殘疾人登記表

全區(qū)殘疾人基本服務(wù)狀況和需求信息數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)更新殘疾人記錄表調(diào)查方式：1.入戶登記2.電話登記3.自主申報(bào)未登記的因素：1.查無此人2.已搬遷3.空掛戶4.外出5.死亡________縣(區(qū)、市)_______鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）__________村（社區(qū)）表號：動(dòng)態(tài)1表制訂機(jī)關(guān)：中國殘聯(lián)同意機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局同意文號：國統(tǒng)制[]16號使用期至：1月R1.姓名R2.殘疾人證號R3.戶口性質(zhì)1.農(nóng)業(yè)2.非農(nóng)業(yè)R4.婚姻狀況（★20周歲及以上填報(bào)）1.未婚2.已婚有配偶3.離婚4.喪偶R5.聯(lián)系人姓名（★智力、精神和17周歲及下列殘疾人填報(bào)）R6.本人或聯(lián)系人聯(lián)系電話固話：手機(jī)：N1.家庭常住人口數(shù)（★以戶口本人口為準(zhǔn)）總?cè)丝谌似渲杏袆趧?dòng)能力人（★16-59周歲填報(bào)）N2.殘疾類別（★多重殘疾人選填具體類別）1.視力2.聽力3.言語4.肢體5.智力6.精神N3.致殘因素1.先天性因素（發(fā)育、遺傳、疾?。?.后天性因素（疾病、意外傷害、環(huán)境、行為）3.因素未明N4.肢體殘疾部位（★肢體殘疾人填報(bào)，可多選）1.單側(cè)上肢2.單側(cè)下肢3.雙側(cè)上肢4.雙側(cè)下肢5.軀干6.截癱7.偏癱8.脊柱畸形或功效障礙N5.家庭承包土地（★農(nóng)業(yè)戶口殘疾人填報(bào)）1.耕地畝2.林地畝3.草原畝4.其它畝R7.與否在敬（養(yǎng)）老院、福利院、榮軍院等居住1.是（★僅填報(bào)教育、社會保障和基本醫(yī)療與康復(fù)三個(gè)部分）2.否N6.地址N6-1戶籍地址與否變動(dòng)1.是2.否N6-2人戶與否分離1.是2.否N6-3常住地址經(jīng)濟(jì)及住房★非農(nóng)業(yè)戶口填報(bào)R8.家庭收入狀況1.低于低保原則2.低于低收入原則或低保邊沿原則3.其它R9.家庭住房狀況1.自有產(chǎn)權(quán)住房2.享有住房保障政策（廉租房或公租房等）3.租賃房4.借住或無固定住所★農(nóng)業(yè)戶口填報(bào)1.國家建檔立卡未脫貧人口2.其它貧困人口3.其它（非貧困人口、國家建檔立卡已脫貧人口）1.一戶多殘2.以老養(yǎng)殘3.無勞動(dòng)能力4.因病致貧5.教育致貧6.無固定收入R11.家庭住房狀況1.狀況良好2.經(jīng)鑒定屬危房3.非鑒定危房4.租賃房5.借住或無固定住所N8.與否享有危房改造政策1.是2.否N9.危房未改造的因素1.無力改造2.無意愿教育R12.與否識字(★15周歲及以上填報(bào))1.是（城鄉(xiāng)居民字以上，農(nóng)民1500字以上，能看懂通俗報(bào)刊或?qū)懕銞l）2.否R13.受教育程度（★15周歲及以上填報(bào)）1.從未上過學(xué)2.小學(xué)3.初中4.高中（含中專）5.大學(xué)?？?.大學(xué)本科7.碩士R14.現(xiàn)在就讀學(xué)校（★在園及在校殘疾小朋友、殘疾學(xué)生填報(bào)）普通教育機(jī)構(gòu)：1.學(xué)前2.小學(xué)3.初中4.高中階段（含普通教育、職業(yè)教育）（高一、高二、高三）5.大學(xué)專科6.大學(xué)本科及以上特殊教育機(jī)構(gòu)：7.學(xué)前8.小學(xué)9.初中10.高中階段（含普通教育、職業(yè)教育）（高一、高二、高三）11.大學(xué)?？?2.大學(xué)本科及以上R15.未入學(xué)重要因素（★6-14周歲未入學(xué)殘疾小朋友填報(bào)）1.殘疾程度較重2.家庭經(jīng)濟(jì)困難3.無學(xué)校接受4.交通不便5.推遲入年紀(jì)6.家長無意愿N10.與否有學(xué)籍（★6-14周歲未入學(xué)殘疾兒童填報(bào)）1.是2.否N11.現(xiàn)在接受教育的方式（★6-14周歲未入學(xué)殘疾小朋友填報(bào)）1.送教上門2.康復(fù)機(jī)構(gòu)（醫(yī)教結(jié)合）3.福利機(jī)構(gòu)（醫(yī)教結(jié)合）4.無N12.教育需求（★6-14歲無學(xué)籍殘疾小朋友填報(bào)）1.普通學(xué)校隨班就讀2.特殊教育學(xué)校3.送教上門4.康復(fù)機(jī)構(gòu)5.福利機(jī)構(gòu)6.無就業(yè)扶貧（16-59周歲填報(bào)）R16.與否就業(yè)1.是2.否(跳轉(zhuǎn)R18)R17.殘疾人就業(yè)形式（跳轉(zhuǎn)R20）1.按比例就業(yè)2.集中就業(yè)3.個(gè)體就業(yè)（含自主創(chuàng)業(yè)）4.公益性崗位就業(yè)5.輔助性就業(yè)6.農(nóng)村種養(yǎng)加7.靈活就業(yè)N13.按比例就業(yè)單位性質(zhì)（R17選1，此項(xiàng)必填，否則不填）1.黨政機(jī)關(guān)2.事業(yè)單位3.國有公司4.民營公司5.民辦非公司N14.國家建檔立卡未脫貧人員從業(yè)狀況（R10選1，此項(xiàng)必填，否則不填）1.種植業(yè)2.養(yǎng)殖業(yè)3.農(nóng)產(chǎn)品加工業(yè)4.特色手工業(yè)5.電商6.個(gè)體工商戶7.休閑農(nóng)業(yè)8.鄉(xiāng)村旅游9.扶貧車間10.外出務(wù)工11.無業(yè)N15.國家建檔立卡已脫貧人員從業(yè)狀況（R10選3-2，此項(xiàng)必填，否則不填）1.種植業(yè)2.養(yǎng)殖業(yè)3.農(nóng)產(chǎn)品加工業(yè)4.特色手工業(yè)5.電商6.個(gè)體工商戶7.休閑農(nóng)業(yè)8.鄉(xiāng)村旅游9.扶貧車間10.外出務(wù)工11.無業(yè)12.綜合兜底R18.未就業(yè)重要生活來源1.退休金（養(yǎng)老金）2.財(cái)產(chǎn)性收入3.社會救助與社會福利4.家庭組員供養(yǎng)5.其它R19.未就業(yè)重要因素1.在校學(xué)習(xí)（跳轉(zhuǎn)R25）2.退休（跳轉(zhuǎn)R22）3.無就業(yè)意愿（跳轉(zhuǎn)R22）4.無就業(yè)技能5.喪失勞動(dòng)能力（跳轉(zhuǎn)R22）6.農(nóng)用土地被征用7.其它R20.動(dòng)態(tài)更新年度內(nèi)得到的就業(yè)扶貧幫扶（★1-5項(xiàng)可多選）1.職業(yè)技能培訓(xùn)2.職業(yè)介紹3.農(nóng)村實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)4.資金信貸扶持5其它幫扶6.無R21.現(xiàn)在就業(yè)扶貧需求（★1-5項(xiàng)可多選）1.職業(yè)技能培訓(xùn)（選填N16）2.職業(yè)介紹3.農(nóng)村實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)（選填N16）4.資金信貸扶持5.其它幫扶6.無需求N16.技能培訓(xùn)需求（R21選擇1或3，此項(xiàng)必填，否則不填）1.計(jì)算機(jī)應(yīng)用與維修2.保健按摩3.刺繡品制作4.手工編織雕刻5.烹飪面點(diǎn)6.種植業(yè)（糧食、蔬菜、水果、油料、花卉、林木、畜草、食用菌）7.養(yǎng)殖業(yè)（畜類、禽類、水產(chǎn)類、其它）8.美容美發(fā)美甲9.服裝縫紉10.互聯(lián)網(wǎng)商務(wù)11.財(cái)務(wù)會計(jì)12.物業(yè)管理服務(wù)13.機(jī)械設(shè)備操作與維修14.自主創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)15.加工業(yè)（食品類、建筑類、工業(yè)類、機(jī)械類）社會保障R22.與否參加職工社會保險(xiǎn)(★16周歲及以上填報(bào)；1-3項(xiàng)可多選）1.養(yǎng)老保險(xiǎn)2.醫(yī)療保險(xiǎn)3.其它保險(xiǎn)（失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)）4.未參加R23.與否參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)（★16周歲及以上填報(bào)）1.是2.否(跳轉(zhuǎn)R25)R24.與否享有城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)貼（★16-59周歲填報(bào)）1.是2.否R25.與否參加醫(yī)療保險(xiǎn)(城鄉(xiāng)居民/新農(nóng)合)1.是2.否(跳轉(zhuǎn)R27)R26.與否享有醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)貼1.是2.否N17.未參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的因素（R23選2，此項(xiàng)必填，否則不填）1.經(jīng)濟(jì)困難2.不懂得3.無意愿N18.未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的因素（城鄉(xiāng)居民/新農(nóng)合）（R25選2，此項(xiàng)必填，否則不填）1.經(jīng)濟(jì)困難2.不懂得3.無意愿R27.動(dòng)態(tài)更新年度內(nèi)社會救助及住房改善狀況（★1-5項(xiàng)可多選）1.最低生活保障2.特困人員救助供養(yǎng)3.醫(yī)療救助4.其它救助（教育救助、住房救助、就業(yè)救助和其它臨時(shí)救助）5.享有住建部門農(nóng)村危房改造政策（★僅農(nóng)業(yè)戶口可選）6.無R28.動(dòng)態(tài)更新年度內(nèi)社會福利補(bǔ)貼狀況（★1-3項(xiàng)可多選）1.困難殘疾人生活補(bǔ)貼2.重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼3.其它福利補(bǔ)貼4.未享有托養(yǎng)服務(wù)（★16-59周歲智力、精神和重度肢體殘疾人填報(bào)）R29.與否享有托養(yǎng)服務(wù)1.是(跳轉(zhuǎn)R31)2.否（1.無意愿2.沒據(jù)說過3.故意愿但沒名額4.無自理能力）R30.現(xiàn)在托養(yǎng)服務(wù)需求1.居家服務(wù)2.日間照顧3.寄宿托養(yǎng)4.無需求基本醫(yī)療與康復(fù)基本醫(yī)療R31.個(gè)人或家庭與否簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)合同1.是2.否R32.除殘疾外，過去兩周內(nèi)與否患有其它疾病1.有2.無(跳轉(zhuǎn)R35)R33.過去兩周內(nèi)與否已就診或治療1.是(跳轉(zhuǎn)R35)2.否R34.未就診或治療因素(★可多選）1.自感病輕2.經(jīng)濟(jì)困難3.就診麻煩4.無時(shí)間5.其它基本康復(fù)R35.針對本身殘疾，動(dòng)態(tài)更新年度內(nèi)與否得到或使用過下列服務(wù)(★1-5項(xiàng)可多選）1.手術(shù)2.藥品3.功效訓(xùn)練4.輔助器具5.護(hù)理6.未得到R36.未得到康復(fù)服務(wù)的因素(★R35選6的填報(bào)此項(xiàng)，其它跳過此項(xiàng)；可多選）1.不理解有關(guān)知識和信息2.經(jīng)濟(jì)困難3.交通不便4.其它R37.針對本身殘疾，現(xiàn)在與否還需要下列服務(wù)(★1-5項(xiàng)可多選）1.手術(shù)2.藥品3.功效訓(xùn)練4.輔助器具5.護(hù)理6.不需要康復(fù)需求N19.與否有康復(fù)需求(★R37選1-5中任一項(xiàng)，此項(xiàng)選1；選6，此項(xiàng)選2)1.是2.否視力N19-1.0-6歲小朋友1.康復(fù)醫(yī)療（納入本地醫(yī)保范疇的視力康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目）2.康復(fù)訓(xùn)練（視功效、定向行走、感知覺賠償訓(xùn)練）3.輔助器具適配（助視器、盲杖）4.輔助器具使用訓(xùn)練（指導(dǎo)、調(diào)試、維護(hù)）5.支持性服務(wù)（家長培訓(xùn)及家庭指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、康復(fù)咨詢）N19-2.7歲以上小朋友及成人1.康復(fù)醫(yī)療（納入本地醫(yī)保范疇的視力康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目）2.康復(fù)訓(xùn)練（定向行走、生活技能、社會適應(yīng)能力訓(xùn)練）3.輔助器具適配（助視器、盲杖）4.輔助器具使用訓(xùn)練（指導(dǎo)、調(diào)試、維護(hù)）5.支持性服務(wù)（導(dǎo)盲隨行外出、心理疏導(dǎo)、社會融合活動(dòng)、康復(fù)知識講座）聽力1.康復(fù)醫(yī)療（納入本地醫(yī)保范疇的聽力康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目）2.康復(fù)訓(xùn)練（聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練）3.輔助器具適配（人工耳蝸、助聽器、耳模、電池）4.輔助器具使用訓(xùn)練（指導(dǎo)、調(diào)試、維護(hù)）5.支持性服務(wù)（家長培訓(xùn)及家庭指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、康復(fù)咨詢）1.康復(fù)醫(yī)療（納入本地醫(yī)保范疇的聽力康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目）2.輔助器具適配（助聽器、耳模、電池）4.助聽器使用訓(xùn)練（指導(dǎo)、調(diào)試、維護(hù)）5.支持性服務(wù)（康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、手語翻譯）肢體1康復(fù)醫(yī)療（矯治手術(shù)（先天性馬蹄內(nèi)翻足等足畸形、腦癱造成嚴(yán)重痙攣、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)畸形及脫位）、納入本地醫(yī)保范疇的肢體康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目）2.康復(fù)訓(xùn)練（粗大運(yùn)動(dòng)功效、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功效、認(rèn)知能力、語言能力、生活自理能力、社會適應(yīng)能力）3.輔助器具適配（假肢、矯形器、輪椅、助行器、坐姿椅、站立架等）4.輔助器具使用訓(xùn)練（指導(dǎo)、調(diào)試、維護(hù)）5.支持性服務(wù)（家長培訓(xùn)及家庭指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、康復(fù)咨詢）1康復(fù)醫(yī)療（納入本地醫(yī)保范疇的肢體康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目）2.輔助器具適配（假肢、矯形器、輪椅、助行器、坐姿椅、站立架、生活自助具、護(hù)理器具等）3.輔助器具使用訓(xùn)練（指導(dǎo)、調(diào)試、維護(hù)）4.支持性服務(wù)（康復(fù)知識與實(shí)用訓(xùn)練辦法培訓(xùn)、心理疏導(dǎo)、社會融合活動(dòng)、生活自理和居家護(hù)理指導(dǎo)、日間照顧等服務(wù)）智力1.康復(fù)醫(yī)療（納入本地醫(yī)保范疇的智力康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目）2.康復(fù)訓(xùn)練（認(rèn)知、生活自理、社會適應(yīng)能力）3.支持性服務(wù)（家長培訓(xùn)及家庭指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、康復(fù)咨詢）1.康復(fù)醫(yī)療（納入本地醫(yī)保范疇的智力康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目）2.康復(fù)訓(xùn)練（認(rèn)知、日常生活能力、職業(yè)康復(fù)、社會適應(yīng)能力）3.支持性服務(wù)（康復(fù)知識培訓(xùn)、家庭康復(fù)指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、社會融合活動(dòng)、生活自理和居家護(hù)理指導(dǎo)、日間照顧等）精神1.康復(fù)醫(yī)療（納入本地醫(yī)保范疇的孤單癥康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目）2.康復(fù)訓(xùn)練（溝通和社交能力、生活自理能力、情緒和行為調(diào)控等訓(xùn)練）3.支持性服務(wù)（家長培訓(xùn)及家庭指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、康復(fù)咨詢）1.康復(fù)醫(yī)療（納入本地醫(yī)保范疇的精神康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目（含藥品、住院治療））2.康復(fù)訓(xùn)練（溝通和社交能力、日常生活能力、情緒和行為調(diào)控、職業(yè)康復(fù)、工（農(nóng)、娛）療、社會適應(yīng)能力）3.支持性服務(wù)（康復(fù)知識培訓(xùn)、家庭康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、社會融合活動(dòng)、生活自理和居家護(hù)理指導(dǎo)、日間照顧、隨訪等）無障礙R38.動(dòng)態(tài)更新年度內(nèi)你家與否進(jìn)行過無障礙改造（至）1.是2.否N20.改造的項(xiàng)目（★R38選1，此項(xiàng)必選）1.家門口坡化、扶手2.房門改造3.衛(wèi)生間改造4.廚房改造5.閃光門鈴、可視門鈴（聾人用）6.煤氣泄露報(bào)警發(fā)聲裝置（盲人用）7.上網(wǎng)讀屏軟件（盲人用）8.其它R39.現(xiàn)在你家有哪些無障礙改造需求(★R38選1，此項(xiàng)不填）1.家門口