抗抑郁藥的合理應(yīng)用

抗抑郁藥品的合理使用導(dǎo)讀

抑郁障礙作為一類嚴(yán)重?fù)p害人類健康的常見精神疾病，其疾病負(fù)擔(dān)在全部神經(jīng)精神疾病中占首位，抗抑郁藥品的品種較多、不良反映發(fā)生率高且抑郁共病軀體疾病狀況多見，現(xiàn)針對(duì)合理使用抗抑郁藥品查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，供臨床參考。一、臨床常見抗抑郁癥藥品（一）選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取克制劑（SSRIs）1.氟西?。?986年在比利時(shí)首先獲準(zhǔn)上市用于抑郁癥的治療，是一種選擇性5-HT再攝取克制劑，間接激動(dòng)去甲腎上腺素（NE）能，無(wú)鎮(zhèn)靜效應(yīng)。對(duì)焦慮性抑郁效果不抱負(fù)，聯(lián)合苯二氮?類藥品時(shí)效果明顯。常見不良反映有全身或局部過(guò)敏，胃腸道功效紊亂等。對(duì)于正在使用MAOI等藥品者，禁用氟西汀。對(duì)于肝功效不全者應(yīng)考慮減少用藥劑量或減少用藥頻率。2.氟伏沙明：對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)，不引發(fā)體位性低血壓，最常見的不良反映為消化不良、眩暈、食欲減退等。對(duì)本藥過(guò)敏者禁用，嚴(yán)禁與單胺氧化酶克制劑聯(lián)合應(yīng)用。3.帕羅西汀：選擇性較氟西汀、舍曲林強(qiáng)，抗膽堿作用、心血管不良反映不大于三環(huán)類抗抑郁劑。常見不良反映有體重增加、眩暈等。4.西酞普蘭：新型SSRIs，能有效克制5-HT再攝取，耐受性較好，常見不良反映有惡心、口干、嗜睡、出汗增多、頭痛和睡眠時(shí)間偏短，普通在治療開始的第1～2周時(shí)比較明顯，隨著抑郁癥狀的改善，不良反映會(huì)逐步消失。亦有報(bào)道出現(xiàn)癲癇發(fā)作、激素分泌紊亂、躁狂及引發(fā)性功效障礙等副作用。5.舍曲林：現(xiàn)在治療抑郁、焦慮障礙的首選藥品之一，是第一種獲準(zhǔn)用于治療小朋友青少年情感障礙的SSRI。舍曲林在治療抑郁癥和強(qiáng)迫癥的臨床對(duì)照研究中并不引發(fā)體重增加，某些病人可能出現(xiàn)體重減輕。本品不良反映較少。常見不良反映為嗜睡、口干、男性性功效障礙如射精延遲等。（二）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）20世紀(jì)50年代后期發(fā)現(xiàn)三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs），代表藥品為阿米替林、多慮平。三環(huán)類抗抑郁藥起效慢，含有抗膽堿作用，其心血管方面、抗膽堿作用有關(guān)不良反映常見，特別老年人更易發(fā)生。到20世紀(jì)80～90年代后逐步被某些新型抗抑郁藥取代。（三）非選擇性單胺氧化酶克制劑（MAOIs）20世紀(jì)50年代早期發(fā)現(xiàn)的單胺氧化酶克制藥（MAOIs）——異丙肼是一種抗結(jié)核藥，作用機(jī)制是克制大腦單胺氧化酶，單胺降解減少，使突觸間隙單胺含量增高。但由于其易引發(fā)高血壓危象、急性黃色肝萎縮等嚴(yán)重不良反映而被裁減。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)單胺氧化酶有兩種亞型：MAO-A和MAO-B。嗎氯貝胺不僅是選擇性MAO-A克制劑，并且含有可逆性。代謝產(chǎn)物均無(wú)藥品活性。不良反映有輕度惡心、口干等。與酪胺含量高的食物（如奶酪）同服可能引發(fā)高血壓。（四）5-HT和NE攝取克制劑（SNRIs）1.文拉法辛：能同時(shí)阻滯5-HT和NE再攝取，有較強(qiáng)的抗抑郁療效，其藥理機(jī)制是克制神經(jīng)突觸前膜5-HT及NE再攝取，增強(qiáng)中樞5-HT及NE神經(jīng)遞質(zhì)功效，發(fā)揮抗抑郁作用，對(duì)于抑郁患者用藥1～2周后，即可出現(xiàn)明顯抗抑郁作用。本品對(duì)多個(gè)抑郁癥都有良好療效，不良反映較輕，常見為惡心、嘔吐、頭痛等，少見的不良反映有性功效障礙、血壓升高、癲癇發(fā)作等，部分不良反映存在劑量有關(guān)性。2.度洛西?。簩?duì)5-HT和NE再攝取均含有很強(qiáng)的克制作用，含有更廣譜、更快速的抗抑郁療效。鹽酸度洛西汀含有平衡兩種神經(jīng)遞質(zhì)的作用機(jī)制。因此，對(duì)伴有疼痛性軀體癥狀的抑郁癥效果甚好。也可明顯減輕抑郁癥隨著的焦慮癥狀。禁用于閉角型青光眼、癲癇和正在應(yīng)用MAOI的患者。本藥的代謝與CYP1A2及CYP2D6有關(guān)，不適宜與氟伏沙明、西咪替丁、依諾沙星和環(huán)丙沙星等藥品聯(lián)合應(yīng)用。本藥不良反映較輕，常見有惡心、嗜睡和腹瀉。（五）多巴胺（DA）和NE再攝取克制劑（NDRIs）鹽酸安非他酮是20世紀(jì)80年代在美國(guó)上市的氨基酮類抗抑郁劑。藥理作用機(jī)制：通過(guò)增加DA能和NE能的功效而發(fā)揮抗抑郁作用。優(yōu)點(diǎn)：日用藥量少、心血管不良反映很小，亦不會(huì)引發(fā)直立性低血壓和性功效異常，不引發(fā)體重增加，無(wú)鎮(zhèn)靜作用。常見不良反映為坐立不安、出汗等，并有誘發(fā)癲癇的可能。（六）NE及特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）米氮平屬于四環(huán)構(gòu)造的哌嗪-氮?類化合物，可同時(shí)增加NE和5-HT釋放而含有獨(dú)特的抗抑郁藥理作用。在抗焦慮、改善睡眠方面有較好效果。其不良反映除嗜睡外其它不良反映均較輕微。（七）5-HT受體拮抗劑和5-HT再攝取克制劑（SARIs）曲唑酮可拮抗5-HT2A受體，興奮其它5-HT受體，從而消除抑郁，改善睡眠，同時(shí)含有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、改善性功效等多重作用。曲唑酮最常見的不良反映是嗜睡，胃腸道不良反映程度較輕微。（八）其它配方/合劑代表藥品為氟哌噻噸美利曲辛(黛力新)：每片含0.5mg氟哌噻噸以及10mg美利曲辛。前者是一種克制突觸后D1、D2受體的抗精神病藥，后者是一種克制5-HT和NE再吸取的抗抑郁劑。低劑量應(yīng)用時(shí)，含有興奮性，此藥含有抗焦慮、抗抑郁和興奮特性，合用于輕、中度的焦慮及伴發(fā)抑郁患者，但長(zhǎng)久使用注意錐體外系反映的發(fā)生，特別在老年人應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)親密觀察。二、抗抑郁藥品治療推薦

表一推薦級(jí)別《中國(guó)抑郁障礙防治指南》（第二版）CANMAT指南A級(jí)推薦/一線藥品

SSRI(氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭)

SNRI（文拉法辛、度洛西汀、米那普侖）

米氮平、安非他酮、阿戈美拉汀

SSRI

SNRI

米氮平、安非他酮、阿戈美拉汀、伏硫西汀B級(jí)推薦/二線藥品

TCA（阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙米嗪）

四環(huán)類抗抑郁藥（馬普替林、米安色林）

曲唑酮、瑞波西汀、噻奈普汀

TCA、喹硫平及曲唑酮（副作用較重）

嗎氯貝胺、司來(lái)吉蘭（潛在嚴(yán)重的藥品互相作用）

左旋米那普侖（數(shù)據(jù)局限性）

維拉唑酮（數(shù)據(jù)局限性，需滴定加量及與餐同服）C級(jí)推薦/三線藥品

嗎氯貝胺

其它MAOI克制劑（副作用較重，潛在嚴(yán)重的藥品-藥品/食物互相作用）

瑞波西?。ǒ熜芳眩?/p>

三、抑郁共病軀體疾病的個(gè)體化藥品治療推薦

表二軀體疾病《中國(guó)抑郁障礙防治指南》（第二版）建議神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦卒中

推薦使用西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭（1/A）

SNRI也可用于治療腦卒中后抑郁（2/B）

帕羅西汀、氟西汀及抗精神病藥可能增加心血管或卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用（1/D）帕金森病

NRI、SNRI可作為B級(jí)推薦（2/B）

SSRI療效不充足，僅作為C級(jí)推薦（2/C）癲癇

米安色林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭可建議使用（2/B）

若SSRI療效不佳，可選擇SNRI（4/C）

不建議使用安非他酮心血管系統(tǒng)疾病高血壓

SSRI、SNRI可有效改善高血壓患者抑郁癥狀（3/B）

文拉法辛可引發(fā)劑量依賴性血壓增高，＞300mg/d尤為明顯，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓

TCA、MAOI可引發(fā)直立性低血壓，應(yīng)慎用冠心病

SSRI（重要涉及西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭）療效及安全性較好（1/A）

SNRI及米氮平也含有較好療效（2/B）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病糖尿病

SSRI可有效改善抑郁癥狀，并有助于控制糖尿?。?/B）甲狀腺功效減退

氟西汀及舍曲林均不增加甲減風(fēng)險(xiǎn)（2/B）腫瘤

建議使用的藥品涉及：西酞普蘭、米安色林、艾司西酞普蘭（2/B）；舍曲林、米氮平、安非他酮（3/C）

由于藥品互相作用，應(yīng)慎用氟西汀、帕羅西汀疼痛綜合癥

SNRI對(duì)精神性及軀體性疼痛有較好療效

度洛西汀有更加好的療效及耐受性（1/A）

SSRI及TCA由于療效或耐受性問(wèn)題，常被作為B級(jí)推薦（2/B）人免疫缺點(diǎn)病毒（HIV）

可使用SSRI（2/B）

TCAs由于其較多的不良反映，可在SSRI無(wú)效后使用（2/C）

四、抗抑郁藥的藥品互相作用風(fēng)險(xiǎn)

表三風(fēng)險(xiǎn)抗抑郁藥無(wú)或輕微

西酞普蘭

去甲文拉法辛

艾司西酞普蘭

米氮平

文拉法辛中

阿戈美拉汀（1A2底物）

安非他酮（2D6克制劑）

度洛西?。?D6克制劑、1A2底物）

左旋米那普侖（3A4底物）

舍曲林（2D6克制劑）

維拉唑酮（3A4底物）

伏硫西?。?D6底物）高

氟西汀（2D6、2C19克制劑）

帕羅西?。?D6克制劑）

氟伏沙明（1A2、2C19、3A4克制劑）

嗎氯貝胺（MAO克制劑）

司來(lái)吉蘭（MAO克制劑）

五、臨床藥師建議1.現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外指南均未推薦氟哌噻噸美利曲辛作為抗抑郁一線藥品，不建議其作為臨床抗抑郁治療首選藥品。2.臨床使用中發(fā)現(xiàn)氟哌噻噸美利曲辛撤藥困難，停藥后易出現(xiàn)癥狀的重復(fù)，長(zhǎng)久使用可能會(huì)發(fā)生不可逆的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，臨床應(yīng)用時(shí)多加注意。3.老年患者往往同服多個(gè)藥品，選擇抗抑郁藥品時(shí)應(yīng)充足考慮藥品互相作用風(fēng)險(xiǎn)，首先推薦抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反映輕微的SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs等，劑量應(yīng)個(gè)體化，初始劑量為最小推薦初始劑量的1/2~1/4，緩慢增量。4.肝腎功效不全患者慎用抗抑郁藥品，在治療起始及加量過(guò)程中須規(guī)律監(jiān)測(cè)肝腎功效。須特別注意阿戈美拉汀的肝功效損害風(fēng)險(xiǎn)。5.SSRIs有抗血小板活性，在與抗凝或克制血小板聚集藥品聯(lián)用和已知有出血傾向的患者使用時(shí)，建議監(jiān)測(cè)出血的臨床征象及有關(guān)指標(biāo)。6.TCAs、SSRIs及文拉法辛出現(xiàn)性功效障礙的風(fēng)險(xiǎn)高于米氮平、安非他酮、度洛西汀、阿戈美拉汀等，米氮平、帕羅西汀、阿米替林對(duì)體重影響較大，臨床選用應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體狀況。7.對(duì)青光眼和前列腺肥大患者建議使用SSRIs和SNRIs等抗膽堿能作用輕微藥品。8.藥品普通1~2周開始起效，治療6~8周后仍然應(yīng)答不良，可換用另一類抗抑郁藥或聯(lián)合用藥。普通不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用，伴有嚴(yán)重失眠的焦慮、抑郁、軀體化患者治療早期，或足量、足療程、單一抗抑郁藥治療療效不佳時(shí)可考慮聯(lián)用不同機(jī)制的藥品或增效劑，SSRIs、SNRIs常與NaSSA類藥品(如米氮平)、5-羥色胺1A受體激動(dòng)劑(如丁螺環(huán)酮或坦度螺酮)、非典型抗精神病藥品(如維思通、奧氮平、喹硫平等)、情感穩(wěn)定劑(如碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平等)聯(lián)用。

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