顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位危險(xiǎn)因素分析

顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位危險(xiǎn)因素分析

（mtd）是口腔臨床上最常見和最常復(fù)發(fā)的疾病。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病屬于TMD中的一類,又稱為關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂,包括可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位、關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛。顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位(anteriordiscdisplacementwithoutreduction,ADDWoR)是指關(guān)節(jié)盤前移位在開口時(shí)不能復(fù)位,阻礙了髁突的運(yùn)動(dòng),臨床特征主要有開口受限、開口疼痛、開口偏斜、下頜運(yùn)動(dòng)障礙等。由于ADDWoR癥狀和體征具有特征性,容易確診,把研究對象局限于ADDWoR有利于提高研究的靈敏度。本研究檢查ADDWoR患者與無ADDWoR癥狀的人群面型、牙列形態(tài)、咬合因素等,并調(diào)查受試者的精神及睡眠狀況、口腔不良習(xí)慣、教育狀況及社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面,比較多個(gè)因素在ADDWoR患者和無ADDWoR癥狀人群之間的差異及對該病的危險(xiǎn)度。材料和方法1.研究主題選擇2005年8月～2008年1月于武漢大學(xué)口腔醫(yī)院就診的患者或陪同就診的健康人群自愿者,分為病例組和對照組,兩組人數(shù)大致相等。(1)入院時(shí)的相關(guān)體征①在顳下頜關(guān)節(jié)病科就診的患者;②有開口受限、開口疼痛、關(guān)節(jié)絞鎖等明顯的ADDWoR癥狀,體檢有開口偏斜、關(guān)節(jié)區(qū)壓痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等相關(guān)體征;③X線檢查發(fā)現(xiàn)在許勒位片上有髁突位置和關(guān)節(jié)間隙異常,并且關(guān)節(jié)造影檢查有不可復(fù)性盤前移位者。(2)患者就診時(shí)間①為了避免就診時(shí)間差異引起就診人群的不一致,選擇同一時(shí)間段在其他科室就診的患者或陪同就診的健康人群自愿者;②沒有任何TMD癥狀,X線檢查示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)硬組織及各關(guān)節(jié)間隙均正常。(3)充填體的其他原因①有正畸史、正頜手術(shù)史、頜面部骨折或其他外傷史,有關(guān)節(jié)區(qū)及頜面部腫瘤等;②顳下頜關(guān)節(jié)脫位史,關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)育異常或有嚴(yán)重的上下頜骨性畸形者;③嚴(yán)重的口腔疾患,牙齒松動(dòng)Ⅱ～Ⅲ度;④醫(yī)源性因素,如拔牙沖擊關(guān)節(jié)、口腔治療時(shí)間過長損傷關(guān)節(jié),不良修復(fù)體如咬合恢復(fù)過高或過低等;⑤有風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性疾病、免疫或代謝及內(nèi)分泌紊亂性疾病、精神疾患等;⑥受試前行藥物、理療等治療使關(guān)節(jié)癥狀自愈或減輕者。2.下頜功能檢查根據(jù)擬分析的ADDWoR有關(guān)因素設(shè)計(jì)牙牙合、頜面功能檢查評價(jià)表,內(nèi)容包括社會(huì)心理、生活習(xí)慣和面部形態(tài)、牙合功能等。由同一名檢查者依評價(jià)表對被調(diào)查者進(jìn)行詢問、檢查并記錄,被調(diào)查者簽名。3.病例組和對照組的年齡和性別所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。t檢驗(yàn)比較病例組和對照組的年齡,卡方檢驗(yàn)比較兩組的性別。計(jì)算病例組和對照組牙合功能、不良口腔習(xí)慣、錯(cuò)牙合畸形的有關(guān)分類和睡眠精神等因素的比值比(oddsratio,OR)。病例組和對照組的性別、年齡分布情況病例組132人,其中女性116人,男性16人,年齡19～48歲,平均年齡26.55歲。對照組128人,其中女性114人,男性14人,年齡20～56歲,平均年齡26.97歲。病例組和對照組年齡(t=0.127,P=0.900)、性別(χ2=0.03,P=0.900)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對調(diào)查表的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步分析,去除敏感度極低的暴露因素后分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,25種暴露因素的危險(xiǎn)度大小排列見表1。功能性錯(cuò)牙合根據(jù)本研究結(jié)果,危險(xiǎn)度排名第12～25的暴露因素在病例組和對照組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均大于0.05)。由于本研究樣本量有限,只能反映以上暴露因素在本研究中的情況,并不能說明這些因素在總體發(fā)病危險(xiǎn)度中的作用,不易引起ADDWoR。在此筆者僅針對危險(xiǎn)度排名在第1～11的暴露因素進(jìn)行重點(diǎn)討論。偏側(cè)咀嚼成為危險(xiǎn)度最大的暴露因素是事先沒有預(yù)料到的,偏側(cè)咀嚼時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)在咀嚼側(cè)是轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng),在對側(cè)則是滑動(dòng)運(yùn)動(dòng),這種運(yùn)動(dòng)方式會(huì)使兩側(cè)關(guān)節(jié)受力不一致,關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)壓力也不一樣,從而損傷關(guān)節(jié)。筆者在病例組中并未發(fā)現(xiàn)偏側(cè)咀嚼與同側(cè)或?qū)?cè)病變有聯(lián)系,大多數(shù)偏側(cè)咀嚼患者的雙側(cè)關(guān)節(jié)盤都發(fā)生了移位,說明偏側(cè)咀嚼不是對某一側(cè)關(guān)節(jié)有損傷,而是對雙側(cè)關(guān)節(jié)都有損傷。牙列缺損是促進(jìn)患者單側(cè)咀嚼的一個(gè)主要病因,牙齒缺失后鄰牙向缺隙傾斜、對牙合牙伸長等改變會(huì)使下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生干擾和早接觸,所以牙列缺損可導(dǎo)致牙合曲線的變化,而早接觸和牙合干擾在本研究中也有較高的危險(xiǎn)度,特別是側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)的牙合干擾有較高的危險(xiǎn)度。牙列缺損特別是后牙的缺失,還可能導(dǎo)致面部垂直距離過低,下頜位置發(fā)生改變,使髁突在關(guān)節(jié)窩的位置向后向上,關(guān)節(jié)前間隙增大,后上間隙變窄。這種改變可使關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力增加,關(guān)節(jié)盤受擠壓變薄,而且容易移位。多項(xiàng)病例對照研究也提示后牙的缺失增加關(guān)節(jié)退行性變的幾率。所以經(jīng)常是先有牙列缺損導(dǎo)致單側(cè)咀嚼習(xí)慣,加上有牙合功能紊亂造成TMD。雖然本研究樣本量有限,無法通過現(xiàn)有結(jié)果得出偏側(cè)咀嚼是導(dǎo)致TMD最重要病因的結(jié)論,但也提示治療TMD患者時(shí),教育患者糾正偏側(cè)咀嚼習(xí)慣的重要性。本研究發(fā)現(xiàn)功能性錯(cuò)牙合的危險(xiǎn)度接近于無癥狀人群的3倍,其中包括正中咬合時(shí)早接觸、左右側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)牙合干擾及前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)牙合干擾。功能性錯(cuò)牙合又叫病理牙合,是由于咬合高點(diǎn)阻礙或干擾了下頜在保持牙接觸情況下所進(jìn)行的平滑協(xié)調(diào)的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng),而迫使下頜發(fā)生偏斜運(yùn)動(dòng)或非功能接觸。這種非功能接觸可能導(dǎo)致髁突在關(guān)節(jié)凹中失去支撐、受到擠壓,或者由早接觸的牙尖斜面所引導(dǎo)成不正常的位置,最終引起下頜不穩(wěn)定、髁突和關(guān)節(jié)盤之間的關(guān)系錯(cuò)亂而產(chǎn)生病變。Ohta等認(rèn)為側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)平衡側(cè)的后牙接觸可以導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)盤的移位。Kahn等也證實(shí)了左右側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)的牙合干擾易引起ADDWoR。所以這也提示在治療顳下頜關(guān)節(jié)病時(shí)要注重牙合功能檢查,及時(shí)糾正牙合功能紊亂,必要時(shí)可調(diào)牙合。本研究結(jié)果中,下頜中線偏斜、凸面型和下頜后縮的危險(xiǎn)度分別排在第2、5、6位似乎說明了面型的改變對ADDWoR的危險(xiǎn)度很高。很多學(xué)者認(rèn)為這有兩種可能性,一種觀點(diǎn)是面部及牙弓的偏斜可以影響和改變髁突的位置,使下頜運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙,而下頜后縮則可由于髁突的位置靠后而導(dǎo)致雙板區(qū)及盤后組織長期受壓,使關(guān)節(jié)內(nèi)壓增加,造成關(guān)節(jié)盤發(fā)生形態(tài)和位置改變。第二種觀點(diǎn)是由于顳下頜關(guān)節(jié)盤的移位影響髁突的發(fā)育,使患側(cè)下頜升支的高度發(fā)育不足。有研究證明單側(cè)關(guān)節(jié)盤移位的患者同側(cè)下頜升支較短、面部不對稱、下頜中線產(chǎn)生偏移;而雙側(cè)盤移位的患者則表現(xiàn)為下頜后縮、牙合平面的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)和開牙合傾向等。所以綜上兩種觀點(diǎn),顳下頜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)紊亂可能導(dǎo)致面型的改變,面部的畸形可以使原有的顳下頜關(guān)節(jié)疾病加重,而且兩者可互相促進(jìn)。牙列擁擠、牙齒錯(cuò)位,可導(dǎo)致牙合干擾和早接觸等功能性錯(cuò)牙合。本研究下頜牙列擁擠的危險(xiǎn)度(OR=2.432)明顯高于上頜牙列擁擠的危險(xiǎn)度(OR=1.590),可能是由于下頜牙列的擁擠可以很明顯地影響Spee曲線的變化,而且易產(chǎn)生鎖牙合,對橫牙合曲線的改變也明顯。所以下頜牙列的擁擠比上頜牙列擁擠更易使下頜運(yùn)動(dòng)受到干擾,下頜運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生較明顯的變化,髁突的不規(guī)律活動(dòng)和關(guān)節(jié)盤不正常的接觸使關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性變化。本研究結(jié)果中,深覆牙合、深覆蓋以及陡峭的Spee曲線都有較大的危險(xiǎn)度。深覆牙合會(huì)限制下頜的運(yùn)動(dòng),特別是長正中,即下頜從牙尖交錯(cuò)位(intercuspalposition)后退到下頜后退位(retrudedcontactposition)的距離。內(nèi)傾型深覆牙合會(huì)使長正中減小,使關(guān)節(jié)二位變?yōu)橐晃?長正中的縮小會(huì)使關(guān)節(jié)后退時(shí)沒有得到緩沖。較深的深覆牙合往往伴隨有較陡的Spee曲線,Spee曲線較深和深覆牙合使得下頜前伸發(fā)生障礙。如果是AngleⅡ類2分類的深覆牙合,由于前牙的舌傾使下頜強(qiáng)迫向后位,而使髁突在關(guān)節(jié)窩的位置靠后,盤后組織受壓,關(guān)節(jié)內(nèi)壓增加,而使關(guān)節(jié)盤前移位。多項(xiàng)研究證明覆蓋大于6～7mm者,最易誘發(fā)關(guān)節(jié)盤移位,可能由于這種覆蓋關(guān)系往往伴有下頜后縮。另有研究認(rèn)為上下頜水平關(guān)系和垂直關(guān)系不調(diào)是顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂危險(xiǎn)度較大的暴露因素。本研究還進(jìn)行了社會(huì)心理和生活習(xí)慣方面的調(diào)查,兩組受教育程度差異不大,睡眠質(zhì)量、精神壓力和夜磨牙、咬緊牙的OR都不是很高,95%可信區(qū)間的最低值均小于1。說明以上因素在本研究中的意義都不大,但并不能說明這些因素不是關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂的致病因素,大量的文獻(xiàn)證明夜磨牙、睡眠質(zhì)量及精神壓力較大均是TMD的病因。在詢問時(shí),很多人不愿意承認(rèn)自已有精神方面的問題也是導(dǎo)致結(jié)果偏差的主要原因之一。所以本研究結(jié)果并不能代表總體各因素的危險(xiǎn)度大小,只能代表本次的抽樣結(jié)果。在今后的研究中還應(yīng)增加其他暴露因素進(jìn)行研究,也有待進(jìn)行縱向的長期隨訪。在本病例對照研究中,偏側(cè)咀嚼的習(xí)慣、牙列缺損、功能性錯(cuò)牙合及下頜運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)的危險(xiǎn)度很高,提示應(yīng)重視對患者病史的詳細(xì)收集,糾正患者的不良咀嚼習(xí)慣,恢復(fù)正常的牙牙合功能。ADDWoR是多致病因素的疾病,牙牙合形態(tài)異常、骨骼面型異常及牙列缺損導(dǎo)致的咬合功能紊亂是其中重要的致病因素,牙合形態(tài)異常和牙合功能紊亂可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。