克氏針撬撥透視下復(fù)位固定與切開(kāi)復(fù)位跟骨重建鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的對(duì)比研究

克氏針撬撥透視下復(fù)位固定與切開(kāi)復(fù)位跟骨重建鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的對(duì)比研究

確認(rèn)骨骼對(duì)人體的負(fù)荷功能起著重要作用。選擇正確的方法來(lái)決定肌肉恢復(fù)的質(zhì)量，也是臨床探討的課題?，F(xiàn)對(duì)本院2004年1月至2007年12月間資料完整的采用克氏針固定組與采用鋼板內(nèi)固定組的病例回顧分析,探討2種治療方法的療效及并發(fā)癥等情況,報(bào)告如下。1微創(chuàng)手術(shù)方法1.1一般資料66例(70足)患者中,男45例,女21例;年齡18~71歲,平均30.5歲,其中單側(cè)跟骨骨折62例,雙側(cè)骨折4例,均為閉合性骨折。術(shù)前常規(guī)X線攝跟骨側(cè)位(測(cè)量B?hler角)、軸位片及CT掃描。骨折分類(lèi)采用Sanders分型標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ型5足,Ⅱ型30足,Ⅲ型33足,IV型2足。采用撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定32例(35足),其中Ⅰ型3足,Ⅱ型16足,Ⅲ型15足,IV型1足;采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定34例(35足)中,Ⅰ型2足,Ⅱ型14足,Ⅲ型18足,IV型1足。1.2手術(shù)方法(1)撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定:傷后2h~3d施行,術(shù)前常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位片(如圖1a所示)。無(wú)論局部腫脹如何,在硬腰聯(lián)合麻醉下,術(shù)野常規(guī)碘酒、酒精消毒,鋪手術(shù)單后,在C臂X線機(jī)透視下,用1根直徑5mm的斯氏針從跟骨后上方跟腱內(nèi)或外側(cè)插入到舌形骨折塊中,對(duì)骨折后部進(jìn)行撬撥,必要時(shí)加以跟骨兩側(cè)面的擠壓復(fù)位。在C臂X線機(jī)透視下觀察骨折復(fù)位情況,用2根直徑為2.5mm的克氏針由跟骨后方交叉穿入跟骨內(nèi)作固定,另外用1根克氏針穿透前方骨皮質(zhì)固定于骰骨上,予拔除用來(lái)撬撥的斯氏針,術(shù)后1d復(fù)查X線片(如圖1b所示)。6周后可拔除克氏針,開(kāi)始不負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,12周后開(kāi)始負(fù)重練習(xí)。(2)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定:傷后5~10d施行,術(shù)前常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位片(如圖2a所示)。局部腫脹基本消退后,在硬腰聯(lián)合麻醉下,術(shù)野常規(guī)碘酒、酒精消毒,鋪手術(shù)單后,手術(shù)采用跟骨外側(cè)“L”形切口,用3根直徑為2.0mm長(zhǎng)的克氏針固定于外踝、距骨及骰骨上,直視下將塌陷之跟骨關(guān)節(jié)面抬高復(fù)位,使關(guān)節(jié)面平整,同時(shí)牽引下拉跟骨結(jié)節(jié),恢復(fù)B?hler角及Gissane角,選用大小合適的跟骨外側(cè)解剖鋼板固定(江蘇金鹿牌跟骨重建鋼板),放置半管引流管,加壓包扎。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,輔以紅外線理療等,術(shù)后24~48h拔除引流管,術(shù)后1d復(fù)查X線片(如圖2b所示),2周左右切口拆線,12周后開(kāi)始負(fù)重練習(xí)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。術(shù)前術(shù)后B?hler角和Gissane角的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2手術(shù)患者效果比較克氏針組術(shù)后有5足(14.3%)針道淺表感染。鋼板內(nèi)固定組術(shù)后6足切口皮緣壞死,鋼板未外露,換藥局部處理后治愈;3足切口皮膚壞死感染,鋼板未外露,經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后部分需植皮治愈,累計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為25.7%(9/35),與克氏針組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？耸厢樈M平均住院日為8.56d,鋼板內(nèi)固定組平均住院日為15.28d,前者短于后者(P<0.01)。對(duì)所有手術(shù)患者的影像資料讀片評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)指標(biāo)為術(shù)前術(shù)后B?hler角和術(shù)前術(shù)后Gissane角的情況。表1顯示,2組B?hler角、Gissane角術(shù)后均比術(shù)前減小(P均<0.05)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi),每個(gè)月隨訪1次;6個(gè)月后,每3個(gè)月隨訪1次。術(shù)后6個(gè)月內(nèi),每次隨訪均攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片。骨愈合后,開(kāi)始負(fù)重行走后的隨訪,臨床檢查疼痛癥狀、踝關(guān)節(jié)功能,記錄主被動(dòng)活動(dòng)度。連續(xù)3次隨訪無(wú)進(jìn)展,即確定AOFAS評(píng)分(滿(mǎn)分100分)。所有患者隨訪10~31個(gè)月,平均17個(gè)月?？耸厢樈M:隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分43~100分,平均為83.5分,其中優(yōu)21足,良8足,可6足,優(yōu)良率達(dá)82.9%。鋼板內(nèi)固定組:隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分40~100分,平均為81.3分,其中優(yōu)22足,良9足,可4足,優(yōu)良率達(dá)88.6%。2組優(yōu)良率比較采用χ2檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。3術(shù)前與術(shù)后切口并發(fā)癥的關(guān)系隨著對(duì)跟骨骨折認(rèn)識(shí)水平的提高,以及手術(shù)器械與影像技術(shù)的進(jìn)步,越來(lái)越多的跟骨骨折被采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。在恢復(fù)跟骨的外形上內(nèi)固定優(yōu)于其他保守治療方法。因此,絕大多數(shù)有明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折應(yīng)是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折主要是由垂直壓縮應(yīng)力引起,暴力較大時(shí)為跟骨壓縮骨折。此外,還有內(nèi)、外翻應(yīng)力及撕脫應(yīng)力作用。上述應(yīng)力作用導(dǎo)致跟骨長(zhǎng)度短縮、寬度增加、高度下降、距下關(guān)節(jié)不平整,跟骨軸側(cè)成角,B?hler角減小、消失或反角,Gissane角縮小或增大,距骨傾斜角縮小或消失。手術(shù)時(shí)除要遵循無(wú)創(chuàng)技術(shù)外,爭(zhēng)取良好的復(fù)位是提高療效的關(guān)鍵,特別是B?hler角和Gissane角的恢復(fù)。跟骨整體外形的恢復(fù)在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后中的地位很重要,而反映跟骨外形和高度的一個(gè)重要指標(biāo)就是B?hler角的恢復(fù),其恢復(fù)的關(guān)鍵是上移短縮的跟骨粗隆骨折塊的復(fù)位和下沉的后關(guān)節(jié)面復(fù)位。Gissane角是反映距下后關(guān)節(jié)面平整程度的重要指標(biāo),正常為120°~145°,如果Gissane角增大,往往提示后關(guān)節(jié)面有移位,其恢復(fù)的關(guān)鍵是將下沉的后關(guān)節(jié)面復(fù)位。本組結(jié)果顯示:克氏針組術(shù)前B?hler角與Gissane角均減小,B?hler角和Gissane角術(shù)后與術(shù)前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。鋼板內(nèi)固定組術(shù)前B?hler角與Gissane角均減小,B?hler角和Gissane角術(shù)后與術(shù)前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥是目前跟骨骨折手術(shù)治療的主要并發(fā)癥,而術(shù)后切口并發(fā)癥會(huì)影響患者足部功能的恢復(fù),克氏針組有5足(14.3%)發(fā)生針道感染,鋼板內(nèi)固定組有6足切口皮緣壞死,3足切口皮膚壞死感染,發(fā)生率為25.7%。筆者認(rèn)為切口并發(fā)癥主要與以下因素有關(guān):(1)5足針道感染主要考慮為術(shù)前患者皮膚挫傷嚴(yán)重所致;(2)3足因跟骨骨折粉碎較嚴(yán)重,手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),軟組織損傷較嚴(yán)重,發(fā)生水腫,致切口缺血加重,出現(xiàn)切口皮緣壞死。(3)3足因腫脹尚未完全消退即進(jìn)行手術(shù);(4)2足可能因引流管放置位置較高,引流不暢,皮膚血腫,致切口皮膚壞死感染;(5)1足因年輕醫(yī)師術(shù)中使用電切、電凝止血導(dǎo)致切口皮膚壞死感染。Sanders等根據(jù)跟骨冠狀面的CT掃描,將距骨后關(guān)節(jié)最寬的冠狀面分為3個(gè)部分,與對(duì)應(yīng)的跟骨后關(guān)節(jié)面分為內(nèi)側(cè)塊、中間塊、外側(cè)塊與載距突構(gòu)成跟骨關(guān)節(jié)的4個(gè)部分。所有無(wú)移位骨折為Ⅰ型,2部分骨折為Ⅱ型,3部分骨折為Ⅲ型,Ⅳ型骨折是骨折累及后關(guān)節(jié)4個(gè)部分,常有4個(gè)以上骨折塊。目前臨床上利用此分型對(duì)骨折治療及療效評(píng)價(jià)已得到較廣泛應(yīng)用。SandersⅡ型、Ⅲ型及部分Ⅳ型骨折患者只要局部軟組織條件和全身情況許可,均可行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定;對(duì)于部分關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎、移位顯著的SandersⅣ型骨折,陳紅衛(wèi)等認(rèn)為距下關(guān)節(jié)融合不可避免,建議非手術(shù)治療,后期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。本組采用兩種固定方法治療跟骨骨折從長(zhǎng)期療效來(lái)看較佳,其中克氏針組隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分43~100分,平均為83.5分,優(yōu)良率達(dá)82.9%。鋼板內(nèi)固定組隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分40~100分,平均為81.3分,優(yōu)良率達(dá)88.6%,2組比較,優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但SandersⅣ型骨折2例患者中,其AOFAS評(píng)分均不理想,分別為40分與43分。Sanders等認(rèn)為Ⅳ型骨折內(nèi)固定治療預(yù)后不理