臨床預(yù)防在全科醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

第六章全科醫(yī)學(xué)中的預(yù)防保健效勞1編輯ppt案例1李某：男，49歲，公司經(jīng)理。在一次商務(wù)會議上，突然手捂胸部跌倒在地，45分鐘后被送進(jìn)了急診室。心電圖顯示前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3毫米，隨即進(jìn)行溶栓治療，但病情開展為室顫，搶救無效而死亡。家人和單位員工無比悲哀，社會各界也無比惋惜請問：作為一名醫(yī)生，你對此有何感想？2編輯ppt尸檢發(fā)現(xiàn)：這位病人的血膽固醇高達(dá)356mg/dL，心臟的左總和前降支有大塊血栓。據(jù)家人介紹：該病人近幾年體重持續(xù)增加，吸煙量也越來越多，但其它方面看起來倒挺健康。他的兄弟姐妹也較為健康，但兩個姐姐正在治療高膽固醇血癥，而病人的父親和叔叔均早死于無預(yù)兆的心臟病。該病人成年后只看過三次醫(yī)生，主要是為了治療因間斷性的慢跑所致的關(guān)節(jié)損傷，在醫(yī)生的記錄中只注明了關(guān)節(jié)損傷，但未提及病人的吸煙史、家族史、飲食習(xí)慣及體力活動較少等問題，病史中無有關(guān)病人血膽固醇水平的紀(jì)錄。3編輯ppt案例的特點即病人所經(jīng)歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以進(jìn)行有效預(yù)防的。在發(fā)生疾病(如冠心病)的幾個月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險因素或亞臨床疾病狀態(tài)，但都沒有得到很好地檢查和干預(yù)治療。4編輯ppt在這冰山的頂尖是每年3200萬心腦血管疾病患者仍有大量未被發(fā)現(xiàn)的人由于高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、體育活動少和不合理的飲食結(jié)構(gòu)而處于心腦血管疾病的危險之中在中國，高血壓患者達(dá)1.34億；每年新發(fā)腦卒中150萬。心腦血管疾病對人群健康的影響5編輯ppt第一節(jié)全科醫(yī)生與臨床預(yù)防一、全科醫(yī)生的臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念預(yù)防醫(yī)學(xué)的概念：

是醫(yī)學(xué)的一門應(yīng)用學(xué)科，以個體和確定的群體為對象，目的是保護(hù)、促進(jìn)和維護(hù)健康，預(yù)防疾病、失能和夭折。6編輯ppt圣人不治已病治未病。?黃帝內(nèi)經(jīng)?上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病。唐?孫思邈?千金要方?7編輯ppt第一次衛(wèi)生革命是以傳染病、寄生蟲病和地方病為主要防治對象第二次衛(wèi)生革命是以慢性非傳染性疾病為主攻目標(biāo)，主要是心腦血管疾病、惡性腫瘤、意外傷害、糖尿病和精神病等第三次衛(wèi)生革命以提高生活質(zhì)量，促進(jìn)全人類健康長壽和實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健為目標(biāo)?！惨弧超F(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)開展史上的三次衛(wèi)生革命8編輯ppt第一次衛(wèi)生革命十九世紀(jì)傳染病以群體為對象生物醫(yī)學(xué)模式從個體的防病治病到社會群體預(yù)防9編輯ppt牛痘天花的歷史以毒攻毒人痘痘衣法、漿法、旱苗法、水苗法牛痘〔vaccinia〕－天花的有效疫苗1979年，WHO宣布消滅天花10編輯ppt11編輯ppt第二次衛(wèi)生革命二十世紀(jì)四十年代非傳染性疾病一些數(shù)據(jù)：2000年我國死亡731萬人，其中死于心血管疾病250萬(34%)、癌癥140萬(19.3%)、慢阻肺128萬(17.6%)。全國高血壓1.6億，18-59歲勞動人口中1.1億，知曉率30.2%、治療率24.7%、控制率6.1%。12編輯ppt第三次衛(wèi)生革命以提高生活質(zhì)量，促進(jìn)全人類健康長壽和實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健為目標(biāo)；主要防治目標(biāo)是：文明病、社會病、富裕病主要衛(wèi)生措施：自我保健、家庭保健和開展社區(qū)衛(wèi)生效勞。13編輯ppt從社會病、富裕病看預(yù)防1、文明病、富裕病、社會病威脅人類健康高度的工業(yè)化和城市化減輕了人類的體力活動〔生命在于運動〕；緊張、擁擠、環(huán)境污染、人口老化、人際關(guān)系復(fù)雜、競爭等引起普遍的情緒緊張、焦慮、易激怒和慢性疲勞；飲食中的煙、酒，“三高〞，進(jìn)食不規(guī)律；樓房建筑中的隔離，老人和傷殘者常感到抑郁和孤獨；酗酒、吸煙、吸毒和自殺和大量慢性疾病、精神障礙成為威脅人類健康的主要因素14編輯ppt2.現(xiàn)代社會與心因性疾病157例違法犯罪青少年分析

12%表現(xiàn)為緊張、焦慮、暴怒、情緒不穩(wěn)定。

11.5%對人冷漠，缺乏同情心，行為表現(xiàn)為孤獨殘忍，具有沖動冒險的精神病史。

7.6%有家族精神病遺傳史。15編輯ppt16編輯ppt〔二〕全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念①對健康與疾病的認(rèn)識上

能從人的健康或問題角度出發(fā)，認(rèn)識健康與疾病的概念。即能運用預(yù)防和健康促進(jìn)、防治相結(jié)合的技術(shù)解決社區(qū)實際衛(wèi)生問題，而不僅僅是運用治療和康復(fù)技術(shù)；②醫(yī)學(xué)模式的應(yīng)用

能自覺采用生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式研究健康危險因素，而不僅局限于單純的生物學(xué)因素；17編輯ppt③效勞范圍能著眼于社區(qū)人群的健康問題，采取以個體健康為中心、家庭為單位、以社區(qū)為范圍的個體與群體相結(jié)合的衛(wèi)生效勞；④效勞策略能抓住社區(qū)人群的主要健康問題，作出社區(qū)診斷，制訂出規(guī)劃性預(yù)防保健方案，提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)和方案生育一體化的衛(wèi)生效勞。18編輯ppt二、全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)優(yōu)勢專業(yè)性質(zhì)上效勞時間和地理上效勞內(nèi)容和效勞方式上效勞特點上19編輯ppt三、臨床預(yù)防是在臨床環(huán)境條件下向病人、無病癥“患者〞和健康人提供的以第一級預(yù)防和第二級預(yù)防為主的治療與預(yù)防一體化的衛(wèi)生保健效勞。20編輯ppt〔一〕臨床預(yù)防的特征以臨床醫(yī)務(wù)工作者為主體

以防治相結(jié)合主要針對慢性病的臨床個體化預(yù)防，重視傳染病預(yù)防強(qiáng)調(diào)社會、家庭、病人共同參與，個體與群體相結(jié)合的預(yù)防

是綜合性的三級預(yù)防，并更加注重第一級和第二級預(yù)防的結(jié)合

是以個人主動負(fù)責(zé)為主的預(yù)防

21編輯ppt〔二〕臨床預(yù)防的內(nèi)容22編輯ppt

一級預(yù)防

primaryprevention針對健康個體的措施

個人的健康教育預(yù)防接種婚前檢查婦女和兒童衛(wèi)生保健化學(xué)預(yù)防針對公眾的措施

制定和執(zhí)行健康法規(guī)公共健康教育

改善生活、生產(chǎn)環(huán)境食品衛(wèi)生根本性預(yù)防23編輯ppt二級預(yù)防

secondaryprevention三早—一般疾病

早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療

五早—傳染病

三早疫情早報告患者早隔離24編輯ppt三級預(yù)防

tertiaryprevention對患病者及時有效治療

預(yù)防并發(fā)癥和傷殘對傷殘者功能恢復(fù)、心理康復(fù)

家庭護(hù)理指導(dǎo)

25編輯ppt

62歲的張先生在家里正與鄰居們一起打牌。但突然倒在桌旁，出現(xiàn)神志不清，口角歪斜和昏迷。鄰居們馬上把他送往醫(yī)院。醫(yī)院檢查，血壓達(dá)80/120mmHg.CT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。雖然經(jīng)過搶救挽回了生命，仍然留下了一側(cè)肢體的行動障礙。

案例226編輯ppt問題：該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對于胃病的治療，你認(rèn)為還應(yīng)了解哪些情況？27編輯ppt舊防治模式對慢性非傳染病的不適應(yīng)健康教育臨床治療健康狀態(tài)危險狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師28編輯ppt理想的防治結(jié)合新型模式防治兼能的醫(yī)生防治兼顧的醫(yī)療效勞健康教育非藥物和藥物一級預(yù)防臨床治療和二級預(yù)防健康狀態(tài)危險狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師29編輯ppt第二節(jié)臨床預(yù)防在全科醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用授人以？？？30編輯ppt一、病人健康教育為就醫(yī)者提供有關(guān)的健康信息幫助就醫(yī)者了解導(dǎo)致自身健康損害的主要危險因素或病因去除不良的行為和生活方式幫助就醫(yī)者了解已患疾病的性質(zhì)、發(fā)生、開展和轉(zhuǎn)歸發(fā)揮就醫(yī)者及其家庭成員在預(yù)防疾病、促進(jìn)健康方面的作用31編輯ppt案例某醫(yī)院于1997年1月日在一個居民比較密集的社區(qū)建立一個社區(qū)衛(wèi)生效勞站。但是由于在這個站周邊已經(jīng)有2家一級醫(yī)院和一家二級醫(yī)院，還有8家國家部委的醫(yī)務(wù)室和7級要點。當(dāng)時選擇站址時只考慮了這里的居民比較密集，但忽略了全面的調(diào)研和實地考察．建站已經(jīng)快一個月了，可到社區(qū)衛(wèi)生效勞站就診和咨詢的只有50多人。32編輯ppt在這種情況下，醫(yī)院主管社區(qū)衛(wèi)生效勞工作的副院長要求站上的人員發(fā)放宣傳單和上門做健康檔案。可是這里的居民以往由于對這家醫(yī)院的口碑不好，都很少到這家醫(yī)院看病，幾乎全部都到附近較遠(yuǎn)的大醫(yī)院去看?。粋€小小的社區(qū)衛(wèi)生效勞站怎么能夠競爭過二級醫(yī)院呢?又怎么能讓原本已經(jīng)習(xí)慣去大醫(yī)院看病的百姓轉(zhuǎn)變觀念來社區(qū)衛(wèi)生效勞站呢?33編輯ppt2月20日，社區(qū)衛(wèi)生效勞站在居民宣傳欄張貼了一張布告：時間：1997年2月26日上午9點地點：小區(qū)門口的餐館內(nèi)容：居民健康知識講座一一你健康嗎?講座人：社區(qū)衛(wèi)生效勞站醫(yī)務(wù)人員歡送廣闊居民積極踴躍參加!并在布告最下方用小于其他內(nèi)容2號的字體寫上“屆時有小禮品發(fā)放〞34編輯ppt布告貼出后，社區(qū)居民相互告知：本周日發(fā)放禮品，別忘了去領(lǐng)禮品。幾乎沒有居民講不知道有講座。35編輯ppt原本為了要來領(lǐng)獎品的居民，十分認(rèn)真地聽完了這堂健康教育課后，幾乎沒有人向以往那些爭先恐后的去領(lǐng)禮品，而是圍著講課醫(yī)生問與自己和家人有關(guān)的健康問題，認(rèn)真聽醫(yī)生解答每一個提問。更多的人急不可待地詢問：“下次課是什么時間?〞、“能不能每周都講啊?〞、“這課的內(nèi)容太好了!幾乎從來沒有聽過!〞36編輯ppt一堂不起眼的健康教育講座，帶來了想不到的效果：這個站的門診量2月份到達(dá)432人；3月份779人，4月份1322人，5月份1587人……．來聽健康教育講座的居民也在在增加：第一次課有禮品才來了62人，而后來沒有禮品發(fā)放卻每次都有上百人．37編輯ppt〔一〕病人健康教育的方法面談環(huán)境與傳媒38編輯ppt〔二〕病人健康教育的原那么建立良好的醫(yī)患關(guān)系主動提供咨詢讓病人參與設(shè)計改變行為的方案健康教育隨訪39編輯ppt營養(yǎng)素的種類：蛋白質(zhì)脂類碳水化合物無機(jī)鹽和微量元素維生素

40編輯ppt平衡膳食*必須供給人體需要的各種營養(yǎng)素和熱能，且比例平衡*膳食制度合理30%、40%、30%*食物的儲存、加工烹調(diào)合理*食物應(yīng)對人體無毒害41編輯ppt中國居民膳食指南 食物要多樣 饑飽要適當(dāng) 適量魚肉蛋油脂要適量 多吃牛奶豆制品食鹽要控制 飲酒要節(jié)制 食品要衛(wèi)生原那么：營養(yǎng)、衛(wèi)生、科學(xué)、合理42編輯ppt平衡膳食寶塔油鹽糖類魚、肉、蛋奶、豆類蔬菜、水果糧谷類適量

100g~200g200g~300g

蔬菜400~500g

水果100~200g400~500g

粗細(xì)搭配

43編輯ppt老年人飲食的原那么四宜：

1.宜雜吃

2.宜軟吃3.宜淡吃4.宜少吃44編輯ppt例如：高血壓病健康教育知——普及知識什么是高血壓〔城市43.9%,農(nóng)村22.5%)高血壓病的危險因素及其防治方法信——提高認(rèn)識*高血壓是一種嚴(yán)重疾病，目前還沒有根治的方法，但通過積極治療，可以控制*高血壓是可以預(yù)防的，其根本措施是采納健康的生活方式行——采取行動三級預(yù)防45編輯ppt

高血壓病健康教育——行為干預(yù)

——提倡健康的生活方式

合理膳食，適量運動戒煙限酒，心理平衡——早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療

35歲以上門診病人首診測量血壓制——確診病人加強(qiáng)從醫(yī)行為指導(dǎo)*定期檢測血壓及其他危險因素*發(fā)現(xiàn)病情變化及時就醫(yī)*遵醫(yī)囑堅持藥物和非藥物治療

46編輯ppt二、預(yù)防接種與方案免疫指通過接種各種疫苗等免疫源后，使機(jī)體自動產(chǎn)生特異性免疫力，從而提高人群免疫力以到達(dá)保護(hù)個體免于發(fā)病或構(gòu)成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消滅某些疾病。47編輯ppt(一)預(yù)防接種1.人工自動免疫：用免疫物質(zhì)接種人體，使人體產(chǎn)生特異免疫。(1)減毒活疫苗(2)滅活疫苗(3)類毒素48編輯ppt2.人工被動免疫：直接給人體注射含有抗體的血清，免疫球蛋白及轉(zhuǎn)移因子等制劑，以獲得現(xiàn)成的免疫。如丙種球蛋白等。49編輯ppt根據(jù)傳染病的疫情監(jiān)測結(jié)果和人群免疫水平的分析，按照科學(xué)的免疫程序，有方案的使用疫苗，對特定人群進(jìn)行免疫接種，以提高人群的免疫水平，從而到達(dá)控制和消滅傳染病的目的?！捕撤桨该庖?0編輯ppt

“五苗防七病〞城市兒童出生后1月內(nèi)建卡農(nóng)村在出生后2月內(nèi)建卡嬰兒在12個月內(nèi)完成根底免疫

51編輯ppt1.我國兒童方案免疫程序月齡接種疫苗出生后24小時內(nèi)乙肝疫苗(第一次)、卡介苗(初免)1月乙肝疫苗(第二次)2月百白破混合制劑、脊髓灰質(zhì)炎疫苗(第一次)3~4月百白破混合制劑、脊髓灰質(zhì)炎疫苗(第二次）4~5月百白破混合制劑、脊髓灰質(zhì)炎疫苗(第三次)6月乙肝疫苗(第三次)8~12月麻疹減毒活疫苗2歲百白破混合制劑加強(qiáng)1次4歲脊髓灰質(zhì)炎疫苗加強(qiáng)1次、卡介苗復(fù)種1次7歲精制白喉類毒素、破傷風(fēng)類毒素1次12歲我國兒童計劃免疫程序卡介苗第二次復(fù)種52編輯ppt預(yù)防接種反響１.一般反響：炎癥放應(yīng)，體溫上升２.異常反響：性質(zhì)與臨床表現(xiàn)不同，暈厥、過敏性休克、過敏性皮炎、血清病３.偶合其他疾?。号c其他根本疾病時間巧合同時出現(xiàn)４.接種事故：因疫苗質(zhì)量、操作不標(biāo)準(zhǔn)引起。53編輯ppt方案免疫禁忌癥１.免疫異常者２.急性疾?。?既往接種疫苗有嚴(yán)重不良反響４.神經(jīng)系統(tǒng)病患兒54編輯ppt成人免疫對65歲以上的老年人進(jìn)行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年進(jìn)行流感疫苗的免疫。對所有成人至少每10年進(jìn)行白喉、破傷風(fēng)疫苗加強(qiáng)免疫。對活潑的男性同性戀、靜脈注射毒品者和其他高危感染者進(jìn)行乙肝疫苗免疫。55編輯ppt三、篩檢與病例發(fā)現(xiàn)screening運用快速、簡便的體格檢查或?qū)嶒炇覚z查等手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識別的病人或有健康缺陷的人。〔一〕篩檢56編輯ppt定期篩檢與每年常規(guī)體檢一年一度的體檢固然對于預(yù)防疾病，早期發(fā)現(xiàn)起了積極作用，但也提出了以下疑問：一年一度的體檢是否必要？是不是所有對象都要接受同樣工程和頻度的檢查？不同工程的檢查相隔多久為宜？57編輯ppt篩檢(Screening)目的：

①早期發(fā)現(xiàn)病例②及時發(fā)現(xiàn)高危因素的人群或個體③流行病學(xué)監(jiān)測

58編輯ppt1.篩檢的原那么：①危害當(dāng)?shù)厝巳旱闹卮蠊残l(wèi)生問題②方法簡便、易操作、價格低、靈敏度特異度較好。③較高的篩檢效益和臨床使用價值④疾病具有較長的可識別的潛伏期

59編輯ppt2.篩檢的實施：①選擇高危人群②做好篩檢前的宣傳發(fā)動。③記錄與建立數(shù)據(jù)庫④質(zhì)量控制與效果考核60編輯ppt3.篩檢結(jié)果處理：①反響篩檢報告②對異常者提出進(jìn)一步確診建議。③提出初步防治方案及隨訪要求④疑難病例向上級機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、61編輯ppt4.篩檢方法的評價篩檢試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計有病無病陽性真陽性a假陽性ba+b陰性假陰性c真陰性dc+d合計a+cb+da+b+c+d62編輯ppt1.真實性〔validity〕：又稱有效性或效度指篩檢或診斷試驗所獲得的測量情況與實際情況的符合程度?！?〕靈敏度(sensitivity，Se)(真陽性率)：即實際有病且按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的概率?！卜从吃囼灆z出病人的能力〕靈敏度(%)=a/(a+c)×100%〔2〕特異度(specificity，Sp)(真陰性率)：即實際無病且按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的概率。〔反映試驗排除病人的能力〕特異度(%)=d/(b+d)×100%63編輯ppt

3.假陰性率(漏診率)：

即實際有病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的概率。

假陰性率(%)=c/(a+c)×100%=1-靈敏度

4.假陽性率(誤診率)：

即實際無病，將正常人判定為有病的概率。

假陽性率(%)=b/(b+d)×100%=1-特異度

64編輯ppt5.正確指數(shù)〔或約登指數(shù)，Youden‘sindex,YI〕約登指數(shù)YI=(靈敏度+特異度)-1=1-(假陽性率+假陰性率)65編輯ppt〔2〕可靠性符合率〔agreementrate〕：指試驗中真陽性與真陰性之和占總受檢人數(shù)的比例。

符合率(%)=(a+d)/(a+b+c+d)×100%66編輯ppt〔3〕似然比〔likelihoodratio,LR〕：即病人中出現(xiàn)某一試驗結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比，說明病人出現(xiàn)該結(jié)果的時機(jī)是非病人的多少倍。〔是同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)〕陽性似然比：

陰性似然比：67編輯ppt四、周期性健康檢查運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡、性別而進(jìn)行的健康檢查。它著眼于一、二級預(yù)防，以無病癥的個體為對象，以早期發(fā)現(xiàn)病患的危險因素