低血壓臨床路徑

低血壓臨床途徑一、低血壓臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)ESC暈厥診治指南1.臨床體現(xiàn)：低血壓引發(fā)腦供血局限性的癥狀和體征，涉及惡心、疲勞、頭暈、眩暈、衣領(lǐng)緊縮感、視覺(jué)含糊，最嚴(yán)重造成暈厥?；颊吲c否有癥狀取決于血壓下降的程度和速度。2.診療：直立性低血壓（Orthostatichypotension，OH）是一種常見(jiàn)的心血管功效紊亂，合并或者不合并潛在的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變。直立性低血壓的診療應(yīng)當(dāng)滿足從臥位或蹲位忽然起立時(shí)血壓明顯下降，收縮壓/舒張壓持續(xù)下降超出20/10mmHg等條件。普通被分為原發(fā)性和繼發(fā)性，考慮病理生理過(guò)程，可分為原發(fā)神經(jīng)源性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功效紊亂性：原發(fā)性神經(jīng)源性直立性低血壓：見(jiàn)于原發(fā)性神經(jīng)退行性病變例如單純性自主神經(jīng)衰竭、多器官萎縮、帕金森疾病、本身免疫自主神經(jīng)結(jié)病、特發(fā)性等。繼發(fā)性神經(jīng)功效紊亂性直立性低血壓：見(jiàn)于醫(yī)源性（藥品有關(guān)）、糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣變、腎功效衰竭、酒精性神經(jīng)病變、內(nèi)分泌紊亂、副癌綜合征、腦血管病等。OH的診療應(yīng)當(dāng)基于這樣的原則：直立、忽然站立或者人體直立實(shí)驗(yàn)過(guò)程中血壓持續(xù)明顯下降。人體直立實(shí)驗(yàn)需在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。人體直立實(shí)驗(yàn)普通在疑診OH的狀況下進(jìn)行，例如直立癥狀、難以解釋的暈厥或者跌倒。但是人群中諸多OH患者并無(wú)癥狀。OH的患病率和年紀(jì)強(qiáng)烈有關(guān)，70歲以上患者可達(dá)1/3。這個(gè)年紀(jì)段的患者我們建議常規(guī)行人體直立實(shí)驗(yàn)。而70歲下列的患者應(yīng)當(dāng)在有強(qiáng)烈證據(jù)表明OH的狀況下行人體直立實(shí)驗(yàn)。最佳是心血管專(zhuān)家和神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家共同參加診治。仍不能確診是應(yīng)請(qǐng)教其它領(lǐng)域例如內(nèi)分泌方面的專(zhuān)家。3.分級(jí)：對(duì)于有癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)在心血管自主神經(jīng)方面的專(zhuān)家指導(dǎo)下最少行人體直立實(shí)驗(yàn)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。OH患者的治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率來(lái)管理。我么能夠運(yùn)用某些工具來(lái)協(xié)助我們對(duì)癥狀進(jìn)行分級(jí)，具體見(jiàn)表1。I級(jí)大多數(shù)無(wú)癥狀偶有癥狀或者罕見(jiàn)事件（不大于1件/年），例如暈厥前期、暈厥、難以解釋的跌倒重要由檢查診療II級(jí)正常狀況下癥狀零星出現(xiàn)（每月發(fā)生不不大于1次）極端狀況下出現(xiàn)不尋常癥狀輕中度限制日?；顒?dòng)暈厥可能是OH的首發(fā)癥狀，可發(fā)生于極端條件下III級(jí)正常狀態(tài)下經(jīng)常出現(xiàn)癥狀，極端狀況下能夠誘發(fā)重復(fù)癥狀明顯限制日?；顒?dòng)；可能會(huì)出現(xiàn)暈厥；治療可減少發(fā)作頻率IV級(jí)日常持續(xù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重，暈厥頻率高（三）進(jìn)入途徑原則。第一診療為體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）。（四）原則住院日7-14天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。常規(guī)生化檢查：肝腎功、血脂、血糖、電解質(zhì)、甲狀腺功效、凝血系列。胸片、心電圖、心臟超聲。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目人體直立實(shí)驗(yàn)；頸動(dòng)脈竇按摩；神經(jīng)內(nèi)分泌評(píng)定：臥位/立位腎上腺素和去甲腎上腺素、腎素、內(nèi)皮素-1、血管加壓素、利鈉肽；長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè);心臟交感神經(jīng)節(jié)成像（PET）（六）治療方案的選擇。1.患者的宣傳教育：患者理解直立過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題是非常重要的，這樣能夠避免潛在的暈厥和其它癥狀。直立過(guò)程需緩慢，必要時(shí)借助攙扶物。確保每天充足的液體攝入量。2.彈力襪或者腹部繃帶：患者癥狀（III-IV級(jí)）明顯時(shí)，患者宣傳教育和藥品治療已經(jīng)對(duì)病情沒(méi)有什么改善，特別當(dāng)直立后收縮壓快速降至90mmHg,靜脈瘀滯現(xiàn)象明顯，這時(shí)候應(yīng)用彈力襪或者腹部繃帶很有效。肢體和腹部加壓可改善40%患者的直立不耐受癥狀。建議下肢加壓30-50mmHg，腹部加壓20-30mmHg。退步加壓不如腹部加壓效果明顯，由于靜脈瘀滯狀況腹部比下肢嚴(yán)重的多。3.藥品有關(guān)性低血壓，需調(diào)節(jié)長(zhǎng)久服用藥品的劑量及類(lèi)型。4.藥品治療：（1）屈昔多巴：能夠改善神經(jīng)源性O(shè)H，對(duì)癥狀和站立位血壓都有影響（大概能增加10mmHg）。（2）米多君：對(duì)輕到中度OH有效。該藥品可改善直立不耐受，且沒(méi)有用明顯副反映。（3）氟氫可的松：能夠增加α受體敏感性，能夠和血管收縮劑聯(lián)用。（4）吡啶斯的明：抗膽堿脂酶藥品，建議用于神經(jīng)源性O(shè)H，使用后血壓上升幅度小。（七）出院原則。癥狀緩和。（八）變異及因素分析。1.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2.繼發(fā)性直立性低血壓。

二、低血壓臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）患者姓名性別年紀(jì)門(mén)診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日原則住院日7-14天時(shí)間住院第１天住院第２天住院第３天診療工作監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸生命體征心電監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查心臟評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定上級(jí)醫(yī)師查房：病情分析，制訂下一步診療方案完畢病歷及上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸生命體征心電監(jiān)測(cè)進(jìn)一步心臟和自主神經(jīng)功效評(píng)定上級(jí)醫(yī)師查房：病情分析，制訂下一步診療方案完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸生命體征心電監(jiān)測(cè)進(jìn)一步心臟和自主神經(jīng)、內(nèi)分泌功效評(píng)價(jià)直立性低血壓有關(guān)疾病的排查心臟病學(xué)專(zhuān)家、神經(jīng)病學(xué)、內(nèi)分泌病學(xué)、耳鼻喉科專(zhuān)家咨詢建議改善直立性低血壓的藥品治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：體位性低血壓護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理普食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情：血紅蛋白、電解質(zhì)、血糖、肌酐、促甲狀腺激素心電圖、遠(yuǎn)程或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)、必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影長(zhǎng)久醫(yī)囑：體位性低血壓護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理普食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情：臥位/立位腎上腺素和去甲腎上腺素、腎素、內(nèi)皮素-1、血管加壓素、利鈉肽；人體直立實(shí)驗(yàn)心臟交感神經(jīng)節(jié)成像（PET）長(zhǎng)久醫(yī)囑：體位性低血壓護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理普食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)屈昔多巴或米君多巴必要時(shí)可加用氟氫可的松原發(fā)疾病的治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情護(hù)理工作生活與心理護(hù)理患者教育指導(dǎo)患者配合檢查治療生活與心理護(hù)理患者教育指導(dǎo)患者配合檢查治療生活與心理護(hù)理患者教育指導(dǎo)患者配合檢查治療變異□無(wú)□有，因素：□無(wú)□有，因素：□無(wú)□有，因素：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-7天住院第7-14天（出院日）診療工作監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸生命體征停止心電監(jiān)測(cè)（根據(jù)病情）進(jìn)一步排查直立性低血壓有關(guān)疾病，明確病因根據(jù)檢查成果請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)科進(jìn)一步治療直立性低血壓的藥品治療原發(fā)疾病治療住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓，并完畢出院前病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)出院統(tǒng)計(jì)、診療證明，填寫(xiě)住院病歷首頁(yè)向患者及家眷交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間如果患者不能出院，在病程統(tǒng)計(jì)中闡明因素和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：體位性低血壓護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)