痛性糖尿病神經(jīng)病變課件

糖尿病痛性神經(jīng)病變聯(lián)合用藥研究贛州市人民醫(yī)院臨床藥師培訓學員張慧娟糖尿病痛性神經(jīng)病變的定義糖尿病痛性神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)糖尿病痛性神經(jīng)病變的藥物治療1234糖尿病痛性神經(jīng)病變的發(fā)病機制主要內容糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病患者中最常見也是最易致殘的慢性并發(fā)癥之一。目前糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機制包括多元醇通路活性增高、神經(jīng)缺血、神經(jīng)營養(yǎng)因子減少、自身免疫共同參與其發(fā)病過程。產(chǎn)生背景是長期高血糖、胰島素缺乏。定義無論是何種亞型的糖尿病神經(jīng)病變，都可引起軀體的疼痛。國際疼痛研究協(xié)會最近提出關于糖尿病周圍神經(jīng)痛(NP)的定義：糖尿病周圍感覺運動性神經(jīng)異常直接引起的疼痛。屬于神經(jīng)病理性疼痛的一種。發(fā)病疼痛機制傳導疼痛的有髓纖維(A．delta)和無髓纖維C(C纖維)受損或再生時可產(chǎn)生自發(fā)性神經(jīng)沖動高血糖本身能夠增加疼痛感受，糖尿病患者的疼痛耐受性明顯低于正常人。DPN及糖尿病血管并發(fā)癥與血管內皮細胞功能紊亂及內皮細胞晚期基化終末產(chǎn)物〔AGEs〕所誘導的氧化應激損傷有關，高血糖誘導AGEs產(chǎn)生，使周圍神經(jīng)髓磷脂易被巨噬細胞吞噬，造成節(jié)段性脫髓鞘，同時導致各種核因子〔NF)-kB介導炎性反響的基因上調，加重痛覺及神經(jīng)功能異常。糖尿病神經(jīng)病變不同階段中疼痛的產(chǎn)生機制仍未完全明確臨床表現(xiàn)患者主訴以疼痛為主，對疼痛性質的描述各式各樣，以燒灼樣、刀割樣、蟲咬樣、撕裂樣、針刺樣疼痛較多，夜間尤劇。其程度及時間因人而異，自輕微到劇烈，從反復的短暫性或一過性至持續(xù)疼痛均有描述。神經(jīng)病理性疼痛典型表現(xiàn)推薦藥物及劑量不推薦A級推薦普瑞巴林，300-600mg/dB級推薦加巴噴丁，900-3600mg/d奧卡西平丙戊酸鈉，500-1200mg/d拉莫三嗪文拉法辛，75-225mg/d拉科酰胺度洛西汀，60-120mg/d可樂定阿米替林，20-100mg/d已酮可可堿右美沙芬，400mg/d美西律硫酸嗎啡，逐步增加120mg/d磁場治療曲馬多，210mg/d低強度激光治療羥考酮，平均37mg/d，最大120mg/d靈氣(Reiki)治療辣椒堿，0.075%QID硝酸異山梨酯噴霧劑電刺激，經(jīng)皮神經(jīng)刺激×3～4周指南推薦意見2021AMERICANACADEMYOFNEUROLOGYC級(證據(jù)級別較弱)A級(證據(jù)級別強)B級(證據(jù)級別中等)U級(證據(jù)不充分)指南推薦意見在加巴噴丁治療中參加文拉法辛或可具更佳效果利多卡因貼片或可用于治療DPN普瑞巴林被證實有效，應被用于DPN治療加巴噴丁、丙戊酸鈉、阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、硫酸嗎啡、曲馬多、羥考酮、辣椒素可被用于DPN治療目前無充分證據(jù)支持或反對使用抗驚厥藥托吡酯、抗抑郁藥地昔帕明、丙咪嗪和氟西汀或聯(lián)用去甲替林和氟奮乃靜目前亦無充分證據(jù)顯示，使用維生素類藥物(包括α-硫辛酸等)或聯(lián)用阿米替林和電療可被用于治療DPN指南推薦意見痛性糖尿病神經(jīng)病變癥狀治療根據(jù)適應癥-禁忌癥和合并疾病普瑞巴林或加巴噴汀SSRISNRI（度洛西?。┨弁纯刂撇患褧r根據(jù)適應癥-禁忌癥SSRI或SNRISNRI或普瑞巴林TCA或普瑞巴林如果疼痛控制仍然不佳阿片類藥物單用，然后與其他聯(lián)用※普瑞巴林+硫辛酸>硫辛酸：治療糖尿病神經(jīng)病理性疼痛療效較單用普瑞巴林療效顯著提高，能夠明顯減輕患者疼痛，且未見明顯不良反響。臨床和實驗醫(yī)學雜志2021年10月第14卷第20期硫辛酸與普瑞巴林+硫辛酸療效比較：度洛西汀、硫辛酸單用與度洛西汀+硫辛酸療效比較：※度洛西汀+硫辛酸>度洛西汀、硫辛酸：在單用度洛西汀、硫辛酸治療糖尿病痛性神經(jīng)病變效果不佳時，在經(jīng)濟條件允許的情況下，聯(lián)合用藥可進一步緩解病癥。中國醫(yī)師進修雜志2021年1月5日第67卷第1期硫辛酸與前列腺素E1+硫辛酸療效比較：※前列腺素E1+硫辛酸>硫辛酸：聯(lián)合用藥具有協(xié)同效應，較單藥治療組具有更顯著的臨床療效。

實用醫(yī)學雜志2007年第23卷第9期甲鈷胺+硫辛酸與甲鈷胺療效比較：※前甲鈷胺+硫辛酸>甲鈷胺：聯(lián)合應用療效優(yōu)于甲鈷胺單藥治療，且無不良反響，值得臨床推廣使用。

實用醫(yī)學雜志2021年第24卷第24期小結※每種藥物治療糖尿病神經(jīng)病變的側重點不同，而不同的合并神經(jīng)病變的糖尿病患者產(chǎn)生病癥的機制也不完全一樣。一種藥物可能只能針對其中一種導致神經(jīng)病變的機制，聯(lián)合用藥往往比單獨用藥取得更好的效果?！鶎τ诓∈份^長的患者，病癥較重，往往不單純合并神經(jīng)病變，其慢性動脈閉塞癥等其他并發(fā)癥也較嚴重，此時聯(lián)合針對不同發(fā)病機制的藥物效果更明顯?！鶈为毣蚴锹?lián)合應用治療神經(jīng)病變的藥物，能夠延緩甚至防止其并發(fā)癥的進展，提高患者的生活質量。引用文獻2021AAN/AANEM糖尿病周圍神經(jīng)痛治療指南趙鵬,項小平,周士海，等.普瑞巴林和加巴噴丁對糖尿病周圍神經(jīng)痛療效的對照研究[J].中國醫(yī)師進修雜志,2021,35(25):29-31程曉亮，于南南，李鄭芳。硫辛酸聯(lián)合加巴噴丁治療痛性糖尿病神經(jīng)病變的，臨床效果中國當代醫(yī)藥2021年9月第21卷第25期董敏，普瑞巴林加巴噴丁卡馬西平治療痛性糖尿病神經(jīng)病變效果及平安性分析，中國實用神經(jīng)疾病雜志２０１４年６月第１７