周仲瑛教授治療內(nèi)科雜病驗案三則

周仲瑛教授治療內(nèi)科雜病驗案三則

周忠英教授治療醫(yī)學60多年，知識豐富。他善于運用靈活的辯證方法治療各種疑難疾病。筆者有幸跟師臨證學習,深感其辨證之精準、遣方用藥之精妙,現(xiàn)選取三則皮膚疾病驗案加以分析,供我等后學分享學習。1疾病病例清單1.1按掌適用程序患者,男,37歲。初診(2000年7月5日):兩手足心反復出現(xiàn)皰疹,內(nèi)含膿性液體,瘙癢。服西藥后皮膚角化,皮膚皸裂,干燥,易汗,手足心多汗,口干欲飲,尿黃,大便偏干。舌質(zhì)紅,苔黃薄膩,脈細。當?shù)仄ぱ姿\斷為“掌跖膿皰病”,辨證屬濕熱內(nèi)蘊。藥用:熟大黃5g、炒蒼術10g、黃柏10g、苦參10g、浮萍10g、生石膏先煎20g、紫草10g、蒼耳草10g、扛板歸15g、地膚子15g、白鮮皮15g、黑芝麻10g。7劑,水煎服,早晚各一服。二診(2000年7月19日):藥后雙手皰疹仍有發(fā)作,但消退時間增快,皰疹內(nèi)有水液,有膿頭,多汗,大便日行兩次。舌質(zhì)紅,苔黃。脈細。仍從濕熱內(nèi)蘊治療。原方去紫草、黑芝麻,改苦參12g、浮萍12g、石膏先煎25g,加半邊蓮15g、紫花地丁15g、野菊花12g、生甘草3g。7劑,水煎服,早晚各一服。其后患者未再來復診,2012年7月27日其家屬求診于周老,帶來當年病歷,轉(zhuǎn)訴二診藥后痊愈,至今12年膿皰病未再復發(fā)。按掌跖膿皰病,又稱局限性膿皰型銀屑病,是一種慢性、反復發(fā)作性皮膚疾病。中醫(yī)文獻雖無此病名,但早有類似癥狀記載?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·瘡》曰:“此證生于指掌之中,形如茱萸,兩手相對而生。亦有成攢者,起黃色白膿皰,癢痛無時,破津黃汁水,時好時發(fā),極其疲頑?！北纠颊邽榍嗄昴行?癥狀以水皰為主,兼有瘙癢、皮膚干燥皸裂、多汗易汗,結合舌苔、脈象,周教授考慮病理因素著眼于“濕”、“熱”、“風”、“燥”,重點在濕熱內(nèi)蘊,正如孔伯華所說“濕之與熱,一為陰邪,一為陽邪,二者相合,形成濕熱而膠滯,粘膩淹留,稽滯不去,蘊熱纏綿,因而造成病情反復,歷程延長,蘊熱稽留,變化多端”。故藥用大黃、蒼術、黃柏、苦參清熱燥濕,并用浮萍、石膏透表解肌、疏散風熱;蒼耳草、扛板歸、地膚子、白鮮皮祛風止癢、清利濕熱;紫草清熱涼血、解毒透疹;久病血燥、膚失濡養(yǎng),佐以一味黑芝麻滋陰潤燥。二診時根據(jù)癥情,燥邪及血分熱邪不顯,故去黑芝麻、紫草,加入半邊蓮、紫花地丁、野菊花以加強清熱解毒,散結消腫之力。諸藥合用,共奏清熱、祛濕、解毒之功,多年頑疾竟得蠲除。1.2周教授辨治“風邪”藥患者,男,16歲。初診(2012年5月3日):少年常有皮膚過敏,反復發(fā)作,曾經(jīng)西醫(yī)院診斷為“蕁麻疹”,服抗過敏西藥效果不顯。近兩日皮膚又見癢疹發(fā)作,轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。癢疹從小到大,融合成片,隆起如丘,色紅,瘙癢明顯?？诟?唇紅,大便干結,二至三日一行,常有鼻衄。舌質(zhì)紅,苔黃,脈濡滑。辨證屬風邪遏表,濕熱內(nèi)蘊。藥用:浮萍15g、生石膏先煎20g、蒼耳草15g、熟大黃6g、蟬蛻5g、連翹10g、地膚子15g、赤芍10g、苦參9g、玄參9g、生地黃12g、生槐花10g。21劑,水煎服,早晚各一服。2013年因他病求診,自訴自去年服中藥后,至今一年多來皮膚過敏未再發(fā)作。按本病可歸屬于中醫(yī)“癮疹”、“風疹塊”范疇,多從風論治。周教授辨證時,著眼于風、濕、熱三邪,選用浮萍加石膏、蒼耳草共為君藥,且重用之,透表解肌、疏散風熱,這是周教授治療皮膚病的特色藥對及用藥。同時針對本案的病機特點,配伍素有“瘡家圣藥”之稱的連翹清熱解毒;地膚子、苦參清熱燥濕;赤芍、生地、玄參、生槐花涼血解毒。其中,熟大黃、蟬蛻配伍使用,出自《傷寒溫疫條辨》之升降散,亦是周教授習用藥對之一。兩藥合用,一升一降,有升清降濁、散風清熱的作用。辨證精準,故而一診即見效,且觀察至今未再復發(fā),充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的重要性。1.3周教授治“熱”,共收未除患者,女,7歲。初診(2011年5月1日):近旬感冒低熱,咳嗽痰黃,熱退后出現(xiàn)下肢皮膚散在紅疹,夜晚明顯,疹色鮮紅,稍癢,皮膚灼熱。納可,大便不干。舌質(zhì)暗紅,苔薄。脈細滑。曾去當?shù)貎和t(yī)院檢查,診斷為“過敏性紫癜”。擬從風毒遏阻治療,藥用:金銀花6g、連翹6g、大生地6g、丹皮6g、赤芍6g、凌霄花12g、紫草10g、水牛角片先煎10g、蟬蛻5g、生甘草3g、炙桑白皮6g、炒黃芩5g、陳皮5g、蒼耳草6g。3劑,水煎服,早晚各一服。二診(2011年5月3日):兩下肢皮膚紫癜已能減少,無明顯瘙癢,口干,腹不痛,大便稍軟。舌質(zhì)紅,苔黃,脈細滑。守法出入,原方去凌霄花,加玄參10g、生槐花10g。7劑,水煎服,早晚各一服。三診(2011年5月12日):兩下肢皮膚紫癜基本控制,偶有一兩點散發(fā),食納尚可。舌質(zhì)紅,苔黃薄膩,脈細滑。守法進退,藥用:水牛角片先煎10g、赤芍6g、丹皮6g、生地黃10g、紫草6g、連翹6g、地膚子9g、生槐花6g、蒼耳草6g、生甘草3g、玄參6g、炒神曲10g、白茅根12g。7劑,水煎服,早晚各一服。一月后隨訪,諸癥消失,至今未見復發(fā)。按過敏性紫癜西醫(yī)治療多以激素來控制病情,本例患者年幼,故家長求助于中醫(yī)治療。此病可歸屬于中醫(yī)“血風瘡”和“葡萄疫”范疇(《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》)。周教授臨證抓住病癥的特征,患處皮膚紅腫灼熱,有出血點或斑疹,舌質(zhì)暗紅等,從“瘀熱”入手。風熱相搏,壅聚生毒,迫血妄行,血溢脈外,瘀滯凝聚而發(fā)斑,故涼血散瘀與疏散風熱、清熱解毒同用。方以犀角地黃湯為主加減,藥用水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草涼血散瘀,銀花、連翹、槐花、玄參清熱涼血解毒,蒼耳草、地膚子、蟬蛻清熱祛風?；颊?劑藥后紫癜即有明顯緩解,守法出入,一月后告愈。2精準對于疾病的運用,周教授常認為,整合病證病機不同本文所舉三則病案分屬不同類型的皮膚疾患,經(jīng)周教授治療均取得痊愈,得益于其辨證的精準。周教授常言,任何疾病都是在全面分析病情,充分掌握病證病機特點的基礎上,遣方用藥。辨治皮膚疾病,臨證常需注意以下幾個方面:2.1不同濃度的氣分藥及用藥皮膚病的病位多在肌表與肌肉,“肺合皮毛”、“脾主肌肉”,因此與肺、脾關系密切。同時,在表者,多在衛(wèi)氣分;入里者,多涉營血分。病位不同,選方用藥也大有不同。如案2中,癢疹病位在肌表,故藥以清輕宣透的氣分藥為主,青萍石膏湯(《四圣懸樞》)主藥為君藥;案3中,紫癜在肌肉腠理之間,選藥則偏重涼血散瘀的血分藥,方以犀角地黃湯為主加減。2.2皮膚型其他病機皮膚疾病多由風、寒、暑、濕、燥、火、蟲、毒或七情內(nèi)傷、飲食勞倦、臟腑損傷所致,病機主要為氣血不和,臟腑失調(diào),而生風、生濕、化燥、化火、致虛、致瘀。皮膚病與風邪關系密切,風勝則動,風勝則癢,故生風多見游走不定,時起時消,瘙癢、脫屑明顯;濕邪停滯肌膚,多見水皰、皮膚糜爛或滲液流水;火熱熏蒸,可見皮膚色紅、灼熱、疼痛明顯;熱傷脈絡,迫血妄行,常伴皮膚發(fā)斑,亦可由血瘀引起;化燥多見皮膚粗糙、干燥或皸裂,亦因血虛所致。臨證常常相兼為患,如濕熱內(nèi)蘊、瘀熱互結、風濕相搏、燥濕同病等,治宜分清主次。2.3周教授對中藥的運用祛風、清熱、除濕、活血、祛瘀、潤燥均為皮膚疾患的常見治法。分析周教授經(jīng)治皮膚疾病驗案發(fā)現(xiàn),周老習用的藥物主要包括:疏風散邪類,如浮萍、蟬蛻等;清熱解毒類,如銀花、連翹、半邊蓮、紫花地丁、野菊花等;清熱燥濕類,如蒼術、黃柏、苦參等;涼血祛瘀類,如水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草等;祛風止癢類,如蒼耳草、扛板歸、地膚子、白鮮皮等;滋陰潤燥類,如黑芝麻、阿膠、何首烏等。除嫻熟應用常用藥之外,對某些中草藥的應用周教授有其獨到的心得:(1)浮萍,性寒,味辛,入肺經(jīng)。功能發(fā)汗透疹、清熱利水,主治表邪發(fā)熱、斑疹不透、水腫尿少等癥?！侗静菥V目》曰:“其性輕浮,入肺經(jīng),達皮膚?！睆垑垲U也謂:“浮萍,輕浮最甚,故上宣肺氣,外達皮毛,發(fā)汗泄熱,下通水道?！贝怂幵谄つw疾患中的應用甚為獨特,既能疏風清熱,又可引藥直達病所。同時,周教授常常將浮萍、石膏兩味藥配伍使用,浮萍疏風散邪,輕清宣透,石膏解肌清熱,體重沉降,二藥合用,一升一降,一宣一清,既透表解肌清表熱,又清瀉肺經(jīng)實熱,兩擅內(nèi)外之能。對于病性屬風熱,皮損色紅灼熱,瘙癢明顯者,往往效佳。(2)蒼耳草,性微寒,味苦、辛,有毒,入肺經(jīng)。功效散風除濕,通竅止痛。主要用于鼻淵、鼻塞、濁涕不止、香臭難辨等。古代醫(yī)家常以蒼耳子入藥,但由于其毒性,使用劑量較為謹慎,常為3~9g。周教授在前人基礎上,根據(jù)多年臨床實踐,認為蒼耳草與蒼耳子