臨床生物化學(xué)診斷試驗(yàn)的性能基礎(chǔ)與評(píng)價(jià)

第三章臨床生物化學(xué)診斷試驗(yàn)的性能根底與評(píng)價(jià)1編輯ppt教學(xué)目標(biāo)與要求掌握：臨床診斷試驗(yàn)、臨床生物化學(xué)診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的概念，診斷試驗(yàn)結(jié)果與患病情況的關(guān)系，參考范圍、臨界值與醫(yī)學(xué)決定水平的概念，診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性、有效性和可靠性評(píng)價(jià)的常見(jiàn)指標(biāo)，ROC曲線(xiàn)的概念、構(gòu)建與應(yīng)用。熟悉：參考范圍的建立，參考范圍概念的正確使用，臨界值的選擇，診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。了解：醫(yī)學(xué)決定水平的制定，診斷試驗(yàn)樣本含量的估計(jì)，ROC曲線(xiàn)下面積的計(jì)算。

2編輯ppt臨床診斷試驗(yàn)(clinicaldiagnostictest)：臨床上用于確定或排除疾病的方法或工程，又稱(chēng)臨床診斷性試驗(yàn)，簡(jiǎn)稱(chēng)診斷試驗(yàn)。臨床生物化學(xué)診斷試驗(yàn)：臨床生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室中用于疾病診斷、篩查和監(jiān)測(cè)的方法或工程。診斷試驗(yàn)3編輯ppt診斷學(xué)評(píng)價(jià)〔診斷試驗(yàn)的診斷性能評(píng)價(jià)〕：方法或工程與疾病之間的關(guān)系，評(píng)價(jià)該方法或工程對(duì)某種疾病的診斷價(jià)值。方法學(xué)評(píng)價(jià)〔技術(shù)性能的方法學(xué)評(píng)價(jià)〕：方法與工程之間的關(guān)系，評(píng)價(jià)該方法對(duì)某工程測(cè)定的準(zhǔn)確度和精密度。診斷學(xué)評(píng)價(jià)與方法學(xué)評(píng)價(jià)的區(qū)別4編輯ppt目錄參考范圍1臨界值與醫(yī)學(xué)決定水平2診斷試驗(yàn)的指標(biāo)與評(píng)價(jià)3受試者工作特征曲線(xiàn)4小結(jié)與展望5返回總目錄5編輯ppt圖3-1參考范圍的建立流程第一節(jié)參考范圍

一、參考范圍的建立6編輯ppt1．參考個(gè)體按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)選擇的正常個(gè)體。納入標(biāo)準(zhǔn)：地區(qū)、民族、性別、年齡段等；排除標(biāo)準(zhǔn)：不能有血壓不正常、器質(zhì)性疾病、乙肝陽(yáng)性，不能有近期的急性感染、輸血或手術(shù)、用藥、妊娠或哺乳等。2．參考總體所有參考個(gè)體的集合。原始概念

7編輯ppt3．參考抽樣組參考總體的抽樣，又稱(chēng)參考樣本。4．參考值每一個(gè)參考個(gè)體的檢測(cè)值。5．參考值范圍各個(gè)參考值剔除離群值并補(bǔ)充數(shù)據(jù)后的集合范圍。原始概念

8編輯ppt6．參考值區(qū)間包含95％的參考總體的參考值范圍。雙側(cè)正態(tài)〔均數(shù)法〕：±1.96s，即〔－1.96s〕～〔＋1.96s〕；雙側(cè)偏態(tài)〔百分位數(shù)法〕：2.5％位數(shù)〔P2.5〕的參考限～97.5％位數(shù)〔P2.5〕的參考限。單側(cè)正態(tài)：－1.65s以下或＋1.65s以上；單側(cè)偏態(tài)：P5的參考以下或P95的參考限以上。原始概念

9編輯ppt1.樣本數(shù)一般為100例以上，假設(shè)為偏態(tài)分布〔非正態(tài)分布〕那么應(yīng)在120例以上。特殊情況時(shí)也至少在30例以上。2.離群值的判斷與處理為離群值，必須剔除，再補(bǔ)足數(shù)據(jù)。建立參考范圍的本卷須知10編輯ppt3.雙側(cè)與單側(cè)雙側(cè)：工程偏高、偏低均屬異常；單側(cè)：工程只偏低或只偏高屬異常。百分位數(shù)法：偏態(tài)分布、正態(tài)分布，但常用于偏態(tài)分布。均數(shù)法：正態(tài)分布。建立參考范圍的本卷須知11編輯ppt4.國(guó)內(nèi)所稱(chēng)呼的參考范圍〔referenceinterval〕95％的正常人某指標(biāo)所在范圍。等于國(guó)際所稱(chēng)呼的參考值區(qū)間。5.國(guó)內(nèi)所稱(chēng)呼的參考值含義同參考范圍，但不提倡使用，因?yàn)閰⒖挤秶皇且粋€(gè)具體的值而是一個(gè)范圍。建立參考范圍的本卷須知12編輯ppt6.參考范圍并非恒定同一指標(biāo)，除有個(gè)體差異以外，在不同實(shí)驗(yàn)室〔儀器、試劑、測(cè)量程序〕或者不同測(cè)量方法〔原理〕，或者同一測(cè)量方法但是不同生產(chǎn)廠(chǎng)家〔批號(hào)〕，等等，都會(huì)不同，故不能機(jī)械地搬用。建立參考范圍的本卷須知13編輯ppt不能稱(chēng)為“正常值〞、“正常值范圍〞、“正常范圍〞等，主要原因在于：①不正常的人被納入“正常〞。②是正常的人被判為“不正常〞。二、參考范圍概念的正確使用返回章目錄14編輯ppt臨界值〔cutoffvalue〕:指劃分診斷試驗(yàn)結(jié)果正常與異常的界值，又稱(chēng)閾值、分界值、鑒別值、指定值、診斷界值、截?cái)帱c(diǎn)等。一、臨界值

第二節(jié)臨界值與醫(yī)學(xué)決定水平15編輯ppt

DL：醫(yī)學(xué)決定水平，D：臨界值，TN：真陰性，TP：真陽(yáng)性，F(xiàn)N：假陰性，F(xiàn)P：假陽(yáng)性圖3-2正常人和病人分布曲線(xiàn)

臨界值的選擇16編輯ppt

圖3-2B臨界值的選擇：當(dāng)D向右移動(dòng)，假陽(yáng)性減少，假陰性增加，靈敏度降低，特異度增加；反之，變化相反。圖3-2正常人和病人分布曲線(xiàn)

臨界值的選擇17編輯ppt

應(yīng)當(dāng)注意的是，在少數(shù)情況下正常人的測(cè)定值分布高于病人的測(cè)定值分布時(shí)，如缺鐵性貧血患者的血清鐵蛋白含量明顯低于正常人，此時(shí)的臨界值制定偏高或偏低后的指標(biāo)變化情況正好與圖3-2B相反。臨界值的選擇18編輯ppt

另外，還有一種低值某一類(lèi)疾病病人、正常人、高值另一類(lèi)疾病病人三條交叉分布曲線(xiàn)形式，有2個(gè)臨界值，應(yīng)分開(kāi)后按上述方式討論。臨界值的選擇19編輯ppt醫(yī)學(xué)決定水平〔medicaldecisionlevel，MDL，DL〕：臨床上按照不同病情給予不同處理的指標(biāo)閾值。DL〔或用Xc表示〕可以用來(lái)排除或確定某一臨床情況或預(yù)告將會(huì)出現(xiàn)某一生理變化現(xiàn)象。二、醫(yī)學(xué)決定水平20編輯pptA、正常人參考范圍B、無(wú)關(guān)疾病患者的參考范圍C、有關(guān)疾病患者分型、分期的測(cè)定值D、文獻(xiàn)資料及醫(yī)生意見(jiàn)醫(yī)學(xué)決定水平的制定依據(jù)21編輯ppt

不同指標(biāo)的DL數(shù)量、數(shù)值不同:

A低、高

B低、低、高

C低、高、高

不同實(shí)驗(yàn)室的水平值也略有不同。

醫(yī)學(xué)決定水平的水平值模式22編輯ppt血清指標(biāo)（單位）參考范圍*

XC①*

XC②*

XC③*K+

（mmol/L）3.7～5.33.05.87.5Na+（mmol/L）138～146115135150Cl-（mmol/L）98～10990112—總Ca（mmol/L）2.25～2.651.752.753.38Urea（mmol/L）2.9～9.321018Cr（μmol/L）62A（mmol/L）0.15～0.410.120.470.63TC（mmol/L）3.90～6.502.46.5010.4TG（mmol/L）0.22～1.980.222.04.4Glu（mmol/L）3.30～5.232.486.610.0Bill（μmol/L）1.7～20.52540350Alb（g/L）35～50203552TP（g/L）60～80456080ALP（U/L）成人40～150———兒童50～35050135400ALT（U/L）5～302060300AST（U/L）8～302060300CK（U/L）10～120602001500LDH（U/L）100～320200450800AMY（U/L）110～33090225370GGT（U/L）5～301545150表3-1臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)的醫(yī)學(xué)決定水平〔Xc〕*參考范圍、Xc

：不同實(shí)驗(yàn)室的范圍、水平值略有不同

23編輯ppt“低、高〞模式血清氯有二個(gè)DL：90mmol/L、112mmol/L。90mmol/L以下時(shí)，應(yīng)加做其他檢查以確診或排除：①如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等胃腸道喪失。②長(zhǎng)期限制氯化鈉的攝入。③代謝性堿中毒。④艾迪生病。112mmol/L以上時(shí)，應(yīng)加做其他檢查以確診或排除：①高氯血癥性代謝性酸中毒。②氯化物攝入過(guò)多。③高鈉血癥：失水大于失鹽，氯化物相對(duì)濃度增高。醫(yī)學(xué)決定水平的臨床應(yīng)用舉例24編輯ppt“低、低、高〞模式血清清蛋白〔Alb〕有三個(gè)DL：20g/L、35g/L、52g/L。20g/L表示肝病患者的預(yù)后嚴(yán)重；35g/L為檢查低清蛋白血癥的界值；52g/L那么稍高于參考范圍上限，可排除許多假陽(yáng)性。醫(yī)學(xué)決定水平的臨床應(yīng)用舉例25編輯ppt“低、高、高〞模式血清總鈣有三個(gè)DL：1.75mmol/L、2.75mmol/L、3.38mmol/L。1.75mmol/L以下時(shí)，應(yīng)加做其他檢查以明確病人發(fā)生低血鈣抽搐的可能性，并采取預(yù)防措施；2.75mmol/L作為觀(guān)察副甲狀腺〔甲狀旁腺〕功能是否亢進(jìn)的血清鈣低限值，等于或高于該值時(shí)，應(yīng)加做其他檢查以確診或排除原發(fā)性副甲亢的診斷；3.38mmol/L以上那么考慮為高血鈣昏迷，應(yīng)及時(shí)做出診斷，不得延誤。醫(yī)學(xué)決定水平的臨床應(yīng)用舉例返回章目錄26編輯ppt金標(biāo)準(zhǔn)〔goldstandard〕：當(dāng)前為臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷某種疾病最可靠的診斷方法，可通過(guò)活檢、尸檢、外科手術(shù)、隨訪(fǎng)等所作出的決定性診斷，又稱(chēng)確診試驗(yàn)。第三節(jié)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)與評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn)有一些疾病目前尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，由專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)或世界衛(wèi)生組織〔WHO〕制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)可作為參考標(biāo)準(zhǔn)。參考標(biāo)準(zhǔn)27編輯ppt確立金標(biāo)準(zhǔn)后，再與診斷試驗(yàn)同步盲法測(cè)量研究對(duì)象，據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)將研究對(duì)象劃分為“有某病〞、“無(wú)某病〞，據(jù)診斷試驗(yàn)的臨界值將其劃分為“陽(yáng)性〞、“陰性〞結(jié)果，然后整理出相應(yīng)的四格表計(jì)算準(zhǔn)確性、有效性等評(píng)價(jià)指標(biāo)。研究程序28編輯ppt診斷試驗(yàn)結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)診斷有某?。ú±M）無(wú)某病（對(duì)照組）陽(yáng)性

TP（a）

FP（b）陰性

FN（c）

TN（d）診斷試驗(yàn)的四格表29編輯ppt①真陽(yáng)性〔truepositive，TP〕：金標(biāo)準(zhǔn)確診為有某病且診斷試驗(yàn)檢出為陽(yáng)性的例數(shù)。②假陽(yáng)性〔falsepositive，F(xiàn)P〕：金標(biāo)準(zhǔn)確診為無(wú)某病且診斷試驗(yàn)檢出為陽(yáng)性的例數(shù)。③真陰性〔truenegative，TN〕：金標(biāo)準(zhǔn)確診為無(wú)某病且診斷試驗(yàn)檢出為陰性的例數(shù)。④假陰性〔falsenegative，F(xiàn)N〕：金標(biāo)準(zhǔn)確診為有某病且診斷試驗(yàn)檢出為陰性的例數(shù)。診斷試驗(yàn)的四種結(jié)果30編輯ppt1.

準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)指標(biāo)又稱(chēng)為真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括如靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度等。2.

有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括預(yù)測(cè)值、流行率和似然比等。3.

可靠性評(píng)價(jià)指標(biāo)指重復(fù)進(jìn)行試驗(yàn)得到相同結(jié)果的穩(wěn)定程度，包括變異系數(shù)、符合率等。一、診斷試驗(yàn)的指標(biāo)31編輯ppt診斷試驗(yàn)結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)診斷總計(jì)指標(biāo)有某?。ú±M）無(wú)某?。▽?duì)照組）陽(yáng)性TP（a）

FP（b）

TP+FP(a+b)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(＋PV)=

陰性FN（c）

TN（d）

FN+TN(c+d)陰性預(yù)測(cè)值(－PV)=

總計(jì)TP+FN(a+c)

FP+TN

(b+d)

TP+FP+FN+TN

(a+b+c+d)準(zhǔn)確度（Ac）＝

指標(biāo)靈敏度(Se)＝

特異度(Sp)＝

流行率（P）=

漏診率＝假陰性率＝1－靈敏度誤診率＝假陽(yáng)性率＝1－特異度表3-2診斷試驗(yàn)結(jié)果與常見(jiàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)

32編輯ppt1.靈敏度與漏診率2.特異度與誤診率3.準(zhǔn)確度診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)指標(biāo)33編輯ppt4．正確指數(shù)又稱(chēng)尤登指數(shù)〔youdenindex，YI〕＝Se＋Sp－1＝1－α－β5．Kappa指數(shù)又稱(chēng)為總一致性指數(shù)，公式為：

尤登指數(shù)與Kappa指數(shù)在0～1之間變動(dòng)，其值愈大，診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性愈好。一般在0.75以上時(shí)被認(rèn)為具有高度的一致性。診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)指標(biāo)34編輯ppt1.預(yù)測(cè)值2.流行率3.似然比診斷試驗(yàn)的有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)35編輯ppt一項(xiàng)診斷試驗(yàn)?zāi)軌虼_定或排除某疾病存在與否的診斷概率，稱(chēng)為預(yù)測(cè)值〔predictivevalue，PV〕，又稱(chēng)預(yù)告值，也稱(chēng)為試驗(yàn)后診斷為患某病的可能性即驗(yàn)后概率〔posttestprobability〕。包括陽(yáng)性預(yù)測(cè)值〔positivepredictivevalue，+PV〕和陰性預(yù)測(cè)值〔negativepredictivevalue，－PV〕。預(yù)測(cè)值36編輯ppt流行率〔prevalence，P〕，又稱(chēng)患病率，也稱(chēng)為試驗(yàn)前診斷為患某病的可能性即驗(yàn)前概率(pretestprobability)。Bayes公式：預(yù)測(cè)值與流行率、靈敏度及特異度的關(guān)系式：＋PV=－PV＝

流行率37編輯ppt可見(jiàn)，流行率對(duì)陽(yáng)性預(yù)告值〔+PV〕的影響最大。臨床上很好的試驗(yàn)，在流行率偏低時(shí)用作普查效果并不理想。流行率（%）＋PV（%）靈敏度＝95靈敏度＝99特異度＝95特異度＝990.11.99.01.016.150.02.027.966.95.050.083.950.095.099.0表3-3流行率、靈敏度和特異度對(duì)某疾?。玃V的影響

流行率38編輯ppt診斷試驗(yàn)檢測(cè)的患某病者中陽(yáng)性率、陰性率分別與未患某病者中之比稱(chēng)為似然比(likelihoodratio，LR)。似然比包括陽(yáng)性似然比(positivelikelihoodratio，＋LR或LR(＋))和陰性似然比(negativelidelihoodratio，－LR或LR(－))。

似然比性質(zhì)穩(wěn)定，不因流行率的改變而改變。

似然比39編輯ppt

＋LR＝＝＝÷

真陽(yáng)性率愈高，那么＋LR愈大。－LR＝＝＝÷

真陰性率愈高，那么－LR愈小。似然比40編輯ppt

似然比可直接判斷一個(gè)診斷試驗(yàn)的好壞：＋LR＝2.0～5.0，認(rèn)為該試驗(yàn)不太好；超過(guò)10.0，可認(rèn)為是好的試驗(yàn)。－LR＝0.5～0.2，認(rèn)為該試驗(yàn)不太好，而小于0.1，可認(rèn)為是好的試驗(yàn)。似然比41編輯ppt

Bayes公式：預(yù)測(cè)值與流行率及似然比的關(guān)系式：似然比42編輯ppt可靠性〔reliability〕，又稱(chēng)重復(fù)性〔repeatability〕、精密度〔precision〕1.變異系數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)差2.符合率兩名操作者同時(shí)比照檢測(cè)，列四格表計(jì)算。符合率愈高，試驗(yàn)的可靠性愈好

符合率＝診斷試驗(yàn)的可靠性評(píng)價(jià)指標(biāo)43編輯ppt描述診斷試驗(yàn)可靠性符合率與診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)指標(biāo)總符合率的含義不同，前者是兩名操作者相互比較，而后者以金標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)?？煽啃灾笜?biāo)符合率的含義44編輯ppt1.受試者的生物學(xué)變異2.操作者的測(cè)量變異

包括操作者的變異和試驗(yàn)方法差異診斷試驗(yàn)可靠性的影響因素45編輯ppt

血壓：測(cè)量結(jié)果可因時(shí)間、地點(diǎn)及受試者的情緒等而異，此為受試者的生物學(xué)變異。受試者的生物學(xué)變異46編輯ppt1.操作者的變異操作者對(duì)測(cè)定結(jié)果判斷的不一致所致的差異，包括同一操作者內(nèi)的變異〔如不同時(shí)間、條件時(shí)〕和不同操作者之間的變異。2.試驗(yàn)方法差異儀器、試劑以及測(cè)定條件等因素所引起的變異。因此，提高診斷試驗(yàn)可靠性的方法是加強(qiáng)診斷試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化，如對(duì)操作者嚴(yán)格訓(xùn)練等。操作者的測(cè)量變異47編輯ppt

準(zhǔn)確性與可靠性不是必定相關(guān)，二者之間的關(guān)系有4種情況：①準(zhǔn)確性與重復(fù)性都好②準(zhǔn)確性好但重復(fù)性差③準(zhǔn)確性差但重復(fù)性好④準(zhǔn)確性與重復(fù)性都差

診斷試驗(yàn)可靠性與準(zhǔn)確性的關(guān)系48編輯ppt1.金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有可靠性2.研究對(duì)象應(yīng)有代表性與可比性3.樣本含量應(yīng)足夠4.診斷指標(biāo)與方法應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、具體、可靠5.金標(biāo)準(zhǔn)與診斷試驗(yàn)應(yīng)同步盲法測(cè)量6.臨界值的選擇應(yīng)合理7.診斷試驗(yàn)應(yīng)具有臨床實(shí)用性

二、診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)49編輯ppt1.診斷標(biāo)準(zhǔn)是不是金標(biāo)準(zhǔn)。金標(biāo)準(zhǔn)一般都是由專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)或WHO制定，包括假設(shè)干條款。但在一些疾病沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)其所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)可作為參考標(biāo)準(zhǔn)。2.實(shí)際診斷時(shí)金標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)試結(jié)果是不是可靠。在使用金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)必須按其條款進(jìn)行，確保測(cè)試結(jié)果的可靠性，防止產(chǎn)生偏倚。金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有可靠性50編輯ppt

受試者分為病例組和對(duì)照組。均應(yīng)按照按性別、年齡、身高、生理期、職業(yè)、地域等分層抽樣，并且：1.病例組應(yīng)包括各型病例，如典型和不典型病例，輕、中、重型病例，早、中、晚期病例，有、無(wú)并發(fā)癥病例，經(jīng)過(guò)治療與未經(jīng)過(guò)治療的病例。病例組的來(lái)源：包括一般人群、特殊人群、普通門(mén)診或?qū)？崎T(mén)診。2.對(duì)照組包括健康人和有其他疾病的患者，特別是要有容易被混淆而需要鑒別的其他疾病病例。

研究對(duì)象應(yīng)有代表性與可比性51編輯ppt

樣本含量n的計(jì)算公式：其中，總體率的估計(jì)值P為靈敏度或特異度。當(dāng)P為靈敏度時(shí)，n為病例組例數(shù)；當(dāng)P為特異度時(shí)，n為對(duì)照組例數(shù)。δ為允許誤差〔＝樣本率－總體率〕，常取總體率可信區(qū)間間距的一半；α為第一類(lèi)錯(cuò)誤〔應(yīng)該接受但被拒絕因而誤診或“棄真〞〕的概率，是對(duì)應(yīng)可信度為1－α的正態(tài)離差〔正態(tài)分布的面積〕，查u值表，有單側(cè)與雙側(cè)之分，一般α取值0.05，單側(cè)＝1.64，雙側(cè)＝1.96。樣本含量應(yīng)足夠

52編輯ppt例3.1測(cè)定血清肌酸激酶〔CK〕的陽(yáng)性結(jié)果〔≥200U/L〕診斷急性心肌梗死〔AMI〕，據(jù)初步試驗(yàn)資料，其靈敏度為0.9，特異度為0.85，設(shè)定α為0.05，δ為0.08，試估計(jì)所需樣本含量。P1=0.9，P2=0.85，雙側(cè)＝1.96，δ＝0.08，按樣本含量計(jì)算公式：因此，該診斷試驗(yàn)需要AMI病人54例，無(wú)AMI的對(duì)照組77例。樣本含量舉例53編輯ppt1.三類(lèi)診斷指標(biāo)要標(biāo)準(zhǔn)、具體①主觀(guān)指標(biāo)：如研究對(duì)象的主訴；②半主觀(guān)指標(biāo)〔或半客觀(guān)指標(biāo)〕：如觀(guān)察者看到的體征；③客觀(guān)指標(biāo)：如用儀器測(cè)量的數(shù)據(jù)。2.診斷方法應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、可靠如方法與材料的詳細(xì)描述，受試者是否需要限制飲食、禁用某藥、試驗(yàn)前后的本卷須知、有無(wú)副反響等，都要有具體的標(biāo)準(zhǔn)。同一操作者、其他醫(yī)療單位在相同條件下進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)時(shí)結(jié)果都應(yīng)相同，使診斷試驗(yàn)具有可靠性。診斷指標(biāo)與方法應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、具體、可靠

54編輯ppt金標(biāo)準(zhǔn)與待評(píng)價(jià)診斷方法進(jìn)行同步盲法測(cè)量比較。盲法：①試驗(yàn)操作者不知道誰(shuí)有某病，誰(shuí)無(wú)某??；②醫(yī)生也不知道誰(shuí)的結(jié)果陽(yáng)性，誰(shuí)的結(jié)果陰性。同步：同時(shí)間、同地區(qū)、同人群。金標(biāo)準(zhǔn)與診斷試驗(yàn)應(yīng)同步盲法測(cè)量

55編輯ppt按受試者工作特征曲線(xiàn)〔ROC曲線(xiàn)，后述〕的構(gòu)建程序，一般先取多個(gè)臨界值，計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)如靈敏度或特異度等，再進(jìn)行比較，選取假陰性和假陽(yáng)性最少時(shí)的值確定為合理的臨界值。臨界值的選擇應(yīng)合理

56編輯ppt實(shí)用性：該試驗(yàn)需用何種儀器、試劑，是否平安、方便、費(fèi)用低廉，病人能否接受，對(duì)病人有無(wú)損害、有無(wú)毒副作用等。診斷試驗(yàn)應(yīng)具有臨床實(shí)用性

57編輯ppt1.選擇高患病率的人群來(lái)提高陽(yáng)性預(yù)告值Bayes公式：當(dāng)診斷方法的敏感度與特異度不變時(shí)，陽(yáng)性預(yù)告值隨患病率〔患病率、驗(yàn)前概率〕的升高而變大。2.利用聯(lián)合試驗(yàn)來(lái)提高診斷靈敏度或特異度聯(lián)合試驗(yàn)：平行試驗(yàn)可提高診斷靈敏度，但降低了特異度；系列試驗(yàn)可提高診斷特異度，但降低了靈敏度。三、提高臨床診斷效率的方法58編輯ppt表3-4平行試驗(yàn)與系列試驗(yàn)的區(qū)別

診斷試驗(yàn)試驗(yàn)A試驗(yàn)B平行試驗(yàn)系列試驗(yàn)?zāi)Ｊ?＋＋＋＋模式2＋－＋－模式3－＋＋－模式4－－－－返回章目錄59編輯ppt第四節(jié)受試者工作特征曲線(xiàn)一、受試者工作特征曲線(xiàn)的根本概念以靈敏度為縱坐標(biāo)、〔1－特異度〕為橫坐標(biāo)，將相對(duì)應(yīng)的各臨界值連接起來(lái)的折線(xiàn)圖，稱(chēng)為受試者工作特征曲線(xiàn)(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線(xiàn))，簡(jiǎn)稱(chēng)受試者工作曲線(xiàn)。ROC曲線(xiàn)最早用于描述雷達(dá)信號(hào)和噪聲之間的關(guān)系，以評(píng)價(jià)雷達(dá)性能，又稱(chēng)為接收者操作特性曲線(xiàn)，或稱(chēng)為相對(duì)工作特征曲線(xiàn)、相對(duì)工作曲線(xiàn)〔relativeoperatingcharacteristiccurve〕。60編輯pptROC曲線(xiàn)

61編輯ppt方法臨界值結(jié)果指標(biāo)與應(yīng)用傳統(tǒng)的診斷試驗(yàn)1個(gè)陽(yáng)性和陰性靈敏度、特異度、預(yù)測(cè)值、流行率等ROC曲線(xiàn)多個(gè)

5個(gè)有序分類(lèi)：正常、大致正常、可疑、大致異常和異?；蚨鄠€(gè)分段計(jì)量結(jié)果①含各臨界值點(diǎn)的真陽(yáng)性率、假陽(yáng)性率的1條曲線(xiàn)，最靠近曲線(xiàn)左上角的點(diǎn)其假陽(yáng)性和假陰性最小，選擇為合適臨界值；②能比較兩種以上診斷試驗(yàn)的效果：曲線(xiàn)下面積（AUC）越大越好。傳統(tǒng)的診斷試驗(yàn)與ROC曲線(xiàn)方法比較62編輯ppt

二、受試者工作特征曲線(xiàn)的構(gòu)建與曲線(xiàn)下

面積的計(jì)算根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果將診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)分段、設(shè)定各臨界值、劃分四格表，再計(jì)算各臨界值下的真陽(yáng)性率、假陽(yáng)性率，最后繪制ROC曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積〔areaunderthecurve，AUC〕。63編輯ppt例3.2果糖胺〔FTA〕診斷糖尿病〔DM〕。收集無(wú)糖尿病血清55例、有糖尿病血清74例，測(cè)定FTA含量?，F(xiàn)選取4個(gè)截?cái)帱c(diǎn)〔1.30、1.50、1.70、1.90mmol/L將FTA檢測(cè)值分成5個(gè)局部：Ⅰ正?！玻?.30〕、Ⅱ大致正常［1.30，1.50〕、Ⅲ可疑［1.50，1.70〕、Ⅳ大致異常［1.70，1.90〕和Ⅴ異?！病?.90〕，評(píng)估患糖尿病的可能性〔表3-5〕。試做ROC曲線(xiàn)，計(jì)算AUC與標(biāo)準(zhǔn)誤〔SE〕。ROC曲線(xiàn)舉例64編輯ppt表3-5

129例中老年人果糖胺檢測(cè)結(jié)果

FTA結(jié)果ⅠⅡⅢⅣⅤ合計(jì)有糖尿?。ㄈ耍?211164474無(wú)糖尿病（人）27189105565編輯ppt診斷試驗(yàn)結(jié)果：①連續(xù)性資料〔定量試驗(yàn)資料〕；②有序分類(lèi)資料〔定性試驗(yàn)資料〕。本例FTA檢測(cè)值為連續(xù)性資料，為簡(jiǎn)化計(jì)算，轉(zhuǎn)化成了5種有序分類(lèi)資料的形式。取4個(gè)臨界值1.30、1.50、1.70、1.90mmol/L，整理出相應(yīng)的四格表及計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)〔表3-6〕。整理資料成為四格表66編輯ppt表3-6果糖胺在4個(gè)臨界值時(shí)的分類(lèi)評(píng)價(jià)指標(biāo)

FTA結(jié)果（mmol/L）≥1.30≥1.50≥1.70≥1.90糖尿病無(wú)糖尿病糖尿病無(wú)糖尿病糖尿病無(wú)糖尿病糖尿病無(wú)糖尿病陽(yáng)性73287110601440陰性12734514543055靈敏度＝TP/(TP+FN)特異度＝TN/(FP+TN)1―特異度0.98650.49090.5091(71/74)=0.9595(45/55)=0.81820.18180.81080.98180.01820.59461067編輯ppt以真陽(yáng)性率〔靈敏度〕為縱坐標(biāo)、假陽(yáng)性率〔1－特異度〕為橫坐標(biāo)，將相對(duì)應(yīng)的各臨界值〔截?cái)帱c(diǎn)〕連接起來(lái)得到ROC曲線(xiàn)〔圖3-3〕。為計(jì)算AUC及便于觀(guān)察，將圖中的原點(diǎn)、右上角與相鄰臨界值點(diǎn)相連接。ROC曲線(xiàn)的繪制68編輯ppt表3-7計(jì)算ROC曲線(xiàn)下面積與標(biāo)準(zhǔn)誤的中間結(jié)果

金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)分類(lèi)合計(jì)ⅠⅡⅢⅣⅤ1.病例組（xa）1211164474（=na）2.對(duì)照組（xn）271891055（=nn）3.病例組較大（ya）7371*604404.對(duì)照組較大（yn）027**4554555.xn

ya+xnxa/21984.51296589.552039226.14586393318387032725.3330280609.37.24326462702747525.33133100210541.3*71＝74－1－2，余類(lèi)推**27＝55－0－1－9－18，余類(lèi)推69編輯pptAUC與標(biāo)準(zhǔn)誤〔SE〕的計(jì)算70編輯pptAUC的判斷判斷標(biāo)準(zhǔn)：AUC在0.9以上時(shí)有較高準(zhǔn)確性。本例AUC95％的置信區(qū)間為：AUC±1.96×SE＝0.9636±1.96×0.0147＝［0.9348，0.9924］該區(qū)間大于0.9，說(shuō)明果糖胺對(duì)糖尿病的診斷價(jià)值較高。71編輯ppt

500名收入冠心病監(jiān)護(hù)室的病人，在入院當(dāng)天抽血作CK檢查，CK結(jié)果分布見(jiàn)下表。醫(yī)生在不知道CK結(jié)果的情況下，根據(jù)心電圖結(jié)果和臨床報(bào)告，確診300名病人患心肌梗死，其它200名無(wú)心肌梗死。

CK活性（U/L）10～179180～359360～539540～719720～899≥900有心梗（人）419851005735無(wú)心梗（人）1443415520CK結(jié)果分布表

ROC曲線(xiàn)舉例72編輯ppt試問(wèn)：①?gòu)亩ㄐ陨嫌^(guān)察，CK活性與心肌梗死有何關(guān)系？②從表中可以選定6個(gè)閾值：10U/L、180U/L、360U/L、540U/L、720U/L、900U/L，試列表計(jì)算前4個(gè)閾值的診斷敏感度、特異度及試驗(yàn)后診斷的可能性〔＋PV、－PV〕；③采用哪個(gè)閾值時(shí)診斷效果最好？ROC曲線(xiàn)舉例73編輯ppt①CK越大，患心肌梗死的概率就越大。②各個(gè)閾值下的計(jì)算結(jié)果見(jiàn)下表：

各閾值下的敏感度、特異度及預(yù)測(cè)值的