慢性萎縮性胃炎發(fā)病機(jī)制探討

慢性萎縮性胃炎發(fā)病機(jī)制探討

慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型。有邊界或廣泛的胃粘膜上的固有腺體萎縮，通常伴有腸皮化生和炎癥反應(yīng)。臨床主要表現(xiàn)為上腹部的疼痛、噯氣、脹滿、痞悶等,但無特異性。本病屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”“胃痞”“嘈雜”等范疇。由于本病常易伴隨腸上皮化生與非典型增生等胃黏膜的癌前病變,因此,針對該病的診治已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界研究的重要課題。張聲生老師系首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院教授、主任醫(yī)師,從事消化系統(tǒng)疾病臨床及研究20余載。他師古而不泥古,圓機(jī)活法,善納新知;臨證辨病與辨證并舉,強(qiáng)調(diào)宏觀與微觀辨證相結(jié)合;遣方用藥精當(dāng),每能藥到病除,屢起沉疴。筆者有幸隨師學(xué)習(xí),受益匪淺。茲將張師對慢性萎縮性胃炎辨治經(jīng)驗(yàn)作一探析,呈管見如下。1治療嘴唇涉及疾病張師認(rèn)為慢性萎縮性胃炎為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛以脾胃氣陰兩虛為主,標(biāo)實(shí)有氣滯、血瘀、熱毒等。本病的演變規(guī)律主要是脾胃素虛,或肝郁氣滯,木旺克土,脾虛濕盛,繼而積濕成濁,濁郁化熱,熱蘊(yùn)成毒,熱毒之邪瘀積胃脈血分,胃失榮潤,最終形成慢性萎縮性胃炎復(fù)雜的病理改變。張師提出慢性萎縮性胃炎的病因多為氣滯、濕阻、血瘀,其病機(jī)關(guān)鍵在于因虛、因滯致瘀,瘀熱交結(jié)。其病位在胃,與肝、脾密切相關(guān)。胃失和降、脾失健運(yùn)、肝氣郁結(jié)均可令氣機(jī)失暢,出現(xiàn)肝胃失和、肝脾失調(diào)、氣滯血瘀等不同證候類型。目前,因尚無治療慢性萎縮性胃炎的特效藥,西醫(yī)僅以對癥治療為主,療效不確切,而中醫(yī)藥治療具有明顯優(yōu)勢。張師根據(jù)患者的臨床證候,結(jié)合胃鏡檢查結(jié)果,以健脾理氣、化瘀清熱為主要治療法則,重點(diǎn)采用自行研創(chuàng)的“萎胃治療方”(由四君子湯加三七、八月札、白花蛇舌草等組成)為基本方,根據(jù)不同證候類型靈活配伍,方藥精當(dāng)且針對性強(qiáng)。對胃脘痞悶、似脹非脹、食少納呆、肢倦乏力、舌淡胖、苔薄白、脈沉弱為主癥的脾胃氣虛證者,配以生黃芪加強(qiáng)補(bǔ)氣之力,加升麻少許升舉中陽,用廣木香、厚樸、砂仁行氣止痛。對胃脘隱痛、遇冷加重、食少便溏、乏力、舌淡有齒痕、脈沉細(xì)或沉遲為主癥的脾胃虛寒證者,除配用生黃芪外,加干姜、黑附片、蓽茇等溫補(bǔ)中焦,酌用白芍、桂枝通陽化氣、調(diào)和營衛(wèi)。對胃脘疼痛或痞滿、或嘈雜不適、口干苦、納少便溏、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為主癥之濕熱中阻證型者,靈活選用大黃、黃連、黃芩、佩蘭、蒲公英等清熱化濕,白豆蔻、生薏苡仁等健脾和中。對胃脘脹痛、和(或)連及兩脅、噯氣頻作、嘈雜泛酸、舌紅、苔薄白、脈弦為主癥的肝胃不和證者,選取北柴胡、枳殼、白芍等疏肝理氣,郁金、佛手、延胡索消脹止痛,香附、紫蘇梗理氣和胃,吳茱萸、瓦楞子、海螵蛸、浙貝母和酸止痛。對胃脘痛甚、固定不移、拒按、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈澀為主癥的胃絡(luò)瘀血證者,加用丹參、川芎、生蒲黃、五靈脂等活血化瘀,三七粉活血止痛,當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血。對胃脘隱痛或灼痛、饑不欲食、口干舌燥、舌紅少苔或剝苔、脈細(xì)數(shù)為主癥之胃陰不足證者,常配用北沙參、麥冬、石斛滋補(bǔ)胃陰,生地黃、白茅根滋陰清熱,白芍養(yǎng)陰柔肝。張師臨床詳辨上述各證候類型及其兼夾癥,進(jìn)行相應(yīng)藥物的加減化裁。處方藥物組成精簡而不冗多,藥量精當(dāng)而不貪大;同時吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果,盡量避免使用對肝腎有損害的藥物,強(qiáng)調(diào)“有功而無過”的用藥原則。2活用化瘀之藥由于萎縮性胃炎病變多樣、病機(jī)復(fù)雜,治療相對棘手,張師從中醫(yī)辨證論治、整體觀念的基本原則出發(fā),在對萎縮性病變宏觀辨證的基礎(chǔ)上,根據(jù)內(nèi)鏡下病變的具體表現(xiàn)、病理檢查結(jié)果及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等進(jìn)行微觀辨證,既可有效地發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎伴隨的癌前病變,又可制定合適的治療方案。張師臨證除注重宏微相參,還重視血瘀在病變過程中的關(guān)鍵作用,靈活應(yīng)用具有活血、化瘀、消癥作用的藥物。若內(nèi)鏡下見胃黏膜有陳舊性出血時,加仙鶴草、茜草、煅赭石以涼血止血;病理檢查發(fā)現(xiàn)腸上皮化生者,加生薏苡仁,重用白花蛇舌草、浙貝母、生蒲黃清熱化濕,取清瀉固本之意;病理報告提示不典型增生時,加用三棱、莪術(shù)、仙鶴草、半枝蓮、炮山甲、浙貝母、刺猬皮等活血軟堅散結(jié)。張師根據(jù)清熱解毒類中藥有一定的抗炎和抑殺幽門螺桿菌作用等現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果,對胃鏡或病理檢查報告有幽門螺桿菌感染者加用蒲公英、連翹、半枝蓮、黃連以清熱解毒。若內(nèi)鏡下見胃黏膜花斑樣改變、血管扭曲、黏膜高低不平或見小結(jié)節(jié)時,酌情選用丹參、赤芍、莪術(shù)、山慈菇、五靈脂等改善胃黏膜微循環(huán),增加血流量,改善局部組織缺血缺氧狀況,調(diào)節(jié)代謝失常,阻止胃黏膜的腸上皮化生和增生性病變的發(fā)展,以利于局部炎癥的愈合、瘀血的吸收、結(jié)節(jié)的消散。張師善在活血化瘀的同時加用木瓜、地龍、絲瓜絡(luò)等具有通絡(luò)功效的藥物,?？墒盏绞掳牍Ρ兜男Ч?臨床治療與藥物治療相結(jié)合的原則強(qiáng)調(diào)身心調(diào)理是張師治療慢性萎縮性胃炎的又一特色。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,情志因素先傷氣機(jī)繼傷臟腑,情志致病常以氣機(jī)為中介,早期出現(xiàn)氣機(jī)紊亂,日久不解則傷及臟腑。張師通過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn),在消化內(nèi)科就診的患者中約一半以上有不同程度的心理問題,尤其患有慢性萎縮性胃炎伴不同程度的腸上皮化生、不典型增生等癌前期病變者,多有較重的思想負(fù)擔(dān)。同時,由于現(xiàn)代社會競爭激烈、工作壓力大、生活節(jié)奏快等因素,導(dǎo)致患者性情急躁、多思憂慮、高度緊張等都可以使臨床癥狀加重。因此,臨床對胃腸病的治療僅僅依靠藥物是不夠的,應(yīng)心身同治,即心理疏導(dǎo)與藥物治療相結(jié)合。張師臨診時常疏導(dǎo)患者,增強(qiáng)其治療信心,保持心情舒暢;并多加用合歡花、白梅花、玫瑰花、郁金等具有解郁寬心功效的藥物。在正確應(yīng)用藥物治療的基礎(chǔ)上,配合情志、飲食調(diào)理,更有利于患者病情的緩解或較快康復(fù)。4胃痛以和胃痛,則見表1患者,男,58歲,2008年4月18日初診。胃脘部疼痛間斷發(fā)作近8年,時隱隱作痛、脹滿不適。1個月前經(jīng)某醫(yī)院診為“慢性萎縮性胃炎”,病理檢查示慢性中度萎縮性胃炎伴腸上皮化生及腺體輕度不典型增生。近來每日早餐后胃脘部陣發(fā)性刺痛加重,持續(xù)1~3h,無法堅持正常工作?，F(xiàn)胃脘部呈陣發(fā)性刺痛,偶有脹滿,神疲,乏力,無噯氣,無吐酸,大便日行1至2次,基本成形,口干渴,納可,失眠多夢;平素性情急躁、嗜酒。面色晦黯,舌紅暗,苔薄黃,脈細(xì)弦。辨證:氣陰不足、瘀熱互結(jié),治法:健脾益氣、清熱養(yǎng)陰、祛瘀止痛。方藥:太子參20g,炒白術(shù)15g,茯苓10g,炙甘草3g,生薏苡仁25g,黃連3g,生蒲黃10g,延胡索15g,八月札10g,生地30g,合歡花20g,首烏藤20g,地龍10g,川芎10g,三七粉3(沖服)。7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。2008年4月25日二診。服藥后胃脘部刺痛發(fā)作明顯減少,周內(nèi)僅發(fā)作3次,疼痛程度明顯減輕;餐后仍胃脘部脹滿,噯氣,神疲乏力,納可,便調(diào),口干,舌暗紅苔黃,脈細(xì)弦。辨證:氣虛血瘀,治宜益氣活血、行氣止痛。方藥:北黃芪30g,黨參15g,炒白術(shù)15g,茯苓10g,生薏苡仁15g,元胡15g,半枝蓮15g,白花蛇舌草30g,刺猬皮10g,木香10g,紫蘇梗15g,八月札10g,三七粉3(沖服)。14劑。2008年5月12日三診