急性化膿性腹膜炎、急性闌尾炎

急性化膿性腹膜炎

Acutesuppurativeperitonitis胃腸外科解剖腹膜（peritonium）：

覆蓋于腹腔內(nèi)完整、連續(xù)的膜壁腹膜(parietalperitoneum)腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜(visceralperitoneum)

內(nèi)臟表面，漿膜層網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶固定內(nèi)臟器官

解剖壁腹膜：體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準確臟腹膜：自主神經(jīng)支配，鈍痛，定位不準確解剖腹膜的特點間皮細胞及結(jié)締組織構(gòu)成皺襞多，面積大（1.7~2㎡,與皮膚面積相等）半透膜：腹水循環(huán)生理作用腹膜分泌和吸收決定其作用：潤滑作用分泌少量液體，潤滑腹腔，減少臟器之間摩擦吸收作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣防御作用能滲出大量淋巴細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等→稀釋毒素，吞噬細菌和異物，防止感染擴散

滲出纖維蛋白，易形成纖維性粘連解剖腹膜腔(peritonealcavity):壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙人體最大的體腔解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通腹腔網(wǎng)膜囊溫氏孔解剖腹膜腔男性：密閉,女性：通過輸卵管腹腔口與體外相通解剖大網(wǎng)膜豐富的脂肪組織、血管“健康衛(wèi)士”:包裹、填塞病灶，使炎癥局限腹膜炎定義、分類定義：細菌性或非細菌性致病因素累及腹膜，導(dǎo)致腹膜發(fā)生的炎性改變。分類：

致病因素：細菌性、非細菌性（創(chuàng)傷、出血、炎癥）臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性累及范圍：局限性、彌漫性原發(fā)病灶：原發(fā)性、繼發(fā)性非單一疾?。菏嵌喾N腹腔內(nèi)或腹腔外疾病累及腹膜的共同臨床表現(xiàn)病因原發(fā)性腹膜炎:原發(fā)病灶位于腹腔外自發(fā)性腹膜炎致病途徑血行播散—嬰幼兒多見逆行感染—女性直接擴散—泌尿系透壁感染—腸道菌群移位主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌病因繼發(fā)性腹膜炎：繼發(fā)于腹腔內(nèi)病變最常見的腹膜炎病因：腹內(nèi)臟器穿孔、壞死、外傷、腹內(nèi)臟器炎癥擴散、手術(shù)污染、內(nèi)臟破裂出血等主要細菌：大腸埃希氏菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等?；旌细腥?，毒性強絞窄性腸梗阻腸穿孔外傷、憩室炎并穿孔肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔宮外孕破裂卵巢囊腫/黃體破裂病因繼發(fā)性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎累及整個腹膜的急性化膿性炎癥病理生理腹膜反應(yīng)：充血→水腫→大量滲出腸道反應(yīng)：蠕動增強→減弱→腸麻痹水、電解質(zhì)及酸堿代謝：體液丟失→血容量銳減→血管升壓素、醛固酮分泌→水鈉回收增強,失鈉大于失水→低鈉血癥、低鉀血癥、酸中毒低血容量反應(yīng)：血容量銳減、毒素、疼痛→心血管反應(yīng)（呼吸快、心率快、血壓下降）→感染性休克→死亡病理生理年輕體壯、抵抗力強、病菌毒力弱、病變輕，可被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)表現(xiàn)不一消化道急性穿孔急性膽囊炎壞疽穿孔急性闌尾炎壞疽穿孔急性壞死性胰腺炎臨床表現(xiàn)腹痛最主要的臨床表現(xiàn)劇烈,持續(xù)性,全腹程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān)以原發(fā)病灶處最嚴重消化道癥狀惡心、嘔吐腹脹、停止排便排氣肛門部下墜感，便意感染中毒癥狀：發(fā)熱、心悸、大汗等體格檢查一般情況急性痛苦病容，屈曲體位體溫升高、脈搏增快，血壓正常→降低感染性休克表現(xiàn)：面色蒼白、意識障礙（神志淡漠→昏迷)、濕冷高熱、脈細速、呼吸淺快、血壓下降體格檢查腹部檢查視診：腹脹腹式呼吸減弱、消失叩診：鼓音移濁(+)

肝濁音界縮小或消失聽診：腸鳴音減弱或消失體格檢查腹部觸診腹膜炎標志性體征：壓痛(tenderness)反跳痛(reboundtenderness)肌緊張(musculartension)體格檢查直腸指檢直腸前壁觸痛、飽滿、包塊婦科檢查宮頸舉痛輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高CT：首選（全腹部增強CT最佳）腹腔滲液、游離氣體,腹腔實質(zhì)性臟器病變腹部正側(cè)位平片：腸腔積氣腸麻痹征象膈下游離氣體B超：腹腔積液膽囊膽管胰腺肝脾闌尾輔助檢查診斷性穿刺：腹腔穿刺、陰道后穹隆穿刺輔助檢查診斷性穿刺：根據(jù)穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明---TB黃色渾濁含膽汁食物殘渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實質(zhì)臟器破裂出血診斷與鑒別診斷診斷病史典型體征輔助檢查是否腹膜炎？原發(fā)or繼發(fā)？原發(fā)灶？鑒別診斷原發(fā)性腹膜炎---內(nèi)科治療繼發(fā)性腹膜炎---多需外科治療治療原發(fā)性：內(nèi)科治療繼發(fā)性：絕大部分需急診手術(shù)，少數(shù)保守治療（小穿孔、病情輕,無并發(fā)癥的膽囊炎、胰腺炎等）一般治療體位：半臥位禁食、胃腸減壓積極補液糾正水電酸堿失衡抗休克輸血抗感染：選用廣譜抗生素，首選頭孢三代、抗厭氧菌的藥物，以后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素對癥治療：病情明確后,可適當(dāng)止痛、鎮(zhèn)靜,要謹慎?。≈委熓中g(shù)治療：剖腹探查術(shù)（Laparotomy）

適應(yīng)證大多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎：勿等加重！感染性休克：積極抗休克，盡快手術(shù)！非手術(shù)治療無效的繼發(fā)性腹膜炎腹膜炎原因不明，無局限趨勢治療剖腹探查術(shù)原則：全面系統(tǒng)探查處理原發(fā)疾病徹底清理腹腔建立充分引流腹腔膿腫

peritonealabscess腹腔內(nèi)包裹性的膿液積聚繼發(fā)于急性腹膜炎、腹部手術(shù)分為膈下膿腫盆腔膿腫腸間隙膿腫膈下膿腫腸間隙膿腫盆腔膿腫膈下膿腫

subphrenicabscess膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上----膈下膿腫膈下膿腫臨床表現(xiàn)全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿腹部手術(shù)或腹膜炎后持續(xù)高熱，弛張熱中毒癥狀：乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆膈下膿腫體征上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴大—右膈下膿腫膈下膿腫輔助檢查血常規(guī)：WBC計數(shù)及中性粒細胞比例增加X線：患側(cè)橫膈抬高，呼吸受限，胸腔積液，肋膈角模糊，部分肺不張，膈下占位陰影，胃腸道移位膈下膿腫輔助檢查B超&CT明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系可在B超/CT引導(dǎo)下行診斷性穿刺或置管引流膈下膿腫治療：根據(jù)膿腫位置、大小、單房或多房、膿壁厚度綜合決定非手術(shù)治療小膿腫：補液支持，合理選用抗生素，?？晌毡頊\、單房、定位準確的膿腫：經(jīng)皮穿刺置管引流CT介導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流膈下膿腫手術(shù)治療經(jīng)保守治療、穿刺引流無效的膿腫膿腔較大、壁厚或多房性膿腔應(yīng)用B超或CT定位，選擇最佳進路常用經(jīng)前腹壁肋緣下切口，或后腰部途徑肋緣下切口后腰部切口盆腔膿腫常繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染臨床表現(xiàn)全身癥狀輕、局部癥狀明顯下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重，便頻量少，粘液便膀胱刺激征：尿頻，尿急，排尿困難盆腔膿腫體征腹部無特殊陽性體征直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動感，直腸前壁飽滿、包塊陰道檢查：適用于已婚女性直腸指檢陰道雙合診盆腔膿腫輔助檢查血常規(guī)：WBC計數(shù)及中性粒細胞比例增加B超和CT：顯示膿腫大小和部位經(jīng)直腸或陰道后穹隆診斷性穿刺盆腔膿腫治療：非手術(shù)治療中小膿腫，大多經(jīng)治療后消退吸收選用合適抗生素?zé)崴?、溫?zé)崴虻矸酆嗄c局部理療藥物無效者，可行CT介導(dǎo)下穿刺引流手術(shù)治療膿腫較大、多房、壁厚，保守治療無效者需手術(shù)引流急性闌尾炎

AcuteAppendicitis流行病學(xué)急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一多發(fā)生于20-30歲的青年人男/女=2-3:1誤診率約20%死亡率0.1%-0.5%闌尾的解剖及變異病因及發(fā)病機制闌尾管腔堵塞→細菌繁殖、壓力升高→感染

糞石阻塞（成人）

淋巴濾泡增生（幼兒）

異物、蛔蟲、腫瘤、食物殘渣鄰近感染累及（少）病理分型單純性闌尾炎急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎壞疽性闌尾炎闌尾炎穿孔惡心臨床表現(xiàn)腹瀉嘔吐腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛：典型表現(xiàn)開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍約經(jīng)6－8

小時或十多小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部腹痛固定后，原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。發(fā)熱心跳加速疲勞臨床表現(xiàn)腹部體征a=McBurney

麥氏點固定壓痛→腹膜刺激征結(jié)腸充氣試驗(Rovsing征)腰大肌試驗（PsoasSign）陽性：闌尾位于腰大肌前方閉孔內(nèi)肌試驗（Obturator征）陽性：闌尾靠近閉孔內(nèi)肌實驗室檢查血白細胞數(shù)、中性粒細胞升高老年病人血白細胞總數(shù)增高可不顯著尿中可出現(xiàn)少量紅細胞和白細胞→影像學(xué)檢查闌尾彩超：“鼠尾征”、糞石影像學(xué)檢查腹部CT腹腔鏡檢查診斷+手術(shù)治療診斷癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛體征：體溫,麥氏點固定壓痛,腹膜刺激征血常規(guī)：白細胞、中性粒細胞升高B超：“鼠尾征”增強CT腹腔鏡探查鑒別其他疾病鑒別診斷胃-十二指腸潰瘍穿孔急性膽囊炎右下肺炎婦科疾病：附件炎、宮外孕、卵巢濾泡/黃體破裂右輸尿管結(jié)石Mechel憩室炎回盲部腫瘤一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)非手術(shù)治療指證：①、輕癥急性單純性闌尾炎,有以下情況：患者不愿手術(shù)；合并嚴重的器質(zhì)性疾?、?、闌尾周圍膿腫，有局限化趨勢者治療密切觀察,如有擴散趨勢果斷手術(shù)！手術(shù)方式傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)McBurney(1889)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)KurtSemm(1983)闌尾切除術(shù)技術(shù)要點術(shù)后并發(fā)癥出血切口感染粘連性腸梗阻殘株炎糞瘺腹腔膿腫內(nèi)、外瘺形成門靜脈炎闌尾炎并發(fā)癥小兒急性闌尾炎大網(wǎng)膜發(fā)育不全，患兒不能清楚提供病史病情發(fā)展快且較重右下腹體征不典型穿孔率較高處理原則：早期手術(shù)妊娠期急性闌尾炎臨床特點：子宮增大導(dǎo)致---盲腸上推：壓痛點上移腹壁抬高：壓痛、肌緊張、反跳痛均不明顯大網(wǎng)膜上移：不易包裹，腹膜炎不易被局限炎癥刺激子宮：易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)處理原則：早期手術(shù)產(chǎn)科會診

老年急性闌尾炎老年人疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，具有以下特點：

1、表現(xiàn)輕、病變重：癥狀、體征輕微、不典型體溫和白細胞升高可能不明顯

2、穿孔率高：升高30%

3、易誤診、誤治

及時手術(shù)！病因：大多數(shù)慢性闌尾炎由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，少數(shù)也可開始呈慢性過程病理：闌尾炎不同程度的纖維化及炎性細胞浸潤臨床表現(xiàn)：既往常有急性闌尾炎發(fā)作病史，常有右下腹隱痛或不適，劇烈活動或飲食不節(jié)可誘急性發(fā)作。主要體征：闌尾部位的局限壓痛，經(jīng)常且固定治療：手術(shù)切除慢性闌尾炎

Chronicappendicitis典型病例男性患者，42歲，以“上腹痛2小時”急診入院。入院前2小時，