路志正教授治療眩暈經(jīng)驗

路志正教授治療眩暈經(jīng)驗

針灸和艾灸大師陸志正教授的睡眠經(jīng)歷超過70年的差異。學(xué)術(shù)上強調(diào)“持中央、運四旁”,從脾胃論治多種疾病,屢收奇效,處方靈活多變,頗具巧思,誠脾胃學(xué)派一代宗師。余有幸跟師路老,受其耳提面命,現(xiàn)將路老治療眩暈的經(jīng)驗加以總結(jié),以就正于同道。一、降清陽以升清降前人論眩暈,概括為風、火、痰、虛四端,但臨床中這四者?；ハ鄪A雜、互為因果,不能截然分開,正如陳修園所云:“……蓋風非外來之風,指厥陰風木而言,與少陽相火同居,厥陰氣逆,則風生而火發(fā),故河間以火風立論也。風生必挾木勢而克土,土病則聚液而成痰,故仲景以痰飲立論,丹溪以痰火立論也。究之腎為肝母,腎主藏精,精虛則腦?？斩^重,故《內(nèi)經(jīng)》以腎虛及髓海不足立論也。其言虛者,言其病根,其言實者,言其病象,理本一貫?！标愂纤?一決史上“無風不作?！薄盁o痰不作?！薄盁o虛不作眩”等學(xué)說之長期聚訟,其中旨趣,大堪玩味。路老在此基礎(chǔ)上,進一步提出本證的病機關(guān)鍵在于“升降失?！薄Ｉw病本于虛,陰虛則陽亢,化風、生火、挾痰,上擾于清空,是為升之太過、降之不及;若陽氣虛衰,鼓動無力,則五臟精華之血、六腑清陽之氣不能上榮,是為升之不及、降之太過。故以“升降”二字,可統(tǒng)賅病機之核心,路老臨證常權(quán)衡升降何者太過、何過不及,太過者抑之、不及者扶之,燮理升降,以歸于衡。然升降之樞,在于中州,正如清黃元御所論“四維之病,悉因于中氣。中氣者,和濟水火之機,升降金木之軸……升降反作,清陽下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此。故醫(yī)家之要,首在中氣”“……脾升則腎肝亦升,故水木不郁,胃降則心肺亦降,金火不滯。火降則水不下寒,水升則火不上熱。平人下溫而上清者,以中氣之善運也。”明確指出了脾胃中氣是升降之樞紐,是升降動力之源。因此,路老認為,欲調(diào)升降,首重脾胃,只有中氣健旺,氣機方能運轉(zhuǎn)如樞、升降自如。升降動態(tài)平衡,則一身氣血得以敷布調(diào)勻、陰陽水火交濟,其他臟腑恢復(fù)正常功能。典型病例:患者,男,42歲,2009年2月18日因“頭暈20余天”來診?；颊呔売诔χ癸嬀坪?休息較少,次日中午突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐,遂呼叫“120”送至醫(yī)院留觀輸液,后癥狀稍緩,但仍頭暈,不能久立及活動?？滔?頭暈頭重,走路時有晃動感,無惡心嘔吐,平素胃納欠佳,進食生冷后胃脹,喜暖,口干苦,口黏,睡眠欠安,約二、三小時醒一次,大便干,量少,常二、三天一行,舌質(zhì)紅絳,苔薄黃,脈右沉細尺弱,左沉細弦。路老認為該患者系飲食不節(jié)、脾胃受損,升降失常。重點在于胃降不及,痰濕郁熱,上擾于清竅,則發(fā)為眩暈。治宜化濕滌痰,和胃降濁。處方:瓜蔞皮15g,姜半夏12g,黃連8g,厚樸花12g,炒杏仁9g,炒苡仁30g,茵陳12g,陳皮15g,茯苓30g,藿、蘇梗各12g,紫菀12g,炒萊菔子15g,甘草6g,生姜2片為引。水煎服,7劑。2009年2月25日二診:服上方眩暈大減,無晃動感,能較長時間行走,胃脹已除,大便較前好轉(zhuǎn),一日一行,仍偏干。睡眠略好轉(zhuǎn),仍欠安。舌質(zhì)紅,苔薄白膩,脈右沉細尺弱,左沉細弦。既見效機,步武前法,去紫菀、茵陳,加炒枳實10g,竹茹15g,水煎服,7劑。后電話隨訪告知,眩暈服藥后消失,睡眠亦好轉(zhuǎn),患者自行購上方7劑,服后睡眠安然。按:患者因飲食不節(jié)誘發(fā),脾胃升降失常而以胃失和降為主,故以降為主,佐以升清。路老首診以小陷胸湯合藿樸夏苓湯、三仁湯法,二診又參入溫膽湯意,諸方均以和胃化濕、泄?jié)峤的鏋橹?又少佐藿香之芳化以升發(fā)脾中清陽、茵陳入肝膽以升發(fā)陽氣、紫菀宣肺以開胸陽,降中寓升,使氣機靈動活潑。二、以養(yǎng)肝陰血之陰,陰血過盛為治療眩暈之作,與五臟相關(guān),而肝和脾胃最為密切。其風、火、痰、虛四者,風火主于肝、痰主于脾胃,虛則有肝、脾、腎之別,由此可見,肝和脾胃是本病最關(guān)鍵的病位所在。肝屬木,主動主升,體陰用陽,為將軍之官,其性剛;脾胃屬土,脾為陰土、胃為陽土,脾稟坤土之德,性柔順則靜,胃亦喜濡潤,故二者以柔為主。其為病也,肝木常剛強太過,時時升動,為陽亢、為風火,好為他臟之賊。土則柔順,易為木克,故二者關(guān)系多表現(xiàn)為木旺土虛。治療上當抑木扶土為大法,使剛?cè)嵯酀?、動靜和宜,以歸于平。抑木扶土的代表方劑是“痛瀉要方”,由白術(shù)、白芍、陳皮、防風組成,本為治土虛木賊之泄瀉而設(shè),《醫(yī)方集解·和解之劑》:“此足太陰、厥陰藥也。白術(shù)苦燥濕,甘補脾,溫和中;芍藥寒瀉肝火,酸斂逆氣,緩中止痛;防風辛能散肝,香能舒脾,風能勝濕,為理脾引經(jīng)要藥;陳皮辛能利氣,炒香尤能燥濕醒脾,使氣行則痛止?！甭防蟿t認為本方不僅可治泄瀉,對于頭暈、頭痛等多種病證,只要合乎病機,均可奏效。典型病例:患者,女,69歲,2008年5月28日因“頭暈反復(fù)發(fā)作十余年,伴耳鳴”初診?；颊哳^暈反復(fù)發(fā)作,約每周發(fā)作一次,每次晨起即發(fā)作兩小時,有時天旋地轉(zhuǎn)伴惡心,耳鳴如蟬。多方服中藥治療,遍嘗鎮(zhèn)肝熄風湯、益氣聰明湯等方藥,仍頭暈耳鳴,平素心悸、無力、視力模糊,口干渴,但不敢多飲,納少,稍多食易脘脹、泛酸,大便不成形,日一、二行,尿頻,以后半夜為著,舌紅少苔,左手脈沉弦,右手脈弦細弱。血壓:120/60mmHg。路老認為:頭暈、耳鳴、心悸、視物模糊,舌苔少、脈弦細,系肝之陰血不足、肝陽偏旺之象;而乏力、納少、便溏、尿頻、右脈細弱,為脾氣虛弱,清陽不升;脘脹、泛酸,為胃失和降。故治宜柔肝養(yǎng)血以抑木,運脾和胃以扶土。前法偏執(zhí)一端,今兼顧之。處方:黨參12g,葛根15g,菊花10g,炒蒺藜12g,天麻10g,防風8g,僵蠶10g,丹參15g,白芍15g,姜半夏9g,茯苓20g,陳皮10g,炒白術(shù)15g,炒棗仁18g,炒枳殼12g,生龍牡各30g(先煎)。水煎服,14劑。2008年6月27日二診,患者服藥后藥后頭暈減輕,每周發(fā)作一次,但持續(xù)時間縮短,程度減輕,耳鳴如前,仍食欲不振,食后泛酸,自覺食物皆呈酸味,陣發(fā)性心慌,尿頻,視力模糊,大便已正常,舌紅少苔,脈沉弦小滑。路老認為方已中病,大法仍守抑木扶土為主,上方去丹參、茯苓、枳殼,加煅瓦楞子18g,生山藥15g,桑椹子12g,以制酸和胃,并加強養(yǎng)陰之力。水煎服,14劑?；颊咭员痉郊訙p,服至2008年8月底來診,訴頭暈已未發(fā)作,飲食、二便均調(diào),仍有視物模糊,眼科檢查為白內(nèi)障,遂建議其手術(shù)治療。按:本案肝木過旺而脾胃虛弱,故剛?cè)崾Ш?。前法?zhèn)肝熄風僅治肝旺,且方中滋陰之品必礙胃、重鎮(zhèn)之品則傷脾;益氣聰明湯則升脾陽有余,而徒增肝陽之上亢。路老以調(diào)和肝脾之剛?cè)嵋詮?fù)其常,方取痛瀉要方以抑木扶土,更伍天麻、菊花、白蒺藜、僵蠶、生龍牡以助平肝熄風之力,六君子湯法以運脾和胃,參入葛根升發(fā)清陽,《本草備要》謂本品“辛甘性平,輕揚升發(fā)……為治脾胃虛弱泄瀉之圣藥”。三、清檢而不全《內(nèi)經(jīng)》非常強調(diào)治病要因時、因地、因人制宜,《素問·五常政大論》并指出“必先歲氣,毋伐天和”。明代李時珍在《本草綱目·四時用藥例》說:“《經(jīng)》云:必先歲氣,毋伐天和。又曰:升降浮沉則順之,寒熱溫涼則逆之。故春月宜加辛溫之藥,薄荷、荊芥之類,以順春升之氣……冬月宜加苦寒之藥,黃芩、知母之類,以順冬沉之氣,所謂順時氣而養(yǎng)天和也?！甭防仙钗丁秲?nèi)經(jīng)》之旨,因時制宜,根據(jù)不同節(jié)氣,選取相應(yīng)藥物,以解除氣候因素所兼挾的邪氣。如春季多風,可適當加入疏風藥物;夏季暑濕困遏,易使病情加重,故多先從解暑化濕入手;秋季多燥,易傷津液,宜避燥烈之品,或以潤燥之茶飲為佐;冬令嚴寒,易犯肌肉、關(guān)節(jié),故加散寒之品以通之。眩暈一病,皆認為屬內(nèi)傷為主,然路老指出,本病亦有因外感誘發(fā)者,如前庭神經(jīng)元的感染;更主要的是,眩暈雖同,然季節(jié)不同,治法亦要因時而異,才能切合病情。典型病例:患者,男,35歲。2010年6月24日因“陣發(fā)性頭暈2年,發(fā)作伴加重3個月”初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈,與體位有一定關(guān)系,伴惡心,無嘔吐,3個月前頭暈再次發(fā)作,并較前明顯加重,與體位變化有關(guān),記憶力減退,頭脹,頭昏沉,眠可,二便可,面色晦滯,舌暗紅,苔薄黃膩,脈弦滑。路老認為,患者頭暈而脹,舌紅苔黃、脈弦,系肝火偏旺;頭昏沉、惡心、苔黃膩,脈滑,為痰濁內(nèi)蘊,胃失和降。然時值暑令,暑濕之邪與體內(nèi)濁邪相引,益增病勢,故治宜清暑化濕,溫膽和胃。處方:荷葉12g,荊芥穗10g,炒扁豆12g,太子參12g,炒蒼、白術(shù)各15g,茯苓30g,姜半夏12g,天麻12g,蟬衣10g,炒杏仁9g,炒薏米30g,黃芩10g,竹茹12g,炒枳實15g,生龍牡各30g(先煎),生姜2片為引。水煎服,14劑。2010年7月1日二診:經(jīng)上述治療,患者頭脹癥狀消失,頭暈大減,然起臥時仍有較輕發(fā)作,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),大便時干時溏,小便可。舌紅,尖紅甚,舌體胖大,苔薄黃,脈弦滑。上方去荊芥穗、生龍牡,加陳皮10g,竹瀝汁30mL沖服。水煎服,14劑。按:患者眩暈日久,為肝火夾痰之候,病屬內(nèi)傷而非外感。然時當暑季,天暑下迫、地濕上蒸,人處氣交之中,能無受天地影響?且本已痰火內(nèi)盛之體,更易為外來暑濕所引,內(nèi)外合邪,故僅治其內(nèi),而不先清其暑濕,病必難除。典型病例:患者,女,49歲。2010年2月25日因“陣發(fā)性頭暈15年”初診?；颊哂?995年開始出現(xiàn)頭暈,逐漸加重,尤其于2000年頭暈加重明顯,頭暈發(fā)作性不能站立,需扶物站立,伴心悸,低頭時頭暈明顯?，F(xiàn)感:頭暈,頸枕部活動時加重,心悸,便秘,小便可,無耳鳴,無頭痛,無視物昏花,睡眠差,疲倦乏力。舌淡紅,苔薄膩微黃,脈細滑。路老認為患者頭暈低頭明顯、心悸、乏力、脈細,屬脾虛氣血不足,無以上榮;便秘、苔膩微黃、脈滑,為胃腑失降,痰濕內(nèi)阻郁熱之癥。治宜升清降濁,但時值冬令,且患者頸部活動后頭暈加重,太陽經(jīng)氣不利,宜兼顧天時之變。處方:羌活6g,桂枝10g,白芍10g,葛根30g,炒蒼術(shù)12g,升麻6g,荷葉15g,姜半夏12g,蘇梗10g,黃連8g,桃杏仁各9g,當歸12g,竹茹12g,茯苓30g,炒棗仁20g,醋香附9g,炒枳實15g,生龍牡各30g(先煎),甘草6g,生姜2片為引。水煎服,14劑。2010年3月15日二診,患者服藥后乏力明顯減輕,頭暈好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)頸靈活,且轉(zhuǎn)頸時頭暈未加重,心悸、便秘諸癥亦好轉(zhuǎn)。上方去生龍牡,加五爪龍30g,西洋參10g,守方調(diào)理二月余,患者多年頭暈得以治愈。按:本案因時屆冬季、寒氣當令,“太陽之上,寒氣治之”,故易傷太陽經(jīng)氣,治療上須兼祛太陽之寒,方以桂枝加葛根湯,且重用葛根以舒頸項。蒼術(shù)、升麻、荷葉是為“清震湯”。本方原名升麻湯,出劉完素《素問病機氣宜保命集》,主治雷頭風。近代滬上名醫(yī)范文虎以此方治濕阻脾陽之多種病證,效如桴鼓。因痰濕郁熱、胃失和降,故以黃連溫膽湯以降胃中之痰濕郁熱。因心悸、乏力、脈細,故加棗仁、當歸以養(yǎng)血。二診時加重補氣升清之力,則兼顧其本。諸法并施,各得其宜,故收良效。四、清火平肝以養(yǎng)肝之病眩暈者多為本虛標實,且二者兼夾,因此,臨床上分清虛實的主次、標本的先后,至關(guān)重要,否則易患“虛虛實實”之戒。如《傷寒論》91條“傷寒,醫(yī)下之,續(xù)得下利,清谷不止,身疼痛者,急當攻里;后身疼痛,清便自調(diào)者,即當救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯。”通過實例揭示了分清標本緩急的重要性。路老治療眩暈,常詳察脈證,仔細推敲虛實的主次、邪正的消長、標本的緩急,針對性的制定攻補的策略,或先攻后補,或先補后攻,或攻補兼施,其中再分攻多補少、補多攻少,務(wù)使與病機絲絲入扣,這也是療效顯著的關(guān)鍵所在。典型病例:患者,男,46歲。2011年6月4日因“頭暈六年”初診?；颊呒易逵懈哐獕翰∈?發(fā)現(xiàn)血壓偏高十余年,初無明顯癥狀,六年前開始出現(xiàn)頭暈、胸悶,開始服降壓藥,控制尚平穩(wěn)。去年11月飲水時忽感吞咽不利,左半身麻木,活動欠靈活,頭脹頭痛,去宣武醫(yī)院住院,查頭MR示右側(cè)腔梗,同時發(fā)現(xiàn)血糖高,經(jīng)治療后癥狀緩解出院。其后常于勞累后出現(xiàn)語言蹇澀,左半身麻木,現(xiàn)口服降壓、降糖、降脂西藥?，F(xiàn)癥:易疲勞,心煩易怒,生氣后頭暈、頭脹痛、左半身麻木、言語蹇澀等癥狀明顯,平時感胸悶、氣短,胃納可,二便正常。形體適中,面色黧黑,口唇紫暗有瘀斑。舌暗,尖紅,苔薄黃,脈虛弦而滑,按之無力。路老認為本病癥狀表現(xiàn)一派肝經(jīng)風火上僭、痰濁瘀血阻滯之象,但脈偏虛弦,重按無力,說明本虛。治標不忘顧本。然現(xiàn)癥標象突出,以祛邪為主,少佐扶正。治擬清火平肝,化痰通絡(luò),佐以滋補肝腎。處方:鉤藤15g(后下),菊花12g,金蟬花12g,天麻12g,竹半夏12g,僵蠶10g,夏枯草10g,蓮子心8g,炒蒺藜12g,葛根15g,寄生15g,炒杜仲12g,制首烏12g,豨薟草20g,川、懷牛膝各15g,珍珠母30g(先煎),生姜1片為引。水煎服,21劑。另加服牛黃清心丸,每次一丸,一天二次。2011年7月6日二診:患者服藥后頭暈、頭脹痛大減,心煩也減少,左半身麻木略有好轉(zhuǎn),語言仍欠流利,其脈較前按之略感有力。風火漸熄,經(jīng)絡(luò)仍欠通,肝腎亦不足,法當攻補兼顧。鉤藤15g(后下),金蟬花10g,天麻12g,竹半夏12g,僵蠶10g,地龍10g,炒蒺藜12g,葛根15g,寄生15g,炒杜仲12g,制首烏12g,豨薟草20g,川、懷牛膝各15g,生地15g,石斛12g,女貞子15