻身□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

□保持尿管暢達(dá)，察看尿色、尿量并記 □拔掉尿管并輔助患者排小便錄□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉□會陰擦洗保持外陰干凈□術(shù)后飲食指導(dǎo)□取半臥位并見告患者半臥位的利處□認(rèn)識患者術(shù)后心理狀態(tài)并賜予正□指導(dǎo)并輔助患者準(zhǔn)時床上翻身及下肢確的指導(dǎo)的屈膝運(yùn)動，鼓舞下地活動□給患者解說各項治療及護(hù)理舉措□術(shù)后健康教育□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□術(shù)后飲食指導(dǎo)□輔助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異統(tǒng)計護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間

□無□有，原由：□無□有，原由：□無□有，原由：1.1.1.2.2.2.白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班住院第5-7日（術(shù)后第 3日） 住院第8-11日（術(shù)后4-7日）7/8主□醫(yī)師查房□檢查切口愈合狀況與拆線要□停防止性靜脈抗菌藥品，必需時口服抗菌藥品□確立患者出院日期診□必需時切口換藥□向患者交代出院注意事項及復(fù)查日期療□告知出院處工□開具出院診療書作□達(dá)成出院統(tǒng)計長久醫(yī)囑:臨