氣道高反應(yīng)性診療詳述

氣道高反映性診療詳述*導(dǎo)讀：氣道高反映性癥狀的臨床體現(xiàn)和初步診療?如何緩和和防止？氣道高反映性是指氣管對多個刺激呈高度敏感狀態(tài),是支氣管哮喘的重要特性和診療根據(jù),可直接反映支氣管哮喘嚴(yán)重程度.當(dāng)氣道中以EOS為主的炎性細(xì)胞增多時,氣道高反映性也隨之出現(xiàn),因而呈現(xiàn)間歇性可逆性的氣流受限指氣道對多個刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反映。氣道高反映性的鑒別診療：1、氣道變窄：氣道變窄是喉部或鄰近器官的病變使氣道變窄以致發(fā)生呼吸困難者。其并非一獨(dú)立的疾病，而是一組癥候群。由于氣道變窄可引發(fā)缺氧，如解決不及時可引發(fā)窒息，危及病人生命。2、氣道陷閉：咽部肌張力減少可造成上氣道吸氣時陷閉。治療：盡管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)理均未完全闡明，但現(xiàn)在的治療辦法，只要能夠規(guī)范地長久治療，絕大多數(shù)患者能夠使哮喘癥狀能得到抱負(fù)的控制，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人同樣生活、工作和學(xué)習(xí)。為使哮喘診療治療工作規(guī)范化，1994年在美國國立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個國家的301多位專家構(gòu)成小組，制訂了有關(guān)哮喘管理和防止的全球方略(GINA)。中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會也于1993年和1997年議定和修訂了中國的哮喘防治指南，增進(jìn)了防治水平的提高。一、成功的哮喘治療的目的：1、盡量控制癥狀，涉及夜間癥狀。2、改善活動能力和生活質(zhì)量。3、使肺功效靠近最佳狀態(tài)。4、防止發(fā)作及加劇。5、提高自我認(rèn)識和解決急性加重的能力，減少急診或住院。6、避免影響其它醫(yī)療問題。7、避免了藥品的副作用。8、防止哮喘引發(fā)死亡。上述治療的目的的意義在于強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)當(dāng)主動地治療，爭取完全控制癥狀。②保護(hù)和維持盡量正常的肺功效。③避免或減少藥品的不良反映。為了達(dá)成上述目的，核心是有合理的治療方案和堅(jiān)持長久治療。吸入療法是達(dá)成較好療效和減少不良反映的重要方法。二、藥品治療治療哮喘藥品因其均含有平喘作用，常稱為平喘藥，臨床上根據(jù)他們作用的重要方面又將其分為：(一)支氣管舒張藥，這類藥除重要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀。1、β2激動劑：β2激動劑重要通過激動氣道平滑肌的β2-受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷(cAMP)含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌。是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥品。也能激動肥大細(xì)胞膜上的β2-受體，克制介質(zhì)的釋放。但長久應(yīng)用可引發(fā)β2-受體功效下調(diào)和氣道反映性增高，因此，經(jīng)常需用β2激動劑者(2次/周)，應(yīng)當(dāng)配合長久規(guī)律應(yīng)用吸入激素。這類藥品有數(shù)十個品種，可分成三代。①第一代：非選擇性的β2激動劑，如腎上腺素、麻黃素和異丙腎上腺素等，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所替代。②第二代：選擇性短效的β2激動劑，如沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和酚丙喘寧(fenoterol)等，作用時間4～6小時，對心血管系統(tǒng)的副作用明顯減少。③第三代：新一代長效的選擇性β2激動劑，如(salmeterol)、福米特羅(Formoterol)和丙卡特羅(procaterol)等。2、茶堿類茶堿類除能克制磷酸二脂酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，同時含有腺苷受體的拮抗作用;并能增進(jìn)體內(nèi)腎上腺素的分泌;增強(qiáng)氣道纖毛去除功效和抗炎作用。是現(xiàn)在慣用的治療哮喘的藥品之一?，F(xiàn)在用于臨床的藥品品種有氨茶堿、茶堿、羥丙茶堿、二羥丙茶堿、恩丙茶堿等。能夠口服和靜脈用藥?？诜幱衅胀▌┬秃途忈尫判?長效)。緩釋放型茶堿血藥濃度平穩(wěn)，有助于提高療效和減少不良反映，但起效時間較長?？诜辈鑹A普通劑量每日5～8mg/kg，緩釋放茶堿每日8～12mg/kg。靜脈給藥重要應(yīng)用于重危癥哮喘。初次注射劑量為4～6mg/kg并且應(yīng)緩慢注射，注射時間應(yīng)不不大于15min，靜脈滴注維持量為每小時0.8～1.0mg/kg，每日用量普通不超出750mg～1000mg。3、抗膽堿藥品吸入抗膽堿藥品，如溴化異丙托品(Ipratropinebromide)等，能夠阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，減少迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并能阻斷反射性支氣管收縮。與β2激動劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，重要應(yīng)用于單獨(dú)應(yīng)用β2激動劑未能控制癥狀的哮喘患者，對合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為適宜?？捎肕DI或持續(xù)霧化吸入，每日3～4次，每次75～250μg吸入。約15分鐘起效，維持6～8小時。不良反映少，少數(shù)病人有口苦或口干感。(二)抗炎藥或稱作控制病情的藥品。由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥的，因此控制慢性氣道炎癥，是哮喘的基本治療，對哮喘長久抱負(fù)的控制起到重要的作用。慣用的藥品是吸入的糖皮質(zhì)激素和色酮類藥品。某些新的藥品，如白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2激動劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。1、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)是現(xiàn)在防治哮喘最有效的藥品。重要作用機(jī)制是克制炎癥細(xì)胞的遷移和活化;克制細(xì)胞因子的生成;克制炎癥介質(zhì)的釋放;增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反映性。可分為吸入、口服和靜脈用藥。吸入激素是控制哮喘長久穩(wěn)定的最基本的治療，是哮喘的第一線的藥品治療。吸入激素通過其分子構(gòu)造上增加了酯性基團(tuán)，使局部抗炎效價明顯增加，作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥品進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟快速被滅活，全身性不良反映少。重要的不良反映是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反映。使用不同的吸入劑型或藥品時口咽炎的發(fā)生率有一定的差別。普通停用4—7天后口咽炎能自然恢復(fù)。慣用的吸入激素有二丙酸培氯米松(BeclomethasoneDipropionate)、布地奈德(Budesonide)、氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(TriamcinoloneAcetonide)等。近年已發(fā)展了某些新的活性更強(qiáng)的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增強(qiáng)2倍，副作用少。2、色苷酸二鈉是一種非皮質(zhì)激素抗炎藥品。作用機(jī)制尚未完全闡明，能夠穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，克制介質(zhì)釋放，對其它炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有一定的克制作用。能防止變應(yīng)原引發(fā)速發(fā)和遲發(fā)反映，以及運(yùn)動和過分通氣引發(fā)的氣道收縮。霧化吸入5～20mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。本品體內(nèi)無積蓄作用，少數(shù)病例可有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。3、其它藥品白三稀調(diào)節(jié)劑涉及白三烯受體拮抗劑和合成克制劑(5-脂氧酶克制劑)?，F(xiàn)在能成功應(yīng)用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(Zafirlukast20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10mg每天一次)，不僅能緩和哮喘癥狀，且能減輕氣道炎癥，含有一定的臨床療效，能夠用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥。重要不良反映是胃腸道癥狀，普通較輕微，少數(shù)有皮疹，血管性水腫，轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。長效β2激動劑或控釋茶堿類藥品在當(dāng)獨(dú)應(yīng)用時無明顯抗炎作用，但與吸入皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可明顯增加吸入激素的抗炎作用。三、急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作的治療目的是盡快緩和氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功效，防止進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，避免并發(fā)癥。普通根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。1、脫離誘發(fā)因素解決哮喘急性發(fā)作時，要注意尋找誘發(fā)因素。多數(shù)與接觸變應(yīng)原、感冒、呼吸系統(tǒng)感染、氣候變化、進(jìn)食不適宜的藥品(如解熱鎮(zhèn)痛藥，β受體拮抗劑等)、激烈運(yùn)動或治療局限性等因素有關(guān)。找出和控制誘發(fā)因素，有助于控制病情，防止復(fù)發(fā)。2、用藥方案用藥方案見表1。對的認(rèn)識和解決重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環(huán)節(jié)。對于重癥哮喘發(fā)作，應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密觀察下治療。治療的方法涉及①吸氧，糾正低氧血癥;②快速緩和氣道痙攣：首選霧化吸入β2-受體激動劑，其療效明顯優(yōu)于氣霧劑。亦可同時加入溴化異丙托品(每次0.25mg)進(jìn)行霧化吸入。必要時可在1小時內(nèi)重復(fù)應(yīng)用2-3次，好轉(zhuǎn)后改為每4-6小時一次。如果有呼吸緩慢或停止的狀況，可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射。靜脈使用氨茶堿有助于緩和氣道痙攣，但要注意具體詢問用藥史和過敏史，避免因重復(fù)使用而引發(fā)茶堿中毒。激素的應(yīng)用要足量、及時。慣用琥珀酸氫化可的松(300-1000mg/天)、甲基強(qiáng)的松龍(100-300mg/天)或地塞米松(10-30mg/天)靜脈滴注或注射。然而，激素普通需要3～6小時后才有明顯的平喘效果。③經(jīng)上述解決未緩和，一旦出現(xiàn)PaCO2明顯增高(50mmHg)、吸氧下PaO260mmHg、極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、神志含糊，甚至呼吸減慢的狀況，應(yīng)及時進(jìn)行人工通氣;④注意并發(fā)癥的防治：涉及：防止和控制感染;補(bǔ)充足夠液體量，避免痰液粘稠;糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，當(dāng)PH值7.20時，特別是合并代謝性酸中毒時，應(yīng)適宜補(bǔ)堿;防治自發(fā)性氣胸等。四、脫敏治療：也稱變應(yīng)原疫苗治療，是哮喘的重要治療辦法之一，其療效已經(jīng)在鼻炎合并哮喘的患者中所證明。臨床上重要針對塵螨和多個花粉進(jìn)行脫敏治療。研究證明該療法能變化哮喘的自然進(jìn)程并可在停止治療后維持?jǐn)?shù)年的療效。近年來，許多學(xué)者主張舌下脫敏治療，由于舌下脫敏治療避免了重復(fù)注射的麻煩和痛苦，因此特別適合小朋友。但需要更多的研究來比較舌下脫敏治療與否和注射脫敏治療含有同樣的療效。五、抗-IgE單克隆抗體是一種針對人類IgE的重組單克隆抗體(商品名Xoalir)，在治療過敏性鼻炎和哮喘中已經(jīng)獲得了明顯療效。5月正式獲FDA同意上市。Xoalir在治療中-重度哮喘病和季節(jié)性和常年性過敏性鼻炎都有效，已知Xoalir能夠減少血清游離IgE水平，低調(diào)節(jié)周邊血嗜堿細(xì)胞的IgE受體,可明顯減少鼻部和支氣管的嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞、以及T細(xì)胞和B細(xì)胞的數(shù)目。研究表明，對已經(jīng)吸入高劑量激素仍然不能控制的哮喘病患者，Xoalir有明顯的益處。臨床資料提示，Xoalir能夠改善伴有持續(xù)性過敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息癥狀、提高生命質(zhì)量和控制急性發(fā)作，對Xoalir療效好的往往是在那些更嚴(yán)重的哮喘病患者中。Xoalir抗炎治療機(jī)制與克制IgE有關(guān)。Xolair的臨床劑量是125mg～375mg，皮下注射，每2～4周一次。該藥可同時改善CARAS的上呼吸道和下呼吸道的癥狀。小兒支氣管哮喘護(hù)理要點(diǎn)：1、本病常為過敏原通過內(nèi)因而發(fā)病，普通吸入花粉、煙塵、羽毛、棉花等;食用魚、蝦、海鮮、牛奶等;接觸油漆、橡皮、染料、化學(xué)品等;以及藥品如磺胺藥、青霉素等，都有可能成為過敏原。因此應(yīng)注意誘發(fā)哮喘的因素，除去過敏原。另外，還應(yīng)防止上呼吸道感染，避免疲勞過分，淋雨受涼或精神方面的刺激，以避免哮喘發(fā)作。2、保持室內(nèi)空氣流通，避免灰塵飛揚(yáng)，盡量不要用羽毛類衣被?；純簯?yīng)臥床休息至癥狀消失，枕頭需抬高，取半臥位。嬰幼兒可抱起輕輕拍背，