臨床生物化學(xué)診斷試驗(yàn)的性能基礎(chǔ)與評(píng)價(jià)

第三章臨床生物化學(xué)診斷試驗(yàn)的性能根底與評(píng)價(jià)1編輯ppt教學(xué)目標(biāo)與要求掌握：臨床診斷試驗(yàn)、臨床生物化學(xué)診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的概念，診斷試驗(yàn)結(jié)果與患病情況的關(guān)系，參考范圍、臨界值與醫(yī)學(xué)決定水平的概念，診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性、有效性和可靠性評(píng)價(jià)的常見指標(biāo)，ROC曲線的概念、構(gòu)建與應(yīng)用。熟悉：參考范圍的建立，參考范圍概念的正確使用，臨界值的選擇，診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。了解：醫(yī)學(xué)決定水平的制定，診斷試驗(yàn)樣本含量的估計(jì)，ROC曲線下面積的計(jì)算。

2編輯ppt臨床診斷試驗(yàn)(clinicaldiagnostictest)：臨床上用于確定或排除疾病的方法或工程，又稱臨床診斷性試驗(yàn)，簡(jiǎn)稱診斷試驗(yàn)。臨床生物化學(xué)診斷試驗(yàn)：臨床生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室中用于疾病診斷、篩查和監(jiān)測(cè)的方法或工程。診斷試驗(yàn)3編輯ppt診斷學(xué)評(píng)價(jià)〔診斷試驗(yàn)的診斷性能評(píng)價(jià)〕：方法或工程與疾病之間的關(guān)系，評(píng)價(jià)該方法或工程對(duì)某種疾病的診斷價(jià)值。方法學(xué)評(píng)價(jià)〔技術(shù)性能的方法學(xué)評(píng)價(jià)〕：方法與工程之間的關(guān)系，評(píng)價(jià)該方法對(duì)某工程測(cè)定的準(zhǔn)確度和精密度。診斷學(xué)評(píng)價(jià)與方法學(xué)評(píng)價(jià)的區(qū)別4編輯ppt目錄參考范圍1臨界值與醫(yī)學(xué)決定水平2診斷試驗(yàn)的指標(biāo)與評(píng)價(jià)3受試者工作特征曲線4小結(jié)與展望5返回總目錄5編輯ppt圖3-1參考范圍的建立流程第一節(jié)參考范圍

一、參考范圍的建立6編輯ppt1．參考個(gè)體按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)選擇的正常個(gè)體。納入標(biāo)準(zhǔn)：地區(qū)、民族、性別、年齡段等；排除標(biāo)準(zhǔn)：不能有血壓不正常、器質(zhì)性疾病、乙肝陽性，不能有近期的急性感染、輸血或手術(shù)、用藥、妊娠或哺乳等。2．參考總體所有參考個(gè)體的集合。原始概念

7編輯ppt3．參考抽樣組參考總體的抽樣，又稱參考樣本。4．參考值每一個(gè)參考個(gè)體的檢測(cè)值。5．參考值范圍各個(gè)參考值剔除離群值并補(bǔ)充數(shù)據(jù)后的集合范圍。原始概念

8編輯ppt6．參考值區(qū)間包含95％的參考總體的參考值范圍。雙側(cè)正態(tài)〔均數(shù)法〕：±1.96s，即〔－1.96s〕～〔＋1.96s〕；雙側(cè)偏態(tài)〔百分位數(shù)法〕：2.5％位數(shù)〔P2.5〕的參考限～97.5％位數(shù)〔P2.5〕的參考限。單側(cè)正態(tài)：－1.65s以下或＋1.65s以上；單側(cè)偏態(tài)：P5的參考以下或P95的參考限以上。原始概念

9編輯ppt1.樣本數(shù)一般為100例以上，假設(shè)為偏態(tài)分布〔非正態(tài)分布〕那么應(yīng)在120例以上。特殊情況時(shí)也至少在30例以上。2.離群值的判斷與處理為離群值，必須剔除，再補(bǔ)足數(shù)據(jù)。建立參考范圍的本卷須知10編輯ppt3.雙側(cè)與單側(cè)雙側(cè)：工程偏高、偏低均屬異常；單側(cè)：工程只偏低或只偏高屬異常。百分位數(shù)法：偏態(tài)分布、正態(tài)分布，但常用于偏態(tài)分布。均數(shù)法：正態(tài)分布。建立參考范圍的本卷須知11編輯ppt4.國內(nèi)所稱呼的參考范圍〔referenceinterval〕95％的正常人某指標(biāo)所在范圍。等于國際所稱呼的參考值區(qū)間。5.國內(nèi)所稱呼的參考值含義同參考范圍，但不提倡使用，因?yàn)閰⒖挤秶皇且粋€(gè)具體的值而是一個(gè)范圍。建立參考范圍的本卷須知12編輯ppt6.參考范圍并非恒定同一指標(biāo)，除有個(gè)體差異以外，在不同實(shí)驗(yàn)室〔儀器、試劑、測(cè)量程序〕或者不同測(cè)量方法〔原理〕，或者同一測(cè)量方法但是不同生產(chǎn)廠家〔批號(hào)〕，等等，都會(huì)不同，故不能機(jī)械地搬用。建立參考范圍的本卷須知13編輯ppt不能稱為“正常值〞、“正常值范圍〞、“正常范圍〞等，主要原因在于：①不正常的人被納入“正常〞。②是正常的人被判為“不正常〞。二、參考范圍概念的正確使用返回章目錄14編輯ppt臨界值〔cutoffvalue〕:指劃分診斷試驗(yàn)結(jié)果正常與異常的界值，又稱閾值、分界值、鑒別值、指定值、診斷界值、截?cái)帱c(diǎn)等。一、臨界值

第二節(jié)臨界值與醫(yī)學(xué)決定水平15編輯ppt

DL：醫(yī)學(xué)決定水平，D：臨界值，TN：真陰性，TP：真陽性，F(xiàn)N：假陰性，F(xiàn)P：假陽性圖3-2正常人和病人分布曲線

臨界值的選擇16編輯ppt

圖3-2B臨界值的選擇：當(dāng)D向右移動(dòng)，假陽性減少，假陰性增加，靈敏度降低，特異度增加；反之，變化相反。圖3-2正常人和病人分布曲線

臨界值的選擇17編輯ppt

應(yīng)當(dāng)注意的是，在少數(shù)情況下正常人的測(cè)定值分布高于病人的測(cè)定值分布時(shí)，如缺鐵性貧血患者的血清鐵蛋白含量明顯低于正常人，此時(shí)的臨界值制定偏高或偏低后的指標(biāo)變化情況正好與圖3-2B相反。臨界值的選擇18編輯ppt

另外，還有一種低值某一類疾病病人、正常人、高值另一類疾病病人三條交叉分布曲線形式，有2個(gè)臨界值，應(yīng)分開后按上述方式討論。臨界值的選擇19編輯ppt醫(yī)學(xué)決定水平〔medicaldecisionlevel，MDL，DL〕：臨床上按照不同病情給予不同處理的指標(biāo)閾值。DL〔或用Xc表示〕可以用來排除或確定某一臨床情況或預(yù)告將會(huì)出現(xiàn)某一生理變化現(xiàn)象。二、醫(yī)學(xué)決定水平20編輯pptA、正常人參考范圍B、無關(guān)疾病患者的參考范圍C、有關(guān)疾病患者分型、分期的測(cè)定值D、文獻(xiàn)資料及醫(yī)生意見醫(yī)學(xué)決定水平的制定依據(jù)21編輯ppt

不同指標(biāo)的DL數(shù)量、數(shù)值不同:

A低、高

B低、低、高

C低、高、高

不同實(shí)驗(yàn)室的水平值也略有不同。

醫(yī)學(xué)決定水平的水平值模式22編輯ppt血清指標(biāo)（單位）參考范圍*

XC①*

XC②*

XC③*K+

（mmol/L）3.7～5.33.05.87.5Na+（mmol/L）138～146115135150Cl-（mmol/L）98～10990112—總Ca（mmol/L）2.25～2.651.752.753.38Urea（mmol/L）2.9～9.321018Cr（μmol/L）62A（mmol/L）0.15～0.410.120.470.63TC（mmol/L）3.90～6.502.46.5010.4TG（mmol/L）0.22～1.980.222.04.4Glu（mmol/L）3.30～5.232.486.610.0Bill（μmol/L）1.7～20.52540350Alb（g/L）35～50203552TP（g/L）60～80456080ALP（U/L）成人40～150———兒童50～35050135400ALT（U/L）5～302060300AST（U/L）8～302060300CK（U/L）10～120602001500LDH（U/L）100～320200450800AMY（U/L）110～33090225370GGT（U/L）5～301545150表3-1臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)的醫(yī)學(xué)決定水平〔Xc〕*參考范圍、Xc

：不同實(shí)驗(yàn)室的范圍、水平值略有不同

23編輯ppt“低、高〞模式血清氯有二個(gè)DL：90mmol/L、112mmol/L。90mmol/L以下時(shí)，應(yīng)加做其他檢查以確診或排除：①如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等胃腸道喪失。②長(zhǎng)期限制氯化鈉的攝入。③代謝性堿中毒。④艾迪生病。112mmol/L以上時(shí)，應(yīng)加做其他檢查以確診或排除：①高氯血癥性代謝性酸中毒。②氯化物攝入過多。③高鈉血癥：失水大于失鹽，氯化物相對(duì)濃度增高。醫(yī)學(xué)決定水平的臨床應(yīng)用舉例24編輯ppt“低、低、高〞模式血清清蛋白〔Alb〕有三個(gè)DL：20g/L、35g/L、52g/L。20g/L表示肝病患者的預(yù)后嚴(yán)重；35g/L為檢查低清蛋白血癥的界值；52g/L那么稍高于參考范圍上限，可排除許多假陽性。醫(yī)學(xué)決定水平的臨床應(yīng)用舉例25編輯ppt“低、高、高〞模式血清總鈣有三個(gè)DL：1.75mmol/L、2.75mmol/L、3.38mmol/L。1.75mmol/L以下時(shí)，應(yīng)加做其他檢查以明確病人發(fā)生低血鈣抽搐的可能性，并采取預(yù)防措施；2.75mmol/L作為觀察副甲狀腺〔甲狀旁腺〕功能是否亢進(jìn)的血清鈣低限值，等于或高于該值時(shí)，應(yīng)加做其他檢查以確診或排除原發(fā)性副甲亢的診斷；3.38mmol/L以上那么考慮為高血鈣昏迷，應(yīng)及時(shí)做出診斷，不得延誤。醫(yī)學(xué)決定水平的臨床應(yīng)用舉例返回章目錄26編輯ppt金標(biāo)準(zhǔn)〔goldstandard〕：當(dāng)前為臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷某種疾病最可靠的診斷方法，可通過活檢、尸檢、外科手術(shù)、隨訪等所作出的決定性診斷，又稱確診試驗(yàn)。第三節(jié)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)與評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn)有一些疾病目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)，由專業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)或世界衛(wèi)生組織〔WHO〕制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)可作為參考標(biāo)準(zhǔn)。參考標(biāo)準(zhǔn)27編輯ppt確立金標(biāo)準(zhǔn)后，再與診斷試驗(yàn)同步盲法測(cè)量研究對(duì)象，據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)將研究對(duì)象劃分為“有某病〞、“無某病〞，據(jù)診斷試驗(yàn)的臨界值將其劃分為“陽性〞、“陰性〞結(jié)果，然后整理出相應(yīng)的四格表計(jì)算準(zhǔn)確性、有效性等評(píng)價(jià)指標(biāo)。研究程序28編輯ppt診斷試驗(yàn)結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)診斷有某病（病例組）無某?。▽?duì)照組）陽性

TP（a）

FP（b）陰性

FN（c）

TN（d）診斷試驗(yàn)的四格表29編輯ppt①真陽性〔truepositive，TP〕：金標(biāo)準(zhǔn)確診為有某病且診斷試驗(yàn)檢出為陽性的例數(shù)。②假陽性〔falsepositive，F(xiàn)P〕：金標(biāo)準(zhǔn)確診為無某病且診斷試驗(yàn)檢出為陽性的例數(shù)。③真陰性〔truenegative，TN〕：金標(biāo)準(zhǔn)確診為無某病且診斷試驗(yàn)檢出為陰性的例數(shù)。④假陰性〔falsenegative，F(xiàn)N〕：金標(biāo)準(zhǔn)確診為有某病且診斷試驗(yàn)檢出為陰性的例數(shù)。診斷試驗(yàn)的四種結(jié)果30編輯ppt1.

準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)指標(biāo)又稱為真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括如靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度等。2.

有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括預(yù)測(cè)值、流行率和似然比等。3.

可靠性評(píng)價(jià)指標(biāo)指重復(fù)進(jìn)行試驗(yàn)得到相同結(jié)果的穩(wěn)定程度，包括變異系數(shù)、符合率等。一、診斷試驗(yàn)的指標(biāo)31編輯ppt診斷試驗(yàn)結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)診斷總計(jì)指標(biāo)有某病（病例組）無某?。▽?duì)照組）陽性TP（a）

FP（b）

TP+FP(a+b)陽性預(yù)測(cè)值(＋PV)=

陰性FN（c）

TN（d）

FN+TN(c+d)陰性預(yù)測(cè)值(－PV)=

總計(jì)TP+FN(a+c)

FP+TN

(b+d)

TP+FP+FN+TN

(a+b+c+d)準(zhǔn)確度（Ac）＝

指標(biāo)靈敏度(Se)＝

特異度(Sp)＝

流行率（P）=

漏診率＝假陰性率＝1－靈敏度誤診率＝假陽性率＝1－特異度表3-2診斷試驗(yàn)結(jié)果與常見評(píng)價(jià)指標(biāo)

32編輯ppt1.靈敏度與漏診率2.特異度與誤診率3.準(zhǔn)確度診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)指標(biāo)33編輯ppt4．正確指數(shù)又稱尤登指數(shù)〔youdenindex，YI〕＝Se＋Sp－1＝1－α－β5．Kappa指數(shù)又稱為總一致性指數(shù)，公式為：

尤登指數(shù)與Kappa指數(shù)在0～1之間變動(dòng)，其值愈大，診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性愈好。一般在0.75以上時(shí)被認(rèn)為具有高度的一致性。診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)指標(biāo)34編輯ppt1.預(yù)測(cè)值2.流行率3.似然比診斷試驗(yàn)的有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)35編輯ppt一項(xiàng)診斷試驗(yàn)?zāi)軌虼_定或排除某疾病存在與否的診斷概率，稱為預(yù)測(cè)值〔predictivevalue，PV〕，又稱預(yù)告值，也稱為試驗(yàn)后診斷為患某病的可能性即驗(yàn)后概率〔posttestprobability〕。包括陽性預(yù)測(cè)值〔positivepredictivevalue，+PV〕和陰性預(yù)測(cè)值〔negativepredictivevalue，－PV〕。預(yù)測(cè)值36編輯ppt流行率〔prevalence，P〕，又稱患病率，也稱為試驗(yàn)前診斷為患某病的可能性即驗(yàn)前概率(pretestprobability)。Bayes公式：預(yù)測(cè)值與流行率、靈敏度及特異度的關(guān)系式：＋PV=－PV＝

流行率37編輯ppt可見，流行率對(duì)陽性預(yù)告值〔+PV〕的影響最大。臨床上很好的試驗(yàn)，在流行率偏低時(shí)用作普查效果并不理想。流行率（%）＋PV（%）靈敏度＝95靈敏度＝99特異度＝95特異度＝990.11.99.01.016.150.02.027.966.95.050.083.950.095.099.0表3-3流行率、靈敏度和特異度對(duì)某疾?。玃V的影響

流行率38編輯ppt診斷試驗(yàn)檢測(cè)的患某病者中陽性率、陰性率分別與未患某病者中之比稱為似然比(likelihoodratio，LR)。似然比包括陽性似然比(positivelikelihoodratio，＋LR或LR(＋))和陰性似然比(negativelidelihoodratio，－LR或LR(－))。

似然比性質(zhì)穩(wěn)定，不因流行率的改變而改變。

似然比39編輯ppt

＋LR＝＝＝÷

真陽性率愈高，那么＋LR愈大。－LR＝＝＝÷

真陰性率愈高，那么－LR愈小。似然比40編輯ppt

似然比可直接判斷一個(gè)診斷試驗(yàn)的好壞：＋LR＝2.0～5.0，認(rèn)為該試驗(yàn)不太好；超過10.0，可認(rèn)為是好的試驗(yàn)。－LR＝0.5～0.2，認(rèn)為該試驗(yàn)不太好，而小于0.1，可認(rèn)為是好的試驗(yàn)。似然比41編輯ppt

Bayes公式：預(yù)測(cè)值與流行率及似然比的關(guān)系式：似然比42編輯ppt可靠性〔reliability〕，又稱重復(fù)性〔repeatability〕、精密度〔precision〕1.變異系數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)差2.符合率兩名操作者同時(shí)比照檢測(cè)，列四格表計(jì)算。符合率愈高，試驗(yàn)的可靠性愈好

符合率＝診斷試驗(yàn)的可靠性評(píng)價(jià)指標(biāo)43編輯ppt描述診斷試驗(yàn)可靠性符合率與診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)指標(biāo)總符合率的含義不同，前者是兩名操作者相互比較，而后者以金標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)?？煽啃灾笜?biāo)符合率的含義44編輯ppt1.受試者的生物學(xué)變異2.操作者的測(cè)量變異

包括操作者的變異和試驗(yàn)方法差異診斷試驗(yàn)可靠性的影響因素45編輯ppt

血壓：測(cè)量結(jié)果可因時(shí)間、地點(diǎn)及受試者的情緒等而異，此為受試者的生物學(xué)變異。受試者的生物學(xué)變異46編輯ppt1.操作者的變異操作者對(duì)測(cè)定結(jié)果判斷的不一致所致的差異，包括同一操作者內(nèi)的變異〔如不同時(shí)間、條件時(shí)〕和不同操作者之間的變異。2.試驗(yàn)方法差異儀器、試劑以及測(cè)定條件等因素所引起的變異。因此，提高診斷試驗(yàn)可靠性的方法是加強(qiáng)診斷試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化，如對(duì)操作者嚴(yán)格訓(xùn)練等。操作者的測(cè)量變異47編輯ppt

準(zhǔn)確性與可靠性不是必定相關(guān)，二者之間的關(guān)系有4種情況：①準(zhǔn)確性與重復(fù)性都好②準(zhǔn)確性好但重復(fù)性差③準(zhǔn)確性差但重復(fù)性好④準(zhǔn)確性與重復(fù)性都差

診斷試驗(yàn)可靠性與準(zhǔn)確性的關(guān)系48編輯ppt1.金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有可靠性2.研究對(duì)象應(yīng)有代表性與可比性3.樣本含量應(yīng)足夠4.診斷指標(biāo)與方法應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、具體、可靠5.金標(biāo)準(zhǔn)與診斷試驗(yàn)應(yīng)同步盲法測(cè)量6.臨界值的選擇應(yīng)合理7.診斷試驗(yàn)應(yīng)具有臨床實(shí)用性

二、診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)49編輯ppt1.診斷標(biāo)準(zhǔn)是不是金標(biāo)準(zhǔn)。金標(biāo)準(zhǔn)一般都是由專業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)或WHO制定，包括假設(shè)干條款。但在一些疾病沒有金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)其所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)可作為參考標(biāo)準(zhǔn)。2.實(shí)際診斷時(shí)金標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)試結(jié)果是不是可靠。在使用金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)必須按其條款進(jìn)行，確保測(cè)試結(jié)果的可靠性，防止產(chǎn)生偏倚。金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有可靠性50編輯ppt

受試者分為病例組和對(duì)照組。均應(yīng)按照按性別、年齡、身高、生理期、職業(yè)、地域等分層抽樣，并且：1.病例組應(yīng)包括各型病例，如典型和不典型病例，輕、中、重型病例，早、中、晚期病例，有、無并發(fā)癥病例，經(jīng)過治療與未經(jīng)過治療的病例。病例組的來源：包括一般人群、特殊人群、普通門診或?qū)？崎T診。2.對(duì)照組包括健康人和有其他疾病的患者，特別是要有容易被混淆而需要鑒別的其他疾病病例。

研究對(duì)象應(yīng)有代表性與可比性51編輯ppt

樣本含量n的計(jì)算公式：其中，總體率的估計(jì)值P為靈敏度或特異度。當(dāng)P為靈敏度時(shí)，n為病例組例數(shù)；當(dāng)P為特異度時(shí)，n為對(duì)照組例數(shù)。δ為允許誤差〔＝樣本率－總體率〕，常取總體率可信區(qū)間間距的一半；α為第一類錯(cuò)誤〔應(yīng)該接受但被拒絕因而誤診或“棄真〞〕的概率，是對(duì)應(yīng)可信度為1－α的正態(tài)離差〔正態(tài)分布的面積〕，查u值表，有單側(cè)與雙側(cè)之分，一般α取值0.05，單側(cè)＝1.64，雙側(cè)＝1.96。樣本含量應(yīng)足夠

52編輯ppt例3.1測(cè)定血清肌酸激酶〔CK〕的陽性結(jié)果〔≥200U/L〕診斷急性心肌梗死〔AMI〕，據(jù)初步試驗(yàn)資料，其靈敏度為0.9，特異度為0.85，設(shè)定α為0.05，δ為0.08，試估計(jì)所需樣本含量。P1=0.9，P2=0.85，雙側(cè)＝1.96，δ＝0.08，按樣本含量計(jì)算公式：因此，該診斷試驗(yàn)需要AMI病人54例，無AMI的對(duì)照組77例。樣本含量舉例53編輯ppt1.三類診斷指標(biāo)要標(biāo)準(zhǔn)、具體①主觀指標(biāo)：如研究對(duì)象的主訴；②半主觀指標(biāo)〔或半客觀指標(biāo)〕：如觀察者看到的體征；③客觀指標(biāo)：如用儀器測(cè)量的數(shù)據(jù)。2.診斷方法應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、可靠如方法與材料的詳細(xì)描述，受試者是否需要限制飲食、禁用某藥、試驗(yàn)前后的本卷須知、有無副反響等，都要有具體的標(biāo)準(zhǔn)。同一操作者、其他醫(yī)療單位在相同條件下進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)時(shí)結(jié)果都應(yīng)相同，使診斷試驗(yàn)具有可靠性。診斷指標(biāo)與方法應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、具體、可靠

54編輯ppt金標(biāo)準(zhǔn)與待評(píng)價(jià)診斷方法進(jìn)行同步盲法測(cè)量比較。盲法：①試驗(yàn)操作者不知道誰有某病，誰無某?。虎卺t(yī)生也不知道誰的結(jié)果陽性，誰的結(jié)果陰性。同步：同時(shí)間、同地區(qū)、同人群。金標(biāo)準(zhǔn)與診斷試驗(yàn)應(yīng)同步盲法測(cè)量

55編輯ppt按受試者工作特征曲線〔ROC曲線，后述〕的構(gòu)建程序，一般先取多個(gè)臨界值，計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)如靈敏度或特異度等，再進(jìn)行比較，選取假陰性和假陽性最少時(shí)的值確定為合理的臨界值。臨界值的選擇應(yīng)合理

56編輯ppt實(shí)用性：該試驗(yàn)需用何種儀器、試劑，是否平安、方便、費(fèi)用低廉，病人能否接受，對(duì)病人有無損害、有無毒副作用等。診斷試驗(yàn)應(yīng)具有臨床實(shí)用性

57編輯ppt1.選擇高患病率的人群來提高陽性預(yù)告值Bayes公式：當(dāng)診斷方法的敏感度與特異度不變時(shí)，陽性預(yù)告值隨患病率〔患病率、驗(yàn)前概率〕的升高而變大。2.利用聯(lián)合試驗(yàn)來提高診斷靈敏度或特異度聯(lián)合試驗(yàn)：平行試驗(yàn)可提高診斷靈敏度，但降低了特異度；系列試驗(yàn)可提高診斷特異度，但降低了靈敏度。三、提高臨床診斷效率的方法58編輯ppt表3-4平行試驗(yàn)與系列試驗(yàn)的區(qū)別

診斷試驗(yàn)試驗(yàn)A試驗(yàn)B平行試驗(yàn)系列試驗(yàn)?zāi)Ｊ?＋＋＋＋模式2＋－＋－模式3－＋＋－模式4－－－－返回章目錄59編輯ppt第四節(jié)受試者工作特征曲線一、受試者工作特征曲線的根本概念以靈敏度為縱坐標(biāo)、〔1－特異度〕為橫坐標(biāo)，將相對(duì)應(yīng)的各臨界值連接起來的折線圖，稱為受試者工作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線)，簡(jiǎn)稱受試者工作曲線。ROC曲線最早用于描述雷達(dá)信號(hào)和噪聲之間的關(guān)系，以評(píng)價(jià)雷達(dá)性能，又稱為接收者操作特性曲線，或稱為相對(duì)工作特征曲線、相對(duì)工作曲線〔relativeoperatingcharacteristiccurve〕。60編輯pptROC曲線

61編輯ppt方法臨界值結(jié)果指標(biāo)與應(yīng)用傳統(tǒng)的診斷試驗(yàn)1個(gè)陽性和陰性靈敏度、特異度、預(yù)測(cè)值、流行率等ROC曲線多個(gè)

5個(gè)有序分類：正常、大致正常、可疑、大致異常和異常或多個(gè)分段計(jì)量結(jié)果①含各臨界值點(diǎn)的真陽性率、假陽性率的1條曲線，最靠近曲線左上角的點(diǎn)其假陽性和假陰性最小，選擇為合適臨界值；②能比較兩種以上診斷試驗(yàn)的效果：曲線下面積（AUC）越大越好。傳統(tǒng)的診斷試驗(yàn)與ROC曲線方法比較62編輯ppt

二、受試者工作特征曲線的構(gòu)建與曲線下

面積的計(jì)算根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果將診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)分段、設(shè)定各臨界值、劃分四格表，再計(jì)算各臨界值下的真陽性率、假陽性率，最后繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積〔areaunderthecurve，AUC〕。63編輯ppt例3.2果糖胺〔FTA〕診斷糖尿病〔DM〕。收集無糖尿病血清55例、有糖尿病血清74例，測(cè)定FTA含量?，F(xiàn)選取4個(gè)截?cái)帱c(diǎn)〔1.30、1.50、1.70、1.90mmol/L將FTA檢測(cè)值分成5個(gè)局部：Ⅰ正常〔＜1.30〕、Ⅱ大致正常［1.30，1.50〕、Ⅲ可疑［1.50，1.70〕、Ⅳ大致異常［1.70，1.90〕和Ⅴ異常〔≥1.90〕，評(píng)估患糖尿病的可能性〔表3-5〕。試做ROC曲線，計(jì)算AUC與標(biāo)準(zhǔn)誤〔SE〕。ROC曲線舉例64編輯ppt表3-5

129例中老年人果糖胺檢測(cè)結(jié)果

FTA結(jié)果ⅠⅡⅢⅣⅤ合計(jì)有糖尿?。ㄈ耍?211164474無糖尿病（人）27189105565編輯ppt診斷試驗(yàn)結(jié)果：①連續(xù)性資料〔定量試驗(yàn)資料〕；②有序分類資料〔定性試驗(yàn)資料〕。本例FTA檢測(cè)值為連續(xù)性資料，為簡(jiǎn)化計(jì)算，轉(zhuǎn)化成了5種有序分類資料的形式。取4個(gè)臨界值1.30、1.50、1.70、1.90mmol/L，整理出相應(yīng)的四格表及計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)〔表3-6〕。整理資料成為四格表66編輯ppt表3-6果糖胺在4個(gè)臨界值時(shí)的分類評(píng)價(jià)指標(biāo)

FTA結(jié)果（mmol/L）≥1.30≥1.50≥1.70≥1.90糖尿病無糖尿病糖尿病無糖尿病糖尿病無糖尿病糖尿病無糖尿病陽性73287110601440陰性12734514543055靈敏度＝TP/(TP+FN)特異度＝TN/(FP+TN)1―特異度0.98650.49090.5091(71/74)=0.9595(45/55)=0.81820.18180.81080.98180.01820.59461067編輯ppt以真陽性率〔靈敏度〕為縱坐標(biāo)、假陽性率〔1－特異度〕為橫坐標(biāo)，將相對(duì)應(yīng)的各臨界值〔截?cái)帱c(diǎn)〕連接起來得到ROC曲線〔圖3-3〕。為計(jì)算AUC及便于觀察，將圖中的原點(diǎn)、右上角與相鄰臨界值點(diǎn)相連接。ROC曲線的繪制68編輯ppt表3-7計(jì)算ROC曲線下面積與標(biāo)準(zhǔn)誤的中間結(jié)果

金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)分類合計(jì)ⅠⅡⅢⅣⅤ1.病例組（xa）1211164474（=na）2.對(duì)照組（xn）271891055（=nn）3.病例組較大（ya）7371*604404.對(duì)照組較大（yn）027**4554555.xn

ya+xnxa/21984.51296589.552039226.14586393318387032725.3330280609.37.24326462702747525.33133100210541.3*71＝74－1－2，余類推**27＝55－0－1－9－18，余類推69編輯pptAUC與標(biāo)準(zhǔn)誤〔SE〕的計(jì)算70編輯pptAUC的判斷判斷標(biāo)準(zhǔn)：AUC在0.9以上時(shí)有較高準(zhǔn)確性。本例AUC95％的置信區(qū)間為：AUC±1.96×SE＝0.9636±1.96×0.0147＝［0.9348，0.9924］該區(qū)間大于0.9，說明果糖胺對(duì)糖尿病的診斷價(jià)值較高。71編輯ppt

500名收入冠心病監(jiān)護(hù)室的病人，在入院當(dāng)天抽血作CK檢查，CK結(jié)果分布見下表。醫(yī)生在不知道CK結(jié)果的情況下，根據(jù)心電圖結(jié)果和臨床報(bào)告，確診300名病人患心肌梗死，其它200名無心肌梗死。

CK活性（U/L）10～179180～359360～539540～719720～899≥900有心梗（人）419851005735無心梗（人）1443415520CK結(jié)果分布表

ROC曲線舉例72編輯ppt試問：①從定性上觀察，CK活性與心肌梗死有何關(guān)系？②從表中可以選定6個(gè)閾值：10U/L、180U/L、360U/L、540U/L、720U/L、900U/L，試列表計(jì)算前4個(gè)閾值的診斷敏感度、特異度及試驗(yàn)后診斷的可能性〔＋PV、－PV〕；③采用哪個(gè)閾值時(shí)診斷效果最好？ROC曲線舉例73編輯ppt①CK越大，患心肌梗死的概率就越大。②各個(gè)閾值下的計(jì)算結(jié)果見下表：

各閾值下的敏感度、特異度及預(yù)測(cè)值的