肺肉芽腫性炎和結(jié)核診斷指南

肺肉芽腫性炎-肺結(jié)核的診斷指南山東省立醫(yī)院病理科林曉燕.概念和術(shù)語..肺肉芽腫性疾病.1.尋找病原體2.尋找非感染性疾病的組織學(xué)特征3.重切蠟塊重復(fù)上述步驟

CompanyNameLOGO診斷步驟.CompanyNameLOGO尋找病原體肺內(nèi)最常見的病原體為分枝桿菌及真菌分枝桿菌中，在發(fā)展中國家以結(jié)核菌最為常見，而美國則多為非結(jié)核分枝桿菌真菌中最多見的為組織胞漿菌、隱球菌、球孢子菌及芽生菌。最常見.CompanyNameLOGOHE與特殊染色尋找病原體多數(shù)真菌HE染色切片中可見，觀察應(yīng)以HE切片為開始。最常用的特殊染色：抗酸染色（分枝桿菌）和六胺銀染色（GMS）（真菌）。注意：GMS除了染真菌陽性，黏液、彈力纖維、塵粒和中性粒細(xì)胞等均為陽性。.CompanyNameLOGO尋找非感染性疾病的組織學(xué)特點.一、分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌

非結(jié)核分枝桿菌

感染性肉芽腫.CompanyNameLOGO結(jié)核性分枝桿菌.CompanyNameLOGO結(jié)核性分枝桿菌壞死性/非壞死性肉芽腫性炎部分可累及血管，易與Wegner肉芽腫混淆.CompanyNameLOGO結(jié)核性分枝桿菌典型結(jié)核結(jié)節(jié)和抗酸染色的結(jié)核桿菌.CompanyNameLOGO結(jié)核性分枝桿菌朗格漢斯細(xì)胞中的結(jié)核桿菌.結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（Mycobacteriumtuberculosis，MTBC）:包括結(jié)核分枝桿菌及基因組序列相似的其他8種分枝桿菌。非結(jié)核分枝桿菌（Nontuberculousmycobacteris，NTM）:指除了MTBC及麻風(fēng)分枝桿菌之外的分枝桿菌。多存在于環(huán)境種，條件致病菌，可引起結(jié)核樣病變，對常用的抗結(jié)核藥物有耐受。CompanyNameLOGO非結(jié)核性分枝桿菌.CompanyNameLOGO非結(jié)核性分枝桿菌.CompanyNameLOGO大量分枝桿菌分布圖.CompanyNameLOGO非結(jié)核性分枝桿菌.二、真菌組織胞漿菌

隱球菌

球孢子菌

芽生菌

肺孢子蟲

曲霉菌

毛霉菌.組織胞漿菌組織胞漿菌體積小、大小一致、卵圓形。典型特征是一端或兩端變細(xì)，呈現(xiàn)錐形。無法體外培養(yǎng)，因此靠病理確診。.組織胞漿菌典型病例病變?yōu)橐粋€大結(jié)節(jié)，中心為大量壞死，周邊為薄層上皮樣細(xì)胞及不同厚度的現(xiàn)為組織。.組織胞漿菌典型病例病變?yōu)橐粋€大結(jié)節(jié)，中心為大量壞死，周邊為薄層上皮樣細(xì)胞及不同厚度的現(xiàn)為組織。.隱球菌隱球菌有厚的莢膜，大小不一，正常存在土壤、鴿糞和果皮中。主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺。發(fā)病率僅次于曲霉菌。影像學(xué)單發(fā)病灶與腫瘤不易鑒別。.隱球菌融合性非壞死性肉芽腫，伴大量多核巨細(xì)胞及散在的慢性炎癥。多核巨細(xì)胞可以非常突出。有時也會出現(xiàn)壞死性肉芽腫。低倍鏡下，多核巨細(xì)胞呈現(xiàn)泡狀外觀。在高倍鏡下，經(jīng)仔細(xì)觀察可找到隱球菌。菌體呈現(xiàn)圓形、有界限清楚淡染的藍(lán)灰色的壁。周邊有空腔。.隱球菌六胺銀GMS染色，菌體著色清晰，并比HE切片數(shù)量更多。.隱球菌六胺銀GMS染色，菌體著色清晰，并比HE切片數(shù)量更多。.隱球菌黏液卡紅染色，隱球菌的莢膜呈深紅色，是隱球菌的顯著特點。.球孢子菌球孢子菌呈大的厚壁的球形結(jié)構(gòu)（小球），球形結(jié)構(gòu)內(nèi)充滿小孢子樣結(jié)構(gòu)（內(nèi)莢膜）。HE切片即可觀察到，GMS染色更為明顯。無法體外培養(yǎng)，僅能靠病理確診。.球孢子菌HE常為壞死性肉芽腫，可伴有非壞死性肉芽腫衛(wèi)星灶?？捎写罅炕蚨嗌俨康鹊氖人嵝粤＜?xì)胞，而中性粒細(xì)胞也可較顯著。.球孢子菌HE常為壞死性肉芽腫，可伴有非壞死性肉芽腫衛(wèi)星灶?？捎写罅炕蚨嗌俨康鹊氖人嵝粤＜?xì)胞，而中性粒細(xì)胞也可較顯著。.芽生菌芽生菌體積較大，具有厚壁，有寬基的生芽現(xiàn)象，具有多個核。HE染色可見，黏液卡紅染色著色較淺。菌體大于組織胞漿菌、隱球菌及球孢子菌的內(nèi)莢膜，但小于小球（球孢子菌）。.芽生菌芽生菌經(jīng)典的表現(xiàn)是包繞化膿性炎的肉芽腫。.肺孢子蟲肺孢子蟲較小、圓形、鐮刀或新月形。常能看到類似于核溝的結(jié)構(gòu)。.肺孢子菌約5%-7%可形成肉芽腫結(jié)構(gòu)形態(tài)為包繞在嗜酸性滲出物周圍的柵欄狀排列的類上皮細(xì)胞構(gòu)成的松散的肉芽腫結(jié)構(gòu)。肉芽腫位于肺泡內(nèi)。.肺孢子蟲.曲霉菌曲霉菌菌絲寬度比較一致，有分隔，呈銳角分支。.曲霉菌可成肉芽腫結(jié)構(gòu)伴壞死，菌絲常位于壞死灶與肉芽腫交界處。.毛霉菌毛霉菌：劈柴狀.總結(jié)總結(jié).結(jié)節(jié)病

慢性鈹塵病

過敏性肺炎

浴盆肺

淋巴間質(zhì)性肺炎

Wegener肉芽腫

變應(yīng)性肉芽腫性脈管炎

吸入性肺炎

滑石粉肉芽腫

風(fēng)濕結(jié)節(jié)

支氣管中心性肉芽腫

非感染性肉芽腫.結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)多器官受累的肉芽腫性疾病常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，臨床90%以上有肺的病變，其次是皮膚和眼的病變，淋巴結(jié)、肝、腎、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等均可受累。核心病理特征：融而不合的肉芽腫結(jié)節(jié)。.結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)多器官受累的肉芽腫性疾病常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，臨床90%以上有肺的病變，其次是皮膚和眼的病變，淋巴結(jié)、肝、腎、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等均可受累。核心病理特征：融而不合的肉芽腫結(jié)節(jié)。.結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病另外一個特征是，肉芽腫常沿著淋巴管分布。在肺組織淋巴管分布在胸膜下、小葉間隔及支氣管血管束中。.結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病其他特征，肉芽腫周圍可見向心的、平行排列的纖維組織包繞；肉芽腫的全部或部分纖維化；肉芽腫性血管。結(jié)節(jié)病中經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)胞漿內(nèi)包涵體，包括粉紅色蜘蛛垟結(jié)構(gòu)（星形小體）、嗜堿性向心性鈣化小體（Schauman小體）及草酸鈣結(jié)晶。它們被認(rèn)為是組織細(xì)胞代謝的內(nèi)源性產(chǎn)物。這些包涵體尚可出現(xiàn)在其他多種肉芽腫性疾病中，完全不具特異性。.結(jié)節(jié)病.不支持結(jié)節(jié)病的特征鑒別診斷結(jié)節(jié)病肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)的肉芽腫機化性肺炎遠(yuǎn)離肉芽腫區(qū)域的肺泡壁內(nèi)的間質(zhì)炎癥大范圍的壞死或化膿多量的嗜酸性粒細(xì)胞植物成分感染性：結(jié)核、NTM、隱球菌過敏性肺炎：肉芽腫不明顯，間質(zhì)炎癥澡盆肺：氣腔內(nèi)肉芽腫慢性鈹塵病.Wegener肉芽腫（肉芽腫病性多血管炎，GPA）Wegener肉芽腫韋格納肉芽腫病(Wegener′sgranulomatosis，WG)，是一種全身系統(tǒng)性疾病，常累及肺、上呼吸道和腎臟。臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、體重下降、咳嗽、胸痛及咯血。一般雙肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)，界限較清?；颊哐蹇怪行粤＜?xì)胞胞質(zhì)抗體(anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA)，特別是胞質(zhì)型ANCA(cytoplasmicANCA，C-ANCA)常陽性。支氣管鏡活檢和細(xì)針肺穿刺活檢常因組織少而不能明確診斷，多采用開胸或胸腔鏡取較大組織活檢。GPA組織學(xué)特點是壞死性肉芽腫性炎伴血管炎，病變部位有大片壞死區(qū)，壞死區(qū)呈嗜堿性不規(guī)則地圖樣(geographic)，病變區(qū)的小動脈和靜脈出現(xiàn)血管炎改變。血管有灶性壞死及肉芽腫形成，急性及慢性炎細(xì)胞浸潤伴纖維素樣壞死。.Wegener肉芽腫（肉芽腫病性多血管炎，GPA）Wegener肉芽腫典型的Wegener肉芽腫診斷：—上呼吸道綜合征—多灶性肺累及—腎臟疾病—抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA）—壞死性肉芽腫性炎—壞死性血管炎.壞死性肉芽腫Wenener肉芽腫化膿性壞死，低倍鏡下似膿腫；壞死區(qū)邊界不規(guī)則；含深嗜堿性的中性粒及核碎片而顯得較臟；壞死區(qū)外周包繞柵欄狀組織細(xì)胞、急慢性炎細(xì)胞及肉芽組織。.壞死性血管炎Wenener肉芽腫-組織學(xué)診斷中的最重要特征；-壞死性血管炎的主要表現(xiàn)有：血管壁上的膿細(xì)胞、膿細(xì)胞與組織細(xì)胞混合、化膿性壞死、化膿性肉芽腫及纖維素樣壞死。.壞死性血管炎Wenener肉芽腫.Wegener肉芽腫（肉芽腫病性多血管炎，GPA）Wegener肉芽腫鑒別診斷—感染性肉芽腫

查找病原體；孤立性病灶；無壞死性血管炎；臨床上無呼吸道綜合癥，無腎病變；ACNA陰性可鑒別。治療預(yù)后直到20世紀(jì)70年代，WEGNER肉芽腫的平均生存時間僅為5個月，1年內(nèi)的死亡率為82%。在NIH研究中的158例Wegner肉芽腫患者，通過每天環(huán)磷酰胺和糖皮質(zhì)激素標(biāo)準(zhǔn)方案治療，75%得到緩解，90%以上顯著改善。許多患者在3個月內(nèi)得到緩解，而另外一些患者則需要經(jīng)過1～5年時間的治療，易復(fù)發(fā)，發(fā)生率可高達(dá)50%。.肺結(jié)核的病理組織學(xué)診斷規(guī)范山東省立醫(yī)院病理科林曉燕.肺結(jié)核—結(jié)核病嚴(yán)重威脅人類健康的重要傳染性疾病之一，—2015年全球1000萬新發(fā)結(jié)核病患者，死亡人數(shù)180萬。在歐美等結(jié)核病低負(fù)擔(dān)國家，醫(yī)務(wù)人員中潛伏感染和新發(fā)感染率分別為24%(4%～46%)和1.1%(0.2%～12.0%)，在亞非等結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，醫(yī)務(wù)人員中潛伏感染和新發(fā)感染率分別為63%(33%～79%)和5.8%(0%～11%)?！±韺W(xué)診斷是微生物學(xué)之外最重要的結(jié)核病確診途徑?！S著分子病理學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，可為臨床提供更明確的診斷，如結(jié)核病與非結(jié)核分枝桿菌病的鑒別診斷及耐藥結(jié)核病的診斷等?！腥A醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會組織病理學(xué)及臨床領(lǐng)域?qū)＜夜餐接懥私Y(jié)核病病理學(xué)診斷的相關(guān)問題，并最終形成"結(jié)核病病理學(xué)診斷專家共識"。.1.結(jié)核病分類及其病理變化2.病理學(xué)診斷結(jié)核病的主要方法3.結(jié)核病與其他肉芽腫疾病的病理學(xué)鑒別診斷CompanyNameLOGO診斷步驟4.結(jié)核病診斷的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)5.病理學(xué)診斷推薦流程6.耐藥結(jié)核病的分子病理學(xué)診斷.I類診斷：確診II類診斷：提示性診斷核病III類診斷：描述性診斷CompanyNameLOGO結(jié)核病診斷的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)IV類診斷：無法診斷.診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類：明確結(jié)核病診斷，病變組織及細(xì)胞病理變化符合結(jié)核病病理變化特征，且具有結(jié)核病病原學(xué)證據(jù)，可作明確診斷。Ⅱ類：提示性診斷，病變組織及細(xì)胞病理變化具備結(jié)核病病理變化特征，但沒有明確結(jié)核病病原學(xué)證據(jù)，不能排除結(jié)核病可能性的可作提示性診斷；如"符合結(jié)核"、"考慮為結(jié)核"、"提示為結(jié)核"、"疑診為結(jié)核"、"不能排除(除外)結(jié)核"等。Ⅲ類：描述性診斷，指檢材切片或涂片所顯示的病變組織或細(xì)胞不足以提示診斷為結(jié)核病，只能進行病變的形態(tài)描述。Ⅳ類：無法診斷，送檢標(biāo)本過小、破碎、固定不當(dāng)、自溶、嚴(yán)重變形等無法做出病理學(xué)診斷。.病理學(xué)診斷結(jié)核病的主要方法診斷方法常規(guī)病理學(xué)診斷特殊染色免疫組織化學(xué)分子病理學(xué)檢測.分支桿菌病組織形態(tài)學(xué)特點一、常規(guī)病理學(xué)檢查肉芽腫性炎+干酪性壞死結(jié)核病病變通常為壞死性肉芽腫性炎，但亦可為非壞死性肉芽腫性炎。典型的病變是肉芽腫伴干酪樣壞死，外周有纖維結(jié)締組織和慢性炎癥細(xì)胞浸潤，病變周邊可見朗格漢斯巨細(xì)胞。結(jié)核病的基本病理變化主要為滲出性病變、增生性病變和壞死性病變，這3種病變可以共存，隨機體抵抗力、對MTB的變態(tài)反應(yīng)強度、MTB的菌量及毒力強度而相互轉(zhuǎn)化。需要注意的是，常規(guī)的病理學(xué)診斷手段并非結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，必須通過其他輔助檢查找到結(jié)核病病原學(xué)依據(jù)方可確診。.病理學(xué)檢查的優(yōu)缺點一、常規(guī)病理學(xué)檢查優(yōu)點：結(jié)核病與非肉芽腫性疾病的鑒別診斷不足：肉芽腫疾病之間的鑒別診斷

結(jié)核病與非結(jié)核分枝桿菌病的鑒別診斷II類診斷：提示性診斷.特殊染色查找病原體二、特殊染色檢查.

抗酸染色二、特殊染色抗酸染色是診斷結(jié)核病最常用的特殊染色方法。由于MTB的細(xì)胞壁內(nèi)含有大量脂質(zhì)，包圍在肽聚糖的外面，所以分枝桿菌一般不易著色，要經(jīng)過加熱和延長染色時間來促使其著色。但分枝桿菌中的分枝菌酸與染料結(jié)合后很難被酸性脫色劑脫色，故名抗酸染色。最經(jīng)典的抗酸染色方法是萋尼(Ziehl-Neelsen)染色法，現(xiàn)多用改良法。油鏡下MTB一般呈紅染的兩端鈍圓稍彎曲的桿狀，有時呈串珠狀?？顾釛U菌多見于壞死的中心區(qū)或壞死區(qū)與上皮樣肉芽腫的交界處。.

抗酸染色注意點：二、特殊染色(1)除MTB外，麻風(fēng)分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌抗酸陽性，需要分子病理檢測或分枝桿菌培養(yǎng)加以鑒別。(2)除分枝桿菌外，諾卡菌屬及軍團菌屬部分細(xì)菌也可呈抗酸染色陽性，應(yīng)注意鑒別。(3)抗酸陽性率一般較低，抗酸陰性不能否定MTB的存在。對于臨床高度懷疑結(jié)核病的組織標(biāo)本可適當(dāng)制成厚切片(如10μm)進行抗酸染色。(4)NTM是一類環(huán)境分枝桿菌，主要源于污水、土壤及氣溶膠等，是造成抗酸染色假陽性的重要污染源。如抗酸桿菌出現(xiàn)在非結(jié)核病病變區(qū)、組織外的玻片空白區(qū)或與組織不在同一個水平面時，需排除污染造成的假陽性。(5)每次進行抗酸染色時需設(shè)陽性對照。閱片需使用高倍鏡和油鏡，當(dāng)高倍鏡未發(fā)現(xiàn)陽性菌時，須使用油鏡檢查，以防假陰性。.特殊染色能否鑒別結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌？二、特殊染色檢查.特殊染色能否鑒別TBORNTM？二、特殊染色檢查.特殊染色查找病原體二、特殊染色檢查.

六胺銀和PAS染色二、特殊染色真菌病是除結(jié)核病外最為常見的感染性肉芽腫疾病。真菌病和結(jié)核病有時很難通過HE染色鑒別。診斷真菌病需要在病變區(qū)找到真菌病原體。GMS染色和PAS染色是最常用的識別真菌的染色方法。這2種特殊染色雖然對于直接診斷結(jié)核病沒有太大的價值，但卻可起到與真菌病進行鑒別診斷的作用，有效防止誤診。金安羅丹明染色后抗酸桿菌會發(fā)出黃綠色熒光，在暗視野下更醒目，且可以在高倍鏡下觀察，不需要油鏡。該方法與抗酸染色法相比操作和檢測更方便，檢出率更高。但該方法需要紫外光源，較難對抗酸桿菌進行定位，同時熒光染色片無法長期保存。

金安羅丹明染色：.特殊染色的優(yōu)缺點二、特殊染色優(yōu)點：可以鑒別分枝桿菌感染和真菌感染；不足：敏感性低，不足30%

不能區(qū)分分枝桿菌和非分枝桿菌，某種情況下可提示NTM的診斷。II類診斷：提示性診斷.針對結(jié)核分支桿菌特異性抗原的抗體的IHC三、免疫組織化學(xué)檢測.針對結(jié)核分支桿菌特異性抗原的抗體的IHC三、免疫組織化學(xué)檢測.IHC的優(yōu)缺點三、免疫組織化學(xué)的特點優(yōu)點：敏感性顯著高于抗酸染色，可高達(dá)50%

不需要油鏡觀察、快速簡便

技術(shù)簡單適合推廣不足：現(xiàn)階段還沒有可以應(yīng)用于臨床的成熟試劑

不能區(qū)分分枝桿菌和非分枝桿菌，某種情況下可提示NTM的診斷。II類診斷：提示性診斷.結(jié)核的分子病理學(xué)檢查四、分子病理學(xué)檢查分子病理學(xué)檢測：在蛋白質(zhì)和核酸等生物大分子水平上，應(yīng)用分子生物學(xué)理論、技術(shù)及方法進行病理學(xué)診斷及研究。目前主要指基于核酸檢測的分子生物學(xué)方法。I類診斷：確定性診斷優(yōu)點：診斷敏感性高

用于結(jié)核病與非結(jié)核分枝桿菌的鑒別診斷

用于耐藥結(jié)核病的診斷.分子檢測明顯提高診斷敏感性四、分子病理學(xué)檢查.四、分子病理學(xué)檢查.四、分子病理學(xué)檢查實時熒光定量PCR是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的分子病理檢測技術(shù)，其主要優(yōu)勢在于操作簡便、成本低廉、快速及敏感等。MTB特異序列IS6110是目前最常用的檢測靶點，該序列只存在于MTB復(fù)合群，對于結(jié)核病診斷的敏感度和特異度較高，可用于鑒別診斷結(jié)核病與非結(jié)核分枝桿菌病。.四、分子病理學(xué)檢查高分辨熔解曲線(highresolutionmelting，HRM