醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書009教學(xué)提綱

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位（章）

法定代表人

（主要負(fù)責(zé)人）（章）

登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

申請(qǐng)日期年月日

中華人民共和國衛(wèi)生部制醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況

附表14—2

開業(yè)日期年月醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其它（）

(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬

隸屬

(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬

關(guān)系

(8)村屬(9)其他（）

主管單位名稱

服務(wù)對(duì)象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會(huì)+境外人員（）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

電話傳真郵政編碼□□□□□□

姓名性別□男□女姓名性別□男□女

法主

出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)

定要

代負(fù)

表責(zé)

職務(wù)職稱職務(wù)職稱

人人

最高學(xué)歷最高學(xué)歷

占地建筑建筑面積中

222

面積m面積m業(yè)務(wù)用房方面m

流動(dòng)資金萬元資金總計(jì)萬元固定資金萬元

服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病房□巡診□其他

床位數(shù)牙科診椅數(shù)

備注

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請(qǐng)表

附表14—3—1請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?/p>

備注代碼診療科目備注代碼診療科目

□05.06其他□01.預(yù)防保健科

□06.婦女保健科□02.全科醫(yī)療科

□06.01青春期保健科

□06.02圍產(chǎn)期保健科□03內(nèi)科

□06.03更年期保健科□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)

□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.02消化內(nèi)科專業(yè)

□06.05婦女營養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)

□06.06其他□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)

□03.05血液內(nèi)科專業(yè)

□07.兒科□03.06腎病學(xué)專業(yè)

□07.01新生兒專業(yè)□03.07內(nèi)分泌專業(yè)

□07.02小兒傳染病專業(yè)□03.08免疫學(xué)專業(yè)

□07.03小兒消化專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)

□07.04小兒呼吸專業(yè)□03.10老年病專業(yè)

□07.05小兒心臟病專業(yè)□03.11其他

□07.06小兒腎病專業(yè)

□07.07小兒血液病專業(yè)□04.外科

□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□04.01普通外科專業(yè)

□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)

□07.10小兒遺傳病專業(yè)□04.03骨科專業(yè)

□07.11小兒免疫專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)

□07.12其他□04.05胸外科專業(yè)

□□04.06心臟大血管外科專業(yè)

□08.小兒外科□04.07燒傷科專業(yè)

□08.01小而普通外科專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)

□08.02小兒骨科專業(yè)□04.09其他

□08.03小兒泌尿外科專業(yè)

□08.04小兒胸心外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科

□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□05.01婦科專業(yè)

□08.06其他□05.02產(chǎn)科專業(yè)□05.03計(jì)劃生育專業(yè)

□09.兒科保健科□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)

□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)□05.05生育健康與不育癥專業(yè)

3醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請(qǐng)表

附表14—3—2請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?/p>

備注代碼診療科目備注代碼診療科目

□15.05社區(qū)防治專業(yè)□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)

□15.06臨床心理專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)

□15.07司法精神專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)

□15.08其他□09.05兒童康復(fù)專業(yè)

□09.06其他

□16.傳染科

□16.01腸道傳染病專業(yè)□10.眼科

□16.02呼吸到傳染病專業(yè)

□16.03肝炎專業(yè)□11.耳鼻咽喉科

□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□11.01耳科專業(yè)

□16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)

□16.06蠕蟲病專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)

□16.07其他□11.04其他

□17.結(jié)核病科□12.口腔科

□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)

□18.地方病科□12.02口腔額面外科專業(yè)□12.03正畸專業(yè)

□19.腫瘤科□12.04口腔修復(fù)專業(yè)□12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)

□20.急診醫(yī)學(xué)科□12.06其他

□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□13.皮膚科□13.01皮膚病專業(yè)

□22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□13.02性傳播疾病專業(yè)□13.03其他

□23.職業(yè)病科

□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□14.醫(yī)療美容科

□23.02塵肺專業(yè)

□23.03放射病專業(yè)□15.精神科

□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□15.01精神病專業(yè)

□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)

□23.06其他□15.03藥物依賴專業(yè)□15.04精神康復(fù)專業(yè)

4醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請(qǐng)表

附表14—3—3請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?/p>

備注代碼診療科目備注代碼診療科目

□50.01內(nèi)科專業(yè)□24.臨終關(guān)懷科

□50.02外科專業(yè)

□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事科學(xué)科

□50.04兒科專業(yè)

□50.05皮膚科專業(yè)□26.麻醉科

疼痛科□28.重癥醫(yī)學(xué)科

□50.06眼科專業(yè)□27.

□30.

□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

□50.08口腔科專業(yè)30.01□臨床體液、血液專業(yè)

□50.09腫瘤科專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)

□50.10骨傷科專業(yè)□30.03臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)

□50.11肛腸科專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)

□50.12老年病科專業(yè)□30.05其他

□50.13針灸科專業(yè)

□50.14推拿科專業(yè)□31.病理科

□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)

□50.16急診科專業(yè)□32.醫(yī)學(xué)影像科

□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□32.01X線診斷專業(yè)

□50.18其他□32.02CT診斷專業(yè)

□32.03磁共振成像診斷專業(yè)

□51.民族醫(yī)學(xué)科□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)

□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□32.05超生診斷專業(yè)

□51.02藏醫(yī)學(xué)□32.06心電診斷專業(yè)

□51.03蒙醫(yī)學(xué)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)

□51.04彝醫(yī)學(xué)□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)

□51.05傣醫(yī)學(xué)□32.09介入放射學(xué)專業(yè)

□51.06其他□32.10放射治療專業(yè)

□32.11其他

□52.中西醫(yī)結(jié)合科

□50.中醫(yī)科

5人員情況

附表14—4—1

職工其中衛(wèi)生其他技術(shù)行政后勤

總數(shù)技術(shù)人員數(shù)人員數(shù)人員數(shù)

住院中中醫(yī)副主任中醫(yī)

主治中醫(yī)師主任中醫(yī)師

中醫(yī)

醫(yī)師士師

醫(yī)生

住院西副主任西醫(yī)

主治西醫(yī)師西醫(yī)士主任西醫(yī)師

西醫(yī)

醫(yī)師師

醫(yī)生

中藥劑中藥劑副主任中藥

主管中藥師主任中藥師

中藥

師士師

人員

西藥劑西藥劑副主任西藥

主管西藥師主任西藥師

西藥

師士師

人員

副主任檢驗(yàn)檢驗(yàn)檢驗(yàn)

主管檢驗(yàn)師主任檢驗(yàn)師

檢驗(yàn)

師師士

人員

主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員

護(hù)理

人員

放射

師技士主任技師副主任技師主管技師技

技術(shù)

人員

口腔

師技士主任技師副主任技師主管技師技

技術(shù)

人員

其中：中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)其中：其他技

其他技師助產(chǎn)士

營養(yǎng)士師營養(yǎng)師士

其他

衛(wèi)技

其他初級(jí)衛(wèi)其中：一技之

人員

其他中醫(yī)

技人員中醫(yī)學(xué)徒長

實(shí)習(xí)研

研究員副研究員助理研究員

研究

究員

人員

教師助授副教授講教

教學(xué)

人員

6人員情況

附表14—4—2

副主任中醫(yī)中醫(yī)

主治中醫(yī)師中醫(yī)師主任中醫(yī)師

師士

副主任西醫(yī)住院西西醫(yī)

主治西醫(yī)師主任西醫(yī)師

師醫(yī)師士

管

副主任中藥中藥劑

主管中藥師主任中藥師中藥士

師師

理

副主任西藥西藥劑

主管西藥師主任西藥師西藥士

師師

人

主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士

員

士師技主任技師副主任技師主管技師技

級(jí)初級(jí)級(jí)中中高其他技術(shù)人員其

無職稱人員

工程

程高級(jí)工程師工師助理工程師技術(shù)員

衛(wèi)技

人員

計(jì)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師

財(cái)會(huì)

人員

高級(jí)職稱：中級(jí)職稱：

其他

人員

工人：康復(fù)治療人員：

7儀器設(shè)備情況

附表14—5

數(shù)

名稱數(shù)量名稱

量

大

(10)γ—照相機(jī)(1)伽瑪?shù)?/p>

(11)體外循環(huán)機(jī)(2)核磁共振成像儀

型

(12)腹腔鏡（手術(shù)用）(3)全身CT

儀

(13)碎石機(jī)(4)頭部CT

(14)彩色多普勒成像儀(5)鈷—60治療機(jī)

器

(6)加速器(15)自動(dòng)化分析儀（10萬元以上）

設(shè)

(7)500mAX光機(jī)(16)血液透析機(jī)

(8)800mAX光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

備

(9)1000mAX以上光

機(jī)

普

通

設(shè)

備

8上一年度工作情況

附表14—6

院出院平均開放實(shí)際占用實(shí)際開放門診診療急診診療入

次人次病床數(shù)病床日數(shù)總床日數(shù)人次人次人

服

務(wù)

出院者占用床位周轉(zhuǎn)出院者平床位使用家庭病床

出診人次

總床日數(shù)次數(shù)均住院日率（%）（張）

量

國家撥款

業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)專項(xiàng)

收入

集資捐款貸款其他

收入補(bǔ)助補(bǔ)助

經(jīng)常性撥款?？?/p>

來源

（萬

元）

門診

藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他

收入

分類

（萬

元）

住院

藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他

收入

分類

（萬

元）

消耗大型

人員開支

藥品設(shè)備維其

支出品儀器

購置購置修他

基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼退休人員經(jīng)費(fèi)

購置折舊

（萬

元）

平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）

平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）

計(jì)算□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)

機(jī)應(yīng)□病房遺囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理

用□后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其他

9提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見

附表14—7

申請(qǐng)校驗(yàn)登記

提交文件、證件

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)

校驗(yàn)意見

法定代表人年月日

上級(jí)主管部門

簽署意見年月日

審查（調(diào)查核實(shí)）

人員意見

簽字年月日

10校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)

附表14—8

年度校驗(yàn)

校驗(yàn)日期：年月日

校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日

暫緩原因：

1、校驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在隱瞞、弄虛作假情況；

2、不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；

3、限期整改期間；

4、停業(yè)整頓期間；

5、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開放；

6、發(fā)布非法醫(yī)療廣告；

7、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱；

8、違反《條例》、《細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的；

校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）

經(jīng)辦人（簽名）

主管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：年月日

局長核批：

簽字：年月日

備注：

11醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況

附表14—9

校驗(yàn)文號(hào)校驗(yàn)日期辦理人簽字：日期：受理人簽字：日期：

登記文件、

證件、資料

歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

校驗(yàn)公告

刊登情況

紀(jì)錄記錄人簽字年月日

備

注

12

小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)申請(qǐng)表年月日

單位名稱：許可證登記號(hào)：聯(lián)系人：電話：

1.法人或主要負(fù)責(zé)人是否符合規(guī)定要求。職稱執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（執(zhí)業(yè)證復(fù)印件附后）

2.人員證件合法且按時(shí)注冊(cè)（是否）

人員資質(zhì)

3.有取得醫(yī)師資格后從事5年以上臨床工作的醫(yī)師（姓名執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)地點(diǎn)）（執(zhí)業(yè)證復(fù)印件附后）

4.有名護(hù)士（姓名、、、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、、）（執(zhí)業(yè)證復(fù)印件附后）

1.建筑面積平方米、業(yè)務(wù)面積平方米。

房屋結(jié)構(gòu)2.診室、處置室、治療室分開，每室必須獨(dú)立。

3.（有無）流動(dòng)洗手設(shè)施

機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱與審批名稱是（）否（）一致?；驹\察床（）、診察床（）、診察凳（）、聽診器（）、血壓計(jì)（）、體溫計(jì)（）、污物桶（）、壓舌

設(shè)備板（）、處置臺(tái)（）、注射器（）、藥品柜（）、紗布罐（）、紫外線燈（）、方盤（）、高壓滅菌設(shè)備（）。

吸氧設(shè)施（）、可拉明（）、洛貝林（）、多巴胺（）、腎上腺素（）、阿托品（）、利多卡因（）、西地蘭（）、地塞米松（）、苯海拉明（）。

急救藥品

急救基本技術(shù)：心肺復(fù)蘇（）、過敏搶救（）。

消毒隔